1、NSAID相关性胃肠病医学PPT2NSAIDs相相377%9%14%235 235 例活动期例活动期 PUPUArthritis53%，RA15.6%common cold6.3%headache6.3%abd.pain6.3%心血管疾病心血管疾病52.4%52.4%脑血管疾病脑血管疾病42.6%42.6%Japan Mizogami.H 20044NSAIDs-Indutrointestinal Complications=NSAID-Induce GI injuries临临床床疾疾病病谱谱 胃胃粘粘膜膜损损伤伤 肠肠粘粘膜膜损损伤伤小小肠肠大大肠肠胃肠道安全性是胃肠道安全性是NSAIDNS
2、AID的百年难题的百年难题 56慢性胃炎慢性胃炎(活动期活动期)伴糜烂伴糜烂胃胃镜镜7十二指肠溃疡十二指肠溃疡(活动期活动期)8损伤机制损伤机制局部局部次要次要系统系统主要主要9 弥散胃粘膜细胞（中性环境）弥散胃粘膜细胞（中性环境）细胞膜通透性细胞膜通透性 细胞内高浓度聚集细胞内高浓度聚集 （不易跨膜转运）（不易跨膜转运）含羧基的酸性衍生物含羧基的酸性衍生物胃腔（酸性环境）胃腔（酸性环境）NSAID细胞毒作用细胞毒作用损伤胃黏膜屏障损伤胃黏膜屏障 弥散胃粘膜细胞（中性环境）弥散胃粘膜细胞（中性环境）细胞膜通透性细胞膜通透性 细胞内高浓度聚集细胞内高浓度聚集 （不易跨膜转运）（不易跨膜转运）10
3、11床床症症状状相相关关性性差差无无症症状状或或无无痛痛1536%以以并并发发症症起起病病58%一一项项低低剂剂量量Aspirin无无消消化化道道症症状状志志愿愿者者内内镜镜结结果果发发现现糜糜烂烂或或溃溃疡疡病病变变占占48%PU以以胃胃溃溃疡疡为为多多潜潜在在的的致致命命性性出出血血性性溃溃疡疡严严重重并并发发症症可可致致死死12服用服用NSAID者增加者增加46倍胃肠道损伤的风险倍胃肠道损伤的风险Laine L.Rev Gastroenterol disord.2003;3(4)30-3913An Evidence-Based Approach to Prescribing NSAIDs
4、.Third Canadian Consensus Conference The journal of Rheumatology 2006;33:1:14314NSAIDs15NSAIDs倍倍常常规规剂剂量，量，风风险险增增加加低低剂剂量量Aspirin也也可可发发生生16NSAIDs改变剂型无助于改变剂型无助于GIGI粘膜的保护粘膜的保护17低低剂剂量量AspiSerrano P,et al.Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1945-5318Upper GI Bleeding Risk relarophylaxis 2.3(1.2-4.4)3.2(1.7-6.8
5、)3.9(2.5-6.3)Weil J,et al.BMJ.1995;310:827-830.19低低剂剂量量阿阿司司匹匹*P0.01*%20NSAIDs2122Ann Rheum Dis 2004；637：5923COX-24COX-25NSAIDs因因子，子，两两因因素素共共存存显显著著增增加加消消化化性性溃溃疡疡出出血血的的危危险险性性（6.13倍）倍）根根除除Hp期期望望预预防防消消化化性性溃溃疡疡复复发发根根除除Hp对对长长期期服服用用NSAID者者有有益益处，处，但但不不足足以以预预防防其其相相关关溃溃疡疡病病复复发发Maastricht Maastricht-2005共识共识26
6、Maastricht Maastricht-2005共识共识27NSAID 炎炎症，症，溃溃疡、疡、狭狭窄窄 肠肠出出血、血、肠肠穿穿孔、孔、肠肠梗梗阻、阻、低低蛋蛋白白血血症症累累及及部部位位 任任何何一一段段肠肠管管均均可可受受累累小小肠、肠、结结肠、肠、直直肠肠 常常见见累累及及部部位位升升结结肠、肠、回回肠肠末末端端28NSAIDs相相The journal of Rheumatology 2006;33:1:14329NSAIDsNSAIDs酸性成分直接损伤膜磷脂酸性成分直接损伤膜磷脂损伤线粒体损伤线粒体细胞能量耗竭、大量自由基产生细胞能量耗竭、大量自由基产生破坏细胞间结构完整性破坏
7、细胞间结构完整性肠道粘膜通透性增加肠道粘膜通透性增加黏膜屏障受损黏膜屏障受损3031NSAIDsMark BTaylor 主编美国急症胃肠病学主编美国急症胃肠病学623624 32Mark BTaylor 主编美国急症胃肠病学主编美国急症胃肠病学623624 33NSAIDs发发症症以以憩憩室室出出血血较较为为常常见见服服用用NSAIDs的的患患者者下下消消化化道道出出血血的的原原因因50%是是由由于于憩憩室室出出血血,结结肠肠溃溃疡疡仅仅占占11%严严重重腹腹泻泻 出出血血性性结结肠肠炎炎 穿穿孔孔Mark BTaylor 主编美国急症胃肠病学主编美国急症胃肠病学623624 34GASTR
8、OINTESTINAL ENDOSCOPYVOLUME 50,NO.1,1999：12235电电子子肠肠黏膜明显充血水肿、有浅小溃疡形成黏膜明显充血水肿、有浅小溃疡形成36电电子子肠肠黏膜有充血出血，浅小溃疡、糜烂黏膜有充血出血，浅小溃疡、糜烂覆盖少量黏液及血性渗出物覆盖少量黏液及血性渗出物37Stricture at hepatic flexureStricture at distal ascending colonHistological specimen of large bowel ulcer38Etodolac2年Air-contrast barium enema showing d
9、iaphragm likestrictures in the ascending colon.Colonoscopic appearance of NSAID-induced diaphragm-like strictures before(A)and after(B)dilation with 15 to 20 mm balloon dilators.(A)(B)3940NSAIDs关关性性胃胃黏黏膜膜损损伤伤更更为为常常见见 对对慢慢性性NSAIDs服服用用者者行行胶胶囊囊内内镜镜检检查查发发现现有有71的的患患者者发发生生了了小小肠肠损损伤伤 在在服服用用NSAIDs患患者者中中,炎炎症
10、症及及失失血血部部位位主主要要位位于于小小肠肠而而非非胃胃及及十十二二指指肠肠41NSAIDs高高 小小肠肠镜镜及及胶胶囊囊内内镜镜无无法法在在临临床床上上常常规规开开展展NSAIDs相相关关性性小小肠肠黏黏膜膜损损伤伤是是一一个个逐逐步步发发生生的的过过程程 短短期期服服用用NSAIDs肠肠道道副副作作用用较较少少 当当服服药药超超过过半半年年后后发发生生率率升升高高42NSAIDs肠肠病病4.回回肠肠吸吸收收功功能能障障碍、碍、肠肠通通透透性性升升高高服用服用NSAIDsNSAIDs患者，胃镜检查未发现胃黏膜损患者，胃镜检查未发现胃黏膜损伤伤,如出现不明原因的贫血及低白蛋白血症如出现不明原
11、因的贫血及低白蛋白血症,应注意是否存在应注意是否存在NSAIDsNSAIDs相关性肠病相关性肠病！43双双气气囊囊小小回肠末端多发浅溃疡回肠末端多发浅溃疡44NSAIDs相相几几天天内内改改善善缺缺乏乏疗疗效效确确切切药药物物和和循循证证医医学学资资料料水水杨杨酸酸制制剂剂有有一一定定效效果果SASP、新新型型5-ASA制制剂剂皮皮质质激激素素硫硫糖糖铝铝抗抗菌菌素素无无治治疗疗意意义义甲甲硝硝唑唑抑抑制制线线粒粒体体的的氧氧化化磷磷酸酸化化45群？群？NSAIDs相相关关性性GI病病的的高高危危人人群？群？严严格格用用药药适适应应证证是是否否需需要要服服NSAID？疗疗程？程？剂剂量？量？根
12、据相关风险制定相对安全有效方案根据相关风险制定相对安全有效方案 降低相关降低相关GIGI并发症的风险并发症的风险46NSAIDs相相关关1.1.避避免免应应用用N NS SA AI ID D是是最最好好防防治治措措施施2.识识别别NSAIDs相相关关性性GI病病的的高高危危人人群群3.3.使使用用胃胃粘粘膜膜保保护护性性药药物物P PP PI I，胃胃粘粘膜膜保保护护剂剂4.4.应应用用安安全全的的N NS SA AI ID Ds s选选择择性性C CO OX X-2 2抑抑制制剂剂5.5.评评估估心心血血管管事事件件高高危危人人群群4748An Evidence-Based Approach
13、 to PrescribingNSAIDs.Third Canadian Consensus Conference The journal of Rheumatology 2006;33:1:1434950胃胃粘粘膜膜保保拉拉唑、唑、潘潘托托拉拉唑唑雷雷贝贝拉拉唑、唑、埃埃索索美美拉拉唑唑前前列列腺腺素素米米索索前前列列醇醇（MMi is so op pr ro os st ta al l）胃胃粘粘膜膜保保护护剂剂硫硫糖糖铝、铝、替替普普瑞瑞酮、酮、铝铝碳碳酸酸镁镁51质质子子泵泵抑抑制制Arch Intern Med 2005；165：189.52循循证证医医学学结结果果1 11 12 2个
14、个临临循证医学不支持循证医学不支持H H2 2RARAArch Intern Med 2005；165：189.5354胃胃粘粘膜膜泌泌 保保证证粘粘膜膜血血流流刺刺激激 减减少少酸酸的的分分泌泌 促促进进受受损损上上皮皮细细胞胞更更新新 局局部部保保护护作作用用强强-针针对对直直接接损损伤伤机机制制尚尚缺缺乏乏循循证证资资料料55胃胃粘粘膜膜膜膜修修复复与与保保护护作作用，用，提提高高溃溃疡疡愈愈合合质质量量 显显示示防防治治NSAID相相关关性性胃胃肠肠病病的的益益处处和和优优势势替替普普瑞瑞酮酮对对NSAIDs引引起起GI损损伤伤有有多多重重保保护护机机制制日日本本学学者者文文献献报报告
15、告表表明明胃胃粘粘膜膜保保护护剂剂让让NSAIDs相相关关性性GI病病患患者者明明显显获获益益 胃胃粘粘膜膜保保护护剂剂 PPI粘粘膜膜保保护护剂剂 选选择择性性COX-2抑抑制制剂剂粘粘膜膜保保护护剂剂56传传统统N NS SA AI ID Ds s和和5758C CO OX X-2 2抑抑59C CO OX X-2 2抑抑Scand J Gastroenterol 2007,42(8):92360C CO OX X-2 2抑抑Drug safety 2008；31（2）：）：143158研究结果：研究结果：Coxib Coxib 组组GIGI与与CVCV风险积分值均为最高风险积分值均为最高61小小62谢谢！63
