1、.减轻患者全身性炎症反应的临床研究减轻患者全身性炎症反应的临床研究-3-3鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳.目目录录三三.-3.-3鱼油脂肪乳的临床研究鱼油脂肪乳的临床研究四四.脂肪乳的不良反应及注意事项脂肪乳的不良反应及注意事项一一.脂肪乳的构成及分类脂肪乳的构成及分类二二.-3.-3鱼油脂肪乳的概述鱼油脂肪乳的概述.一一.脂肪乳的构成及分类脂肪乳的构成及分类.水水糖类糖类氨基酸（蛋白质）氨基酸（蛋白质）脂肪脂肪电解质电解质水溶性维生素水溶性维生素脂溶性维生素脂溶性维生素多种微量元素多种微量元素 营养支持营养支持.三大营养物质三大营养物质 能量密度：能量密度：4Kcal/g4Kcal/g 全合一的唯一糖
2、源全合一的唯一糖源 PHPH值：值：3.5-5.5 3.5-5.5 左右左右葡萄糖葡萄糖 能量密度：能量密度：4Kcal/g4Kcal/g 氮源，两性物质，具有缓冲作用氮源，两性物质，具有缓冲作用 PHPH值：值：5.65.6（乐凡命）（乐凡命）氨基酸氨基酸 能量密度：能量密度：9 9Kcal/gKcal/g 能量来源，降低体系的渗透压能量来源，降低体系的渗透压 平均直径：平均直径：0.25-0.5m0.25-0.5m，6m6m时有潜在增加肺动脉栓塞的时有潜在增加肺动脉栓塞的可能可能 pHpH值：值：8 8（pH5pH5时脂肪乳的稳定性受到破坏）时脂肪乳的稳定性受到破坏）脂肪乳脂肪乳.脂肪乳的
3、构成、特点脂肪乳的构成、特点 构成：构成：脂肪乳剂注射液系由植物油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的脂肪乳剂注射液系由植物油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的灭菌乳状液体。灭菌乳状液体。特点：特点：脂肪酸是脂肪乳中主要的物质，其以甘油三酯的形式存在，脂溶性维生脂肪酸是脂肪乳中主要的物质，其以甘油三酯的形式存在，脂溶性维生素以及其他脂溶性的物质和甘油三酯一起构成脂肪乳微粒的核心。素以及其他脂溶性的物质和甘油三酯一起构成脂肪乳微粒的核心。脂肪乳剂是一种水包油性乳剂，加入乳化剂（如卵磷脂）使其变成水溶脂肪乳剂是一种水包油性乳剂，加入乳化剂（如卵磷脂）使其变成水溶性溶液可供静脉注射，同时保证脂
4、肪乳微粒的稳定性；加入等渗剂使其性溶液可供静脉注射，同时保证脂肪乳微粒的稳定性；加入等渗剂使其与血浆渗透压接近。与血浆渗透压接近。脂肪乳剂的能量密度高，脂肪乳剂的能量密度高，1g1g脂肪氧化后可提供脂肪氧化后可提供 9kcal9kcal热量。热量。单层磷脂单层磷脂甘油三酯甘油三酯-水水.为什么要用脂肪乳为什么要用脂肪乳?v脂肪乳作为肠外营养（脂肪乳作为肠外营养（PNPN）支持的重要组成部分，是）支持的重要组成部分，是主要的能量来源。主要的能量来源。v提供机体必需脂肪酸提供机体必需脂肪酸v参与细胞膜的构成及功能发挥参与细胞膜的构成及功能发挥v促进脂溶性维生素的消化、吸收和转运促进脂溶性维生素的消
5、化、吸收和转运v影响前列腺素物质的合成和表面活性物质的产生影响前列腺素物质的合成和表面活性物质的产生.脂肪乳的适应症脂肪乳的适应症临床适用于需要高热量的患者和由于某种原因不能经胃肠临床适用于需要高热量的患者和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌症的患者。道摄取营养的无禁忌症的患者。如：大手术前后不能进食、严重能量消耗、慢性腹泻、大如：大手术前后不能进食、严重能量消耗、慢性腹泻、大面积烧伤、恶性肿瘤、严重营养缺乏、必需脂肪酸缺乏等症面积烧伤、恶性肿瘤、严重营养缺乏、必需脂肪酸缺乏等症状的治疗。状的治疗。.脂肪乳的发展脂肪乳的发展Helfrick&Abelson5 个月女孩个月女孩静脉输注静脉
6、输注 10%橄榄油乳剂橄榄油乳剂恢复健康并长大恢复健康并长大Intralipid100%大豆油大豆油 Lipofundin MCT/LCT物理混合物理混合MCT/LCTClinOleic80%橄榄油橄榄油20%大豆油大豆油 Structolipid结构脂肪乳结构脂肪乳SMOFlipid 大豆油大豆油/MCT/鱼油鱼油大豆油大豆油/MCT/橄榄油橄榄油/鱼油鱼油Omegaven鱼油添加剂鱼油添加剂1961198419981996194420002005.脂肪乳分类脂肪乳分类碳链长度碳链长度饱和程度：双键数量饱和程度：双键数量Omega()分类：分类：第一个双键所在的位置第一个双键所在的位置141
7、42424碳碳-长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCTLCT）6 61212碳碳-中链甘油三酯中链甘油三酯 （MCTMCT）2 24 4碳碳-短链甘油三酯短链甘油三酯 （SCTSCT）u饱和脂肪酸（饱和脂肪酸（SFASFA）无双键，中链脂肪酸属于此类无双键，中链脂肪酸属于此类u单不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸（MUFAMUFA）油酸为代表油酸为代表 (-9)-9)u多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（PUFAPUFA）-6-6：亚油酸、：亚油酸、-亚麻酸、花生四烯亚麻酸、花生四烯酸属酸属-3-3：-亚麻酸、亚麻酸、DHADHA、EPAEPA分类分类.1.1.长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCTLCT）以以大豆
8、油大豆油为原料得到的为原料得到的LCT LCT 自自19641964年问世以来年问世以来,在临床广泛在临床广泛 应用应用 14-2414-24个碳原子的甘油三酯个碳原子的甘油三酯代谢供能需线粒体膜上的生物氧代谢供能需线粒体膜上的生物氧 化酶系统（肉毒碱）参与化酶系统（肉毒碱）参与约约60%60%的脂肪酸为必需脂肪酸的脂肪酸为必需脂肪酸.长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCTLCT）的应用）的应用 供给人体自身不能合成的必需脂肪酸供给人体自身不能合成的必需脂肪酸 在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降增高，而葡萄糖的
9、利用率下降 有致命的缺陷：有致命的缺陷：1.1.加重炎症反应。加重炎症反应。2.2.改变人类改变人类T T细胞脂质筏的组成，减少细胞膜的流动性，影响细胞膜脂细胞脂质筏的组成，减少细胞膜的流动性，影响细胞膜脂质筏中许多受体和信号蛋白的功能。质筏中许多受体和信号蛋白的功能。3.3.导致导致T T细胞线粒体去极化和氧自由基产生，造成淋巴细胞凋亡。细胞线粒体去极化和氧自由基产生，造成淋巴细胞凋亡。BUT oybean oil.2.2.中链脂肪乳（中链脂肪乳（MCTMCT）较少依赖肉毒碱，可较少依赖肉毒碱，可迅速迅速进入细胞线粒体氧化进入细胞线粒体氧化不能提供必需脂肪酸不能提供必需脂肪酸含的辛酸具有中枢
10、神经系统毒性含的辛酸具有中枢神经系统毒性,可产生麻醉样作用甚至导致昏迷等可产生麻醉样作用甚至导致昏迷等【1 1】可产生酮体可产生酮体,故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者【2 2】【1】Miles JM,Cattalini M,Sharbrough FW,etal Metabolicand neurologic effects of an intravenous medium chain triglyceride emulsion J JPEN J Parenter Enteral Nutr,1991,15(1):37-41【2】Urich H,Pa
11、stores SM,Katz DP,et al1 Parenteral use ofmedium2chain triglycerides:a reapp raisal J Nutrition,1996,12(4):231-381CTBUT.pLCTLCT代谢依赖代谢依赖于肉毒碱转运，代于肉毒碱转运，代谢缓慢，不易产生谢缓慢，不易产生酮症酸中毒酮症酸中毒pLCTLCT提供必需脂提供必需脂肪酸肪酸pLCTLCT对免疫有抑对免疫有抑制作用制作用MCT/LCT的意义的意义-扬长避短扬长避短pMCTMCT代谢不依赖肉代谢不依赖肉毒碱转运，代谢迅毒碱转运，代谢迅速，易产生酮症酸速，易产生酮症酸中毒中毒pM
12、CTMCT不能提供必需不能提供必需脂肪酸脂肪酸pMCTMCT对免疫抑制对免疫抑制 作用小作用小.3.3.中中/长链脂肪（长链脂肪（MCT/LCTMCT/LCT）中中/长链脂肪乳剂将长链脂肪乳剂将MCTMCT与与LCTLCT物理混合物理混合 MCT:LCT=1:1MCT:LCT=1:1 MCT MCT位于脂肪微粒的表面位于脂肪微粒的表面,LCT,LCT位于位于脂肪微粒的核心脂肪微粒的核心【1 1】MCT-MCT-主要能量来源主要能量来源 LCT-LCT-提供必需脂肪酸的需要提供必需脂肪酸的需要【1】齐可民 脂肪乳剂的研究与应用进展 J 1 国外医学儿科分册,2003,30(5):251-531.
13、中长链脂肪乳剂的水解率明显高于长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂的水解率明显高于长链脂肪乳剂【1 1】【1】昊国豪，Connie Jarstrand。，Jorgen Nordenstrom长链脂肪乳剂及中长链脂肪乳剂水解速率的比较研究 肠外与肠内营养 2002 9（1）：42-44.4.4.结构脂肪乳（结构脂肪乳（STGSTG）MCTMCT和和LCTLCT在高温和催化剂的作用下水解再酯化形成的混合物，其中约在高温和催化剂的作用下水解再酯化形成的混合物，其中约75%75%为混合链甘油三酯（在同一个甘油分子上有长链脂肪酸和中链脂肪酸）为混合链甘油三酯（在同一个甘油分子上有长链脂肪酸和中链脂肪酸），其余部分
14、为长链甘油三酯、中链甘油三酯。，其余部分为长链甘油三酯、中链甘油三酯。特点：特点：脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益于作为更长链脂肪乳剂，有益于作为更 稳定的能量来源。稳定的能量来源。STGSTG水解均匀而快速，更为符合人体需求。水解均匀而快速，更为符合人体需求。避免中链脂肪酸的集中释放和过快代谢，避免中链脂肪酸的集中释放和过快代谢，减少血中甘油三酯水平的迅速升高，对减少血中甘油三酯水平的迅速升高，对血脂影响小。血脂影响小。.5.5.短链脂肪乳（短链脂肪乳（SCTSCT）尚未生产，处于动物试验和临床试用阶段尚未生产，处于动物试验和临床试用阶段
15、SCFASCFA是大肠细菌代谢的终产物，有厌氧微生物菌发酵难消是大肠细菌代谢的终产物，有厌氧微生物菌发酵难消化的碳水化合物而产生，是结肠黏膜细胞的主要能量来源化的碳水化合物而产生，是结肠黏膜细胞的主要能量来源 用于预防和治疗肠道黏膜的结构和功能损害用于预防和治疗肠道黏膜的结构和功能损害【1 1】静脉用短链脂肪酸制剂具有一定毒性静脉用短链脂肪酸制剂具有一定毒性【1】Roy CC,Kien CL,Bouthillier L,et al1 Short-chain fattyacids:ready for prime time J?Nutr Clin Pract,2006,21(4):351-366.
16、6.6.SMOFSMOF脂肪乳脂肪乳 均衡型脂肪乳：均衡型脂肪乳：同时具有植物来源和动物来源同时具有植物来源和动物来源 均衡的含有饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸均衡的含有饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸 理想的理想的-6-6：-3-3比例比例2.5:12.5:1.脂肪乳剂注射液脂肪乳剂注射液.二二.-3.-3鱼油脂肪乳的概述鱼油脂肪乳的概述ish oil.鱼油的起源鱼油的起源 70 70年代初流行病学调查发现，爱斯基摩人不仅冠心病、心肌年代初流行病学调查发现，爱斯基摩人不仅冠心病、心肌梗塞的发病率很低，而且类风湿性关节炎、红斑狼疮等自身梗塞的发病率很低，而且类风湿性关节炎
17、、红斑狼疮等自身免疫性疾病也明显低于白种人。分析认为，这与爱斯基摩人免疫性疾病也明显低于白种人。分析认为，这与爱斯基摩人大量食用北冰洋的海鱼有重要关系。大量食用北冰洋的海鱼有重要关系。（Bang HO Bang HO et al,et al,Lancet 1971;1:11431145Lancet 1971;1:11431145）.EPAEPA、DHADHA主要的生理功能主要的生理功能调节免疫细胞的功能调节免疫细胞的功能氧化供能氧化供能调控机体的炎症反应调控机体的炎症反应影响生物膜的构成和功能影响生物膜的构成和功能调控基因的表达调控基因的表达参与细胞结构组成参与细胞结构组成鱼油鱼油.实验研究成
18、果实验研究成果1 1、给结肠穿孔和静脉注射链球菌的大鼠分别喂养、给结肠穿孔和静脉注射链球菌的大鼠分别喂养大豆油和鱼油，后者可明显降低大豆油和鱼油，后者可明显降低PG2PG2的产生，减轻的产生，减轻肺水肿，降低病死率。肺水肿，降低病死率。2 2、给小鼠注射少量内毒素后，喂养鱼油脂肪乳，肝、给小鼠注射少量内毒素后，喂养鱼油脂肪乳，肝脏和肠系膜淋巴结内活菌的数量明显减少，表明脏和肠系膜淋巴结内活菌的数量明显减少，表明鱼油对宿主免疫系统杀菌有正性的辅助作用。鱼油对宿主免疫系统杀菌有正性的辅助作用。.25大豆油脂肪乳与鱼油脂肪乳的区别大豆油脂肪乳与鱼油脂肪乳的区别大豆油脂肪乳大豆油脂肪乳鱼油脂肪乳鱼油脂
19、肪乳来源来源大豆油大豆油鱼油鱼油主要成份主要成份亚油酸和亚麻酸的比例为亚油酸和亚麻酸的比例为7:17:1，亚油酸为，亚油酸为-6-6长链多长链多不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸(18(18碳碳2 2烯酸烯酸，18:2)18:2)富含亚麻酸（富含亚麻酸（ALAALA），），亚麻酸为亚麻酸为-3-3长链多不长链多不饱和脂肪酸饱和脂肪酸(18(18碳碳3 3烯酸烯酸，18:3)18:3)代谢产物代谢产物花生四烯酸，前列腺素花生四烯酸，前列腺素2 2、促凝血素促凝血素2 2、白三烯、白三烯2 2EPAEPA，DHADHA，前列腺素，前列腺素3 3、促凝血素、促凝血素3 3、白三烯、白三烯5 5炎症反应炎症反应
20、促炎作用促炎作用抑制炎症作用抑制炎症作用EPA EPA 和和DHA DHA 可增加细胞膜磷脂成分可增加细胞膜磷脂成分,调节机体内一系列细胞因子的水调节机体内一系列细胞因子的水平并增强免疫功能；平并增强免疫功能；DHADHA与炎症因子竞争相同的酶学途径，减少炎症反应的发生；与炎症因子竞争相同的酶学途径，减少炎症反应的发生；.3-PUFAs3-PUFAs可以通过多种机制调控机体的炎症反应和可以通过多种机制调控机体的炎症反应和免疫功能，影响多种免疫细胞的功能，在临床上免疫功能，影响多种免疫细胞的功能，在临床上有很好的应用前景有很好的应用前景Furst P,Kuhn KS.Fish oil emuls
21、ions:what benefits can they bring?J.Clin Nutr,2000,19(1):7-14.Heller AR,Rossel T,Gottschlich B,et al.Omega-3 fatty acids improve liver and pancreas function in postoperative cancer patientsJ.Int J Cancer,2004,111(4):611-616.抑制炎症反应抑制炎症反应降低炎性介质活性降低炎性介质活性抑制炎性介质基因转录抑制炎性介质基因转录减少炎性细胞活化减少炎性细胞活化细胞细胞基因转录基因转录
22、分子水平分子水平.如何减少炎性细胞的活化？如何减少炎性细胞的活化？2020碳碳5 5烯酸（烯酸（EPAEPA），和），和2222碳碳6 6烯酸（烯酸（DHADHA），是鱼油的主要），是鱼油的主要成分，其代谢中间产物（成分，其代谢中间产物（RvE1RvE1、RvD1RvD1、DTDT和和PD1PD1）是发挥）是发挥此作用的关键人物。此作用的关键人物。作用机制：作用机制：1.1.阻断中性粒细胞的跨膜聚集和活化，诱导中性粒细胞凋亡，促进巨阻断中性粒细胞的跨膜聚集和活化，诱导中性粒细胞凋亡，促进巨噬细胞对中性粒细胞的吞噬。噬细胞对中性粒细胞的吞噬。2.2.增强增强T T淋巴细胞对趋化因子的清除。淋巴细
23、胞对趋化因子的清除。3.3.抑制抑制DCDC的迁移和的迁移和IL-12IL-12的产生。的产生。4.4.抑制血栓素介导的血小板聚集。抑制血栓素介导的血小板聚集。.如何抑制炎性介质基因转录？如何抑制炎性介质基因转录？鱼油可以抑制炎性介质信号传导和基因转录，下调炎性介质鱼油可以抑制炎性介质信号传导和基因转录，下调炎性介质基因的表达。基因的表达。作用机制：作用机制：通过抑制蛋白激酶的活性，来抑制第二信使的激活，从而阻断膜通过抑制蛋白激酶的活性，来抑制第二信使的激活，从而阻断膜受体介导的胞内信号传导通路，下调炎性介质信号的传导。受体介导的胞内信号传导通路，下调炎性介质信号的传导。抑制核转录因子的活化，
24、阻断核内炎性介质基因转录，减少炎性介质抑制核转录因子的活化，阻断核内炎性介质基因转录，减少炎性介质的的基因表达基因表达.如何减少炎性介质的合成？如何减少炎性介质的合成？-6-6和和-3-3多不饱和脂肪酸是人体细胞膜脂质池的主要成分，均通过多不饱和脂肪酸是人体细胞膜脂质池的主要成分，均通过共同的环氧合酶和脂氧酶途径代谢。共同的环氧合酶和脂氧酶途径代谢。作用机制：作用机制：5系白三烯如：LTB5,LTC5,LTD5 4系白三烯 如：LTB4,LTC4,LTD42系前列腺素如：TXA2,PGE2,PGI23系前列腺素 如：TXA3,PGE3,PGI3脂 氧 合 酶环 氧 合 酶EPA（二十碳五烯酸）
25、和（二十碳五烯酸）和AA（花生四烯酸）的类花生酸衍生物（花生四烯酸）的类花生酸衍生物抗炎性介质促炎性介质 EPA-3脂肪酸 AA-6脂肪酸.“为了降低过度炎症情况下全身炎症反应的程度，为了降低过度炎症情况下全身炎症反应的程度，应该给患者增加应该给患者增加 -3-3 脂肪酸的补充脂肪酸的补充”Adolph M et al,Clin Nutr 2001 2 2个大型研究显示个大型研究显示-6/-6/-3-3 比值为比值为2:1-4:12:1-4:1输注可输注可以改善病人的临床结以改善病人的临床结局局Jiang et al.Clin Nutr 2005；Heller et al.Crit Care
26、Med 2006.肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则Omega-6 脂肪酸 Omega-3 脂肪酸 -3/-6 比值 32.2:1-4:12:1-4:1是最佳的是最佳的-6-6和和-3-3脂肪酸输入比例脂肪酸输入比例 Mayer K,et al.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2008;11(2):121-7.尤文尤文-第一个静脉用鱼油脂肪乳第一个静脉用鱼油脂肪乳 1998年上市剂型：脂肪乳脂肪来源:鱼油含量:10%特征:高浓度的-3 脂肪酸目的:补充-3 脂肪酸包装:50&100 ml,玻璃瓶储存:0-25C有效期:18 月.三三.-3
27、.-3鱼油脂肪乳的临床研究鱼油脂肪乳的临床研究.鱼油对鱼油对肿瘤病人术后肿瘤病人术后临床结局和免疫功能的影响临床结局和免疫功能的影响Jiang et al.Clin Nutr 2005Jiang et al.Clin Nutr 20051鱼油组鱼油组(n=100)1 g/kg/d 大豆油+0.2 g/kg/d 鱼油203 例肿瘤例肿瘤手术病人手术病人对照组对照组(n=103)1.2 g/kg/d 大豆油研究指标研究指标:感染率感染率,SIRS,SIRS,住院时间住院时间,CD4/CD8 TCD4/CD8 T细胞计细胞计数数,TNF,IL-6,BMI,TNF,IL-6,BMI,医疗费用医疗费用前
28、瞻，随机前瞻，随机双盲，对照双盲，对照术后给予8天等热卡的TPN.Jiang et al.2005鱼油显著降低感染率、鱼油显著降低感染率、SIRS SIRS 发生率并缩短住院时间发生率并缩短住院时间024681012141618infectious complicationsSIRS incidenceLOSControlFish oil%daysp=0.07p=0.04p=0.04.*FO groupReference groupFO groupReference group*结直肠癌患者术后结直肠癌患者术后肠外营养中应用肠外营养中应用 -3-3脂肪酸对临床结局及免脂肪酸对临床结局及免疫调节
29、的影响疫调节的影响Liang et al.World J Gastroenterol 2008前瞻、随机、双盲研究前瞻、随机、双盲研究,n=42,肠外营养超过肠外营养超过7天天对照组对照组:LCT 1.2克克/公斤体重公斤体重/天天鱼油组鱼油组:LCT 1.0 克克+鱼油鱼油 0.2 克克/公斤体重公斤体重/天天鱼油组鱼油组对照组对照组鱼油组鱼油组对照组对照组*p=0.0392.腹部大手术腹部大手术患者围手术期使用鱼油临床结果观察（患者围手术期使用鱼油临床结果观察（PEMA-T)PEMA-T)患者患者:2 249 49 名大手术患者名大手术患者TPN:TPN:常规肠外营养常规肠外营养分组分组:
30、1)1)对照组对照组(不使用鱼油脂肪乳不使用鱼油脂肪乳)(n=110)n=110)2)2)术后使用鱼油脂肪乳术后使用鱼油脂肪乳 (n=86)(n=86)3)3)术前术后均使用鱼油术前术后均使用鱼油 (n=53)(n=53)用量用量:最多最多100 ml 100 ml 尤文尤文 评价标准评价标准:死亡率，机械通气使用死亡率，机械通气使用,伤口感染伤口感染,住院时间和住院时间和 ICU ICU停留时间停留时间Tsekos et al,20043.Tsekos et al,2004应用尤文：应用尤文：减少机械通气减少机械通气 减少重入减少重入ICUICU机率机率 减少住院时间减少住院时间 降低死亡率
31、降低死亡率.需要肠外营养的患者中需要肠外营养的患者中肝细胞的完整性肝细胞的完整性比较比较:一种新型的鱼油的脂肪乳一种新型的鱼油的脂肪乳 VS VS 基于橄榄油基于橄榄油/大豆油的脂肪乳大豆油的脂肪乳前瞻性随机研究前瞻性随机研究,n=44,n=44,术后肠外营养超过术后肠外营养超过5 5天天Piper et al,Clin Nutr Suppl 2008Piper et al,Clin Nutr Suppl 2008 414.在在急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎患者的肠外营养中应用患者的肠外营养中应用-3-3 脂肪酸脂肪酸 能够降低炎症反应并且减少全身性疾病的后遗症能够降低炎症反应并且减少全身性疾病
32、的后遗症肠外营养超过肠外营养超过5天的患者中，应用鱼油组天的患者中，应用鱼油组 C反应蛋白反应蛋白(CRP)的水平明显低于对照组的水平明显低于对照组Wang et al,JPEN 20085.在在败血症败血症患者中，应用鱼油脂肪乳对血浆中游离脂肪患者中，应用鱼油脂肪乳对血浆中游离脂肪酸、细胞因子及临床结局的影响：酸、细胞因子及临床结局的影响：一项随机、对照的临床试验一项随机、对照的临床试验Barbosa et al,Clin Nutr Suppl 2008(A)前瞻性随机研究前瞻性随机研究,n=25,n=25,入住入住ICUICU后后2-52-5天内肠外营养中包含脂肪乳剂天内肠外营养中包含脂肪
33、乳剂Control group:MCT/LCT(1/1)Fish oil group:MCT/LCT/Fish oil(5/4/1)*6.前瞻性随机研究前瞻性随机研究,n=54,n=54腹腔感染腹腔感染患者接受肠外营养超过患者接受肠外营养超过5 5天时，肠外营养中鱼油对患天时，肠外营养中鱼油对患者临床结局的影响者临床结局的影响20912305101520SOSO+FOICU StayHospital StayDaysp0.05p0.058/262/28010203040SOSO+FOp0.05%Grecu et al,Clin Nutr 2003(A)7.-发挥抗炎和免疫调节作用，减少过度炎症
34、反应发挥抗炎和免疫调节作用，减少过度炎症反应临床益处临床益处.1.1.脂肪乳体内代谢过程及不良反应脂肪乳体内代谢过程及不良反应.脂肪乳从静脉进入体循环后的途径：脂肪乳从静脉进入体循环后的途径：A A：载脂蛋白的粘附及酯酶水解：载脂蛋白的粘附及酯酶水解 B B：RESRES（内皮网状系统的摄取）（内皮网状系统的摄取）静脉输注脂肪乳剂后静脉输注脂肪乳剂后,外源性甘油三酯外源性甘油三酯首先在肝外组织的首先在肝外组织的内皮细胞脂蛋白酯酶内皮细胞脂蛋白酯酶(LPL)(LPL)的作用下水解出游离脂肪酸。脂的作用下水解出游离脂肪酸。脂蛋白酯酶的作用蛋白酯酶的作用需载脂蛋白参与需载脂蛋白参与,外源外源性的脂肪
35、乳剂颗粒不含载脂蛋白性的脂肪乳剂颗粒不含载脂蛋白,故其故其必须从血浆高密度脂蛋白必须从血浆高密度脂蛋白(HDL)(HDL)中获取中获取载脂蛋白。载脂蛋白。未能被水解的脂肪乳剂颗粒被网状内皮未能被水解的脂肪乳剂颗粒被网状内皮细胞摄取或肝细胞摄取在肝酯酶的作用细胞摄取或肝细胞摄取在肝酯酶的作用下进行细胞内水解。下进行细胞内水解。.游离脂肪酸可氧化供能，也可作为中性游离脂肪酸可氧化供能，也可作为中性脂肪贮存或转化为其他活性物质；脂肪贮存或转化为其他活性物质；脂肪酸氧化最活跃的组织是肝和肌肉，脂肪酸氧化最活跃的组织是肝和肌肉，其最主要的氧化形式是其最主要的氧化形式是-氧化。脂肪氧化。脂肪酸在脂酰辅酶酸
36、在脂酰辅酶A A合成酶的催化下被活化合成酶的催化下被活化成为脂酰成为脂酰CoACoA，活化后的脂酰，活化后的脂酰CoACoA进入线进入线粒体内进行粒体内进行-氧化供能。氧化供能。.长链脂酰长链脂酰CoACoA不能直接透过线粒体内膜，不能直接透过线粒体内膜，它进入线粒体需肉毒碱脂酰转移酶进行它进入线粒体需肉毒碱脂酰转移酶进行转运，而中链脂酰转运，而中链脂酰CoACoA并不完全依赖肉毒并不完全依赖肉毒碱脂酰转移酶进行转运。所以碱脂酰转移酶进行转运。所以MCT/LCTMCT/LCT更更易被组织氧化，供能更快。易被组织氧化，供能更快。.通过分析脂肪乳的代谢过程我们可以清晰的了解到为什么快速或大剂量通过
37、分析脂肪乳的代谢过程我们可以清晰的了解到为什么快速或大剂量输注脂肪乳会造成临床不良反应：如果输注脂肪乳会造成临床不良反应：如果快速或大剂量快速或大剂量输注脂肪乳剂时，输注脂肪乳剂时，由于得不到足够的载脂蛋白，脂肪乳剂的水解就可能发生障碍，造成血由于得不到足够的载脂蛋白，脂肪乳剂的水解就可能发生障碍，造成血中大量甘油三酯聚集，不能被水解的脂肪乳颗粒就会被网状内皮系统或中大量甘油三酯聚集，不能被水解的脂肪乳颗粒就会被网状内皮系统或肝细胞摄取进行细胞内水解。肝细胞摄取进行细胞内水解。A A、肝脏是脂肪合成和代谢的重要器官，但不能储存脂肪。脂肪颗粒被肝脏摄取、肝脏是脂肪合成和代谢的重要器官，但不能储存
38、脂肪。脂肪颗粒被肝脏摄取，如不能及时水解，就会蓄积在肝脏造成淤胆、脂肪浸润，如不能及时水解，就会蓄积在肝脏造成淤胆、脂肪浸润 。B B、如果血中大量的甘油三酯不能被及时代谢，就会造成高甘油三酯血症或脂质、如果血中大量的甘油三酯不能被及时代谢，就会造成高甘油三酯血症或脂质超载综合症，临床表现高甘油三酯血症、发热、头痛、疲倦等症状。超载综合症，临床表现高甘油三酯血症、发热、头痛、疲倦等症状。C C、如果乳粒被网状内皮系统所吞噬就有可能影响内皮系统功能和产生变态反应、如果乳粒被网状内皮系统所吞噬就有可能影响内皮系统功能和产生变态反应，临床表现为胸闷、气急、全身不适或发热等症状。，临床表现为胸闷、气急
39、、全身不适或发热等症状。所以输注脂肪乳时应按照说明书建议，控制输注速度。（建议：所以输注脂肪乳时应按照说明书建议，控制输注速度。（建议：20%20%250ml250ml，第，第1 1个个1010分钟为分钟为1010滴滴/分钟；第分钟；第2 2个个1010分钟为分钟为2020滴滴/分钟；第分钟；第3 3个个1010分钟为分钟为3030滴滴/分钟，观察无不适，保持分钟，观察无不适，保持3030滴滴/分钟的输注速度。）分钟的输注速度。）脂肪乳体内代谢过程及不良反应脂肪乳体内代谢过程及不良反应.v在有些病理状态下，脂类和脂蛋白代谢会发生相当大的改变，这些在有些病理状态下，脂类和脂蛋白代谢会发生相当大的
40、改变，这些疾病的患者脂肪乳是禁用的。疾病的患者脂肪乳是禁用的。v1 1、严重凝血障碍。、严重凝血障碍。因为脂肪乳黏稠，加重血液的高凝状态、微循环因为脂肪乳黏稠，加重血液的高凝状态、微循环障碍；脂肪乳代谢产生脂肪酸，造成血管内皮损伤，激活凝血系统障碍；脂肪乳代谢产生脂肪酸，造成血管内皮损伤，激活凝血系统诱发诱发DIC(DIC(弥漫性血管内凝血）。弥漫性血管内凝血）。v2 2、休克状态或虚脱状态。、休克状态或虚脱状态。休克状态下，全身有效血流量减少，微循休克状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧缺血缺氧。作为对重症疾病代谢。作为对重症疾
41、病代谢反应的一部分，脂肪分解速度加快，导致释放的脂肪酸超过机体的反应的一部分，脂肪分解速度加快，导致释放的脂肪酸超过机体的能量需求。脂肪组织释放的脂肪酸在肝脏和静止肌肉中只能被部分能量需求。脂肪组织释放的脂肪酸在肝脏和静止肌肉中只能被部分氧化，剩余的脂肪酸会再次酯化成甘油三酯。这会导致肝脏和肌肉氧化，剩余的脂肪酸会再次酯化成甘油三酯。这会导致肝脏和肌肉组织发生脂肪侵润，严重缺氧状态下，甘油三酯的水解和脂肪氧化组织发生脂肪侵润，严重缺氧状态下，甘油三酯的水解和脂肪氧化能力下降，如还输入外源性的脂肪乳，势必会导致脂毒性。故休克能力下降，如还输入外源性的脂肪乳，势必会导致脂毒性。故休克状态下不能输入
42、脂肪乳。状态下不能输入脂肪乳。2.2.脂肪乳的禁忌症脂肪乳的禁忌症.v3 3、急性血栓栓塞。、急性血栓栓塞。急性血栓栓塞的病因可能有以下几种：急性血栓栓塞的病因可能有以下几种：A A 血液凝固血液凝固性增高性增高 B B 血管壁损伤和破坏血管壁损伤和破坏 C C 血流减慢和血粘稠度增高。如果此时输血流减慢和血粘稠度增高。如果此时输入脂肪乳，可能因为脂肪乳黏稠，加重血液的高凝状态，微循环障碍，入脂肪乳，可能因为脂肪乳黏稠，加重血液的高凝状态，微循环障碍，加重病情加重病情 。v4 4、脂肪栓塞。、脂肪栓塞。脂肪栓塞综合症是指直径为脂肪栓塞综合症是指直径为10-40m10-40m的血管内脂肪颗粒的血
43、管内脂肪颗粒阻塞血管壁，而引起一系列病理生理改变的临床综合症。此时外源性再阻塞血管壁，而引起一系列病理生理改变的临床综合症。此时外源性再输注脂肪乳，可能会导致病情进一步恶化输注脂肪乳，可能会导致病情进一步恶化 。v急性心梗急性心梗 、酮症酸中毒性昏迷、酮症酸中毒性昏迷 、代谢不稳定状态等；、代谢不稳定状态等；脂肪乳的禁忌症脂肪乳的禁忌症.3.3.临床使用脂肪乳的注意事项临床使用脂肪乳的注意事项一、掌握病人的脂肪廓清能力、监测甘油三酯浓度一、掌握病人的脂肪廓清能力、监测甘油三酯浓度在输入脂肪乳注射液时，应掌握病人血液循环中脂肪的廓清情况。使在输入脂肪乳注射液时，应掌握病人血液循环中脂肪的廓清情况
44、。使用脂肪乳时间较长时，还须掌握病人的血象、凝血情况、肝功能及血用脂肪乳时间较长时，还须掌握病人的血象、凝血情况、肝功能及血小板数等。如果成人的血清甘油三酯浓度超过小板数等。如果成人的血清甘油三酯浓度超过3mmol/L3mmol/L，儿童超过，儿童超过1.7mmol/L1.7mmol/L，必须降低输注速度或中止输注。，必须降低输注速度或中止输注。输注脂肪乳结束后输注脂肪乳结束后1212小时，如果血清甘油三酯浓度仍超过上述参考值小时，如果血清甘油三酯浓度仍超过上述参考值，同样说明存在脂肪代谢障碍。，同样说明存在脂肪代谢障碍。对于疑似脂肪代谢障碍的患者，在开始输注前应测定血清甘油三酯值对于疑似脂肪
45、代谢障碍的患者，在开始输注前应测定血清甘油三酯值。采血时，如脂肪乳未完全消除，会干扰如胆红素、乳酸脱氢酶、血红采血时，如脂肪乳未完全消除，会干扰如胆红素、乳酸脱氢酶、血红蛋白、血氧饱和度等的结果。蛋白、血氧饱和度等的结果。.临床使用脂肪乳的注意事项临床使用脂肪乳的注意事项二、掌握病人的基础疾病，对疑产生副反应的高风险二、掌握病人的基础疾病，对疑产生副反应的高风险病人审慎处方病人审慎处方在给患有代谢性酸中毒、严重肝损伤、脓毒血症、网状内皮系统在给患有代谢性酸中毒、严重肝损伤、脓毒血症、网状内皮系统疾病、贫血或凝血机能障碍，或有脂肪栓塞倾向的病人静脉输入疾病、贫血或凝血机能障碍，或有脂肪栓塞倾向的
46、病人静脉输入脂肪乳时应十分谨慎。脂肪乳时应十分谨慎。新生儿和未成熟儿伴有高胆红素血症者应谨慎使用。若需长期使新生儿和未成熟儿伴有高胆红素血症者应谨慎使用。若需长期使用必须监测血小板数目、肝功能、凝血状况和血清甘油三酯浓度。用必须监测血小板数目、肝功能、凝血状况和血清甘油三酯浓度。.临床使用脂肪乳的注意事项临床使用脂肪乳的注意事项三、掌握脂肪乳的正确使用方法三、掌握脂肪乳的正确使用方法单纯由脂肪乳替代热量会导致代谢性酸中毒，同时输入碳水化合单纯由脂肪乳替代热量会导致代谢性酸中毒，同时输入碳水化合物可以防止出现这种现象。因此，建议除脂肪外应同时输足够的物可以防止出现这种现象。因此，建议除脂肪外应同
47、时输足够的碳水化合物或含有碳水化合物的氨基酸溶液。碳水化合物或含有碳水化合物的氨基酸溶液。太快输入脂肪乳会引起液体或脂肪负荷过重，一般情况下，输注太快输入脂肪乳会引起液体或脂肪负荷过重，一般情况下，输注脂肪乳应尽可能的慢。脂肪乳应尽可能的慢。建议输注速度建议输注速度20%20%脂肪乳脂肪乳250ml250ml：最初：最初1010分钟内输注速度不应超过分钟内输注速度不应超过按体重每小时按体重每小时0.25-0.5ml/kg0.25-0.5ml/kg（约（约1 1分钟分钟1010滴），此期间若无不良滴），此期间若无不良反应，可将速度增至按体重每小时反应，可将速度增至按体重每小时0.75-1.0ml
48、/kg0.75-1.0ml/kg（约（约1 1分钟分钟20-3020-30滴）。滴）。对大豆蛋白、鱼蛋白过敏者慎用本品，使用前必须做过敏试验。对大豆蛋白、鱼蛋白过敏者慎用本品，使用前必须做过敏试验。.4.4.鱼油的临床应用鱼油的临床应用 在外科营养治疗治疗中，尤其是在患者合并急性炎症反应在外科营养治疗治疗中，尤其是在患者合并急性炎症反应综合症时，鱼油的剂量至关重要。综合症时，鱼油的剂量至关重要。剂量过小，不能有效竞争性抑制剂量过小，不能有效竞争性抑制6 6多不饱和脂肪酸代谢所多不饱和脂肪酸代谢所产生的炎性介质的释放。产生的炎性介质的释放。剂量过大，由于鱼油的免疫抑制作用，可能加重病人的免剂量过
49、大，由于鱼油的免疫抑制作用，可能加重病人的免疫抑制状态，增加感染的风险。疫抑制状态，增加感染的风险。动物实验发现鱼油导致的脂质过氧化损伤，和使用的剂量动物实验发现鱼油导致的脂质过氧化损伤，和使用的剂量有关，当使用剂量为有关，当使用剂量为0.36g/kg.d0.36g/kg.d，未增加机体的氧化应激，未增加机体的氧化应激，剂量增加，剂量增加2-102-10倍时候，可明显增加氧化应激导致的损伤倍时候，可明显增加氧化应激导致的损伤，可见，鱼油的治疗作用可能具有，可见，鱼油的治疗作用可能具有剂量依赖性剂量依赖性。.近期临床多项研究显示，临床常用的鱼油剂量近期临床多项研究显示，临床常用的鱼油剂量9g/d
50、,9g/d,可显可显著的降低病人的病死率。著的降低病人的病死率。HellerHeller对对661661例重症的例重症的ARDSARDS病人使用鱼油，剂量从病人使用鱼油，剂量从0.005-0.005-0.426g/kg.d0.426g/kg.d，当大于，当大于0.005g/kg.d0.005g/kg.d，患者的存活率明显提，患者的存活率明显提高，住院时间、高，住院时间、ICUICU住院时间明显缩短，抗生素使用明显住院时间明显缩短，抗生素使用明显减少。进一步分析发现，鱼油剂量为减少。进一步分析发现，鱼油剂量为0.23g/kg.d0.23g/kg.d时，时，ICUICU住院时间最短，住院时间最短，
