1、产科出血抢救成功经验与教训及防治妊娠期贫血-医学资料 产后出血是反映产科止血障碍的一个最重要、最常见的问题，也是造成产妇死亡的一个重要原因 抢救产后出血成功只能说明在治疗上获得成功，但恰好又反映了预防上的某种失败 如果产妇因抢救无效而死亡，那就是从预防到治疗都失败 只有预防上的成功，才能算是真正的治疗和处理上的成功。目前比较明确的结论是：急性获得性产科止血障碍所致的产妇死亡是属于可以避免的死亡 即使在条件较差的基层医院也应明确肯定这一点，才能做到有备无患 及早做好必要的应急准备、转送准备，并采取各科必要的、正确的预防措施 孕产妇(包括DIC高危和出血性疾病患者)的病情由轻转重、由重转危、由危至
2、死，其中必然有可以捉住的抢救机会，即使是瞬息即逝的机会也仍然会有的，这就必须有极其严格的监护措施和良好的应急准备，始能及时组织抢救。消灭因产科出血致死是许多代妇产科工作者所向消灭因产科出血致死是许多代妇产科工作者所向往的目标，但要做到殊非容易，其重要原因之一往的目标，但要做到殊非容易，其重要原因之一能否防止止血障碍发展到止血衰竭的关键能否防止止血障碍发展到止血衰竭的关键 涉及到以下四个最基本的问题：涉及到以下四个最基本的问题：能否做到预测和预防？能否做到预测和预防？如何进行最积极有效的处理？如何进行最积极有效的处理？如何进行正确的产前和产程监护？如何进行正确的产前和产程监护？如何提高接生技术，
3、防止严重产伤的发生如何提高接生技术，防止严重产伤的发生?产科出血抢救成功意味着什么产科出血抢救成功意味着什么？没有死亡没有死亡 最少的出血量最少的出血量 最少的子宫切除率最少的子宫切除率 最少的后遗症发生率最少的后遗症发生率母儿存活率与失血量及休克持续时间直接相关母儿存活率与失血量及休克持续时间直接相关产科出血抢救的范畴产科出血抢救的范畴 只要是与妊娠有关的任何出血只要是与妊娠有关的任何出血 只要有多量阴道流血只要有多量阴道流血 除外败血症、心源性血压降低的产后不明除外败血症、心源性血压降低的产后不明原因的血压降低原因的血压降低抢救产科出血要考虑的问题抢救产科出血要考虑的问题 引起产科出血的主
4、要原因是什么？引起产科出血的主要原因是什么？加重出血休克的因素是什么？加重出血休克的因素是什么？治疗方案是否妥当？治疗方案是否妥当？治疗效果是否改善？治疗效果是否改善？产科出血抢救教训产科出血抢救教训 产科出血量评估不足产科出血量评估不足 隐性产科出血诊断不及时隐性产科出血诊断不及时 盲目观察盲目观察 过于依赖化验和检查过于依赖化验和检查 忽视最基本的病史询问、体格检查忽视最基本的病史询问、体格检查 治疗上的失衡治疗上的失衡 DIC治疗方案不确切、不到位治疗方案不确切、不到位 产科出血治疗后观察不仔细产科出血治疗后观察不仔细一、产科出血量评估不足一、产科出血量评估不足 过分相信别人出血量的估计
5、过分相信别人出血量的估计 患者家属的叙述患者家属的叙述 转诊医院的记录转诊医院的记录 忽视患者检查，失去抢救机会忽视患者检查，失去抢救机会二、产科出量评估方法二、产科出量评估方法 直接记录出血量方法直接记录出血量方法 目测法目测法 体积法体积法 称重法称重法 容积法容积法 生命体征对出血量的评估生命体征对出血量的评估 出血出血20%：BP不降，心率加快不降，心率加快 出血出血30%：BP开始下降，开始出现休克症开始下降，开始出现休克症状状 出血出血40%：BP下降，出现重度休克症状下降，出现重度休克症状三、隐性产科出血诊断不及时三、隐性产科出血诊断不及时隐性产科出血原因隐性产科出血原因 剖宫产
6、后子宫切口处血管断裂剖宫产后子宫切口处血管断裂 会阴伤口顶端缝合不完整会阴伤口顶端缝合不完整 分娩过程中子宫自发裂开或子宫破裂分娩过程中子宫自发裂开或子宫破裂 易造成后腹膜血肿巨大血肿易造成后腹膜血肿巨大血肿 隐性胎盘早剥隐性胎盘早剥 HELLP综合征综合征 隐性产科出血误诊原因隐性产科出血误诊原因 过分依赖超声检查过分依赖超声检查 过分依赖血压过分依赖血压 忽视尿量忽视尿量 忽视心率变化忽视心率变化 低估精神症状与产后出血的关系低估精神症状与产后出血的关系四、盲目观察四、盲目观察 出血症状不典型，盲目观察出血症状不典型，盲目观察 已明确产后出血，治疗方案不果断已明确产后出血，治疗方案不果断
7、如何补液？如何补？如何补液？如何补？是否要输血？如何输？是否要输血？如何输？是否要补充凝血因子？如何补？是否要补充凝血因子？如何补？是否要剖腹探查？何时探查？是否要剖腹探查？何时探查？是否要行子宫切除？何时切？是否要行子宫切除？何时切？五、过于依赖化验和检查五、过于依赖化验和检查 在产后出血发生休克之前、发生休克之后，在产后出血发生休克之前、发生休克之后，往往会出现往往会出现DIC，准确及时诊断对于患者抢，准确及时诊断对于患者抢救意义重大救意义重大 基层医院基层医院 节假日节假日 半夜时半夜时 化验结果不能及时得到，影响临床诊断，化验结果不能及时得到，影响临床诊断，被动盲目等待，有可能丧失抢救
8、机会被动盲目等待，有可能丧失抢救机会DIC简便试管内凝血试验简便试管内凝血试验 静脉血静脉血5ml 置置15ml试管内试管内 隔隔5min观察一次观察一次结果：结果：血液在血液在56min内凝集，提示纤维蛋白原含量内凝集，提示纤维蛋白原含量1.5 g/l血液在血液在30min不凝不凝,提示纤维蛋白原含量提示纤维蛋白原含量1.0 g/l如果如果15min还不凝还不凝,就要高度怀疑就要高度怀疑DIC,可以采取相应处理措施可以采取相应处理措施六、忽视最基本的病史询问、体格六、忽视最基本的病史询问、体格检查检查病史询问病史询问 产前访视资料产前访视资料 妊娠合并症及并发症妊娠合并症及并发症 以往分娩史
9、以往分娩史 分娩经过是否顺利分娩经过是否顺利 阴道助产经过及手术经过阴道助产经过及手术经过 出血量出血量 尿量尿量六、忽视最基本的病史询问、体格六、忽视最基本的病史询问、体格检查检查影响产后出血发生的药物作用影响产后出血发生的药物作用 抗哮喘药抗哮喘药 抗癫痫药抗癫痫药体格检查体格检查 血压、脉搏、呼吸血压、脉搏、呼吸 专科检查专科检查 心、脑、肾、肺、皮肤等组织器官血液灌注下降心、脑、肾、肺、皮肤等组织器官血液灌注下降的临床表现的临床表现七、治疗上的失衡七、治疗上的失衡 处理不足处理不足 处理过头处理过头(矫枉过正矫枉过正)处理次序紊乱处理次序紊乱并由此而造成或加重机体内环境的失衡并由此而造
10、成或加重机体内环境的失衡 八、八、DIC治疗方案不确切、不到位治疗方案不确切、不到位 DIC原因不同，治疗方案不同原因不同，治疗方案不同 产后出血以凝血因子丢失为主产后出血以凝血因子丢失为主 羊水栓塞、妊高征、胎盘早剥、死胎以凝羊水栓塞、妊高征、胎盘早剥、死胎以凝血因子消耗为主血因子消耗为主九、产科出血治疗过程中优柔寡断九、产科出血治疗过程中优柔寡断产科出血处理的金科玉律：产科出血处理的金科玉律：诊断要有预判性诊断要有预判性 处理永远要提早一步处理永远要提早一步产科出血抢救的适宜技术产科出血抢救的适宜技术 原则性原则性 灵活性灵活性 主动性主动性产后出血处理要遵循的原则产后出血处理要遵循的原则
11、 REACT Resucitation（复苏）（复苏）HOT原则原则 Head down tilt：头低位：头低位 Oxygen by mask：面罩给氧。氧流量：面罩给氧。氧流量8L/min Transfuse：及时开放两路静脉，要用：及时开放两路静脉，要用14G针头针头 Evaluation（评估）：监测生命体征和实验室指标（评估）：监测生命体征和实验室指标 生命体征：生命体征：T、P、BP、R、每小时尿量、中心静脉、每小时尿量、中心静脉 压、氧饱和度压、氧饱和度 实验室指标：血常规、凝血功能检查、实验室指标：血常规、凝血功能检查、EKG Arrest hemorrhage（止血）（止血）
12、MOPPABE Massage按摩子宫按摩子宫 Oxytocin催产素催产素 Prostaglandins前列腺素前列腺素 Uterine Packaging宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞 Artery ligation子宫动脉结扎子宫动脉结扎 Blynch Embolization子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 Consult（请会诊）：有经验助产士（请会诊）：有经验助产士 有经验的产科医师和上级医生有经验的产科医师和上级医生 有经验麻醉师和上级医师有经验麻醉师和上级医师 血液科医师血液科医师 血库人员血库人员 辅助人员辅助人员 Treat complication（治疗合并症）：（治疗合并症）：请内科
13、医师协助治疗肾衰请内科医师协助治疗肾衰 ARDS DIC 感染等并发症感染等并发症产科出血抢救适宜技术产科出血抢救适宜技术 补液问题补液问题 成份输血问题成份输血问题 血小板与凝血因子输入问题血小板与凝血因子输入问题 血管活性药应用问题血管活性药应用问题 肝素应用问题肝素应用问题 DIC治疗问题治疗问题 子宫切除时机问题子宫切除时机问题2727贫血分类贫血分类发病原因发病原因发病率发病率缺铁性贫血缺铁性贫血储存铁用尽储存铁用尽95%巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血叶酸或叶酸或VB12缺乏缺乏5%再生障碍性贫血再生障碍性贫血造血功能障碍造血功能障碍地中海贫血地中海贫血血红蛋白基因突变血红蛋白基因
14、突变28中华血液学杂志中华血液学杂志 2019;252019;25（1111）:653-658:653-658育龄及妊娠期铁缺乏高发育龄妇女育龄妇女孕妇孕妇晚孕妇女晚孕妇女铁缺乏症患病率铁缺乏症患病率49.5%61.7%85.4%建议孕妇应从孕中期开始常规补铁建议孕妇应从孕中期开始常规补铁2929孕产妇孕产妇新生婴幼儿新生婴幼儿早产早产2.6倍倍死胎死胎高死亡率高死亡率低出生体重低出生体重3.1倍倍易发妊高病、贫血性心脏病易发妊高病、贫血性心脏病生长发育不可逆影响生长发育不可逆影响易发生失血性休、并发产褥感染易发生失血性休、并发产褥感染大脑发育不可逆影响大脑发育不可逆影响在全世界每年约在全世界
15、每年约50万孕产妇死亡病例中，约万孕产妇死亡病例中，约20是由缺铁性贫血所导致的；是由缺铁性贫血所导致的；我国每年有我国每年有1000名妇女因严重贫血在孕期或分娩过程中死亡；名妇女因严重贫血在孕期或分娩过程中死亡；我国每年有我国每年有10万名胎儿或婴儿因母亲严重贫血而在出生前或出生后死亡的危险性增加万名胎儿或婴儿因母亲严重贫血而在出生前或出生后死亡的危险性增加间隔增补铁剂预防孕期贫血研究进展，间隔增补铁剂预防孕期贫血研究进展，中国妇幼保健中国妇幼保健2019，22（5）：）：681 母亲妊娠期铁营养状况和胎儿铁贮存的关系有一个认识过程30198019801990199020002000妊娠妇女
16、铁营养状况对新生儿铁营养状况的影响 孕母各孕期孕母各孕期LIDLID和轻度和轻度DIADIA会对新生儿脐血的铁水会对新生儿脐血的铁水平产生影响平产生影响 母亲妊娠期轻度铁缺乏可致胎儿铁贮存不足母亲妊娠期轻度铁缺乏可致胎儿铁贮存不足 孕母缺铁越早对新生儿铁贮备的影响越大孕母缺铁越早对新生儿铁贮备的影响越大母亲妊娠期轻度铁缺乏可致胎儿铁贮存不足31关注轻度关注轻度IDA孕母的铁补充孕母的铁补充,提高孕母的铁贮备，提高孕母的铁贮备，保障胎保障胎、婴、幼儿的健康发育。、婴、幼儿的健康发育。孕母铁缺乏对新生儿铁水平的影响，孕母铁缺乏对新生儿铁水平的影响，中国妇幼保健中国妇幼保健，2019，22（33）：
17、）：4693补铁时机应从铁缺乏开始32铁缺乏的分期及其指标变化铁缺乏的分期及其指标变化指标指标一期（一期（ID）二期（二期（IDE）三期（三期（IDA）储存铁缺乏储存铁缺乏缺铁性红细胞生成缺铁性红细胞生成缺铁性贫血缺铁性贫血血清铁蛋白（血清铁蛋白（SF）转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TS）血红蛋白（血红蛋白（Hb）*铁缺乏是一个由轻到重的渐进过程，在铁缺乏是一个由轻到重的渐进过程，在IDA发生之前体内缺铁已经发生，铁蛋白已发生之前体内缺铁已经发生，铁蛋白已经耗失，当经耗失，当Hb低于正常值时，储铁已经耗尽，此时缺铁已经非常严重；低于正常值时，储铁已经耗尽，此时缺铁已经非常严重；*补铁应从缺铁
18、一期（补铁应从缺铁一期（ID）开始，当）开始，当SF低于正常值时就应该补铁；并且在血红蛋白低于正常值时就应该补铁；并且在血红蛋白指标恢复正常后还应该继续补充指标恢复正常后还应该继续补充3-6个月铁剂，以补充体内的储存铁。个月铁剂，以补充体内的储存铁。33孕期和哺乳期补铁原则机构机构时期时期补铁原则补铁原则目的目的WHO孕前孕前连续数月至连续数月至2年每周补充年每周补充60mg改善育龄妇女体内铁营改善育龄妇女体内铁营养素状况养素状况孕中孕中怀孕期间和分娩最初三怀孕期间和分娩最初三个月内，个月内，60mg/d满足孕期及胎儿铁需求满足孕期及胎儿铁需求产后产后继续补充继续补充6个月的铁元素个月的铁元素满足婴儿铁需求满足婴儿铁需求营养学会营养学会孕前及孕前及孕后孕后2535mg/d孕妇及胎儿铁储备孕妇及胎儿铁储备育龄妇女每周补充铁和叶酸对增进孕产妇和儿童良好健康的作用育龄妇女每周补充铁和叶酸对增进孕产妇和儿童良好健康的作用,WHO，2009中国居民膳食指南（中国居民膳食指南（2019），中国营养学会，中国营养学会谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生
