1、医院管理案例：医护协作合力共赢创建呼吸慢病管理新模式01医院及学科介绍02案例背景03执行过程医院及学科介绍Introduction01 太和医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、急救、康复、培干八大功能于一体的大型综合性三级甲等医院全景太和全景太和太和医院医疗集团太和医院医疗集团太和本部太和武当山分院太和太极湖医院太和神农架林区医院太和康复院区太和西苑医院太和竹溪县人民医院太和健康投资公司母婴照护会所呼吸内科团队介绍呼吸内科团队介绍 现有医护技人员96人，其中医生29人，护士62人，技师5人2017呼吸内科发展足迹呼吸内科发展足迹19952006200720102012湖北省第二周期评审
2、获湖北省第二周期评审获临床重点专科临床重点专科 国家药物临床试验基地国家药物临床试验基地 湖北省首批国家级湖北省首批国家级住院医师规范化培训基地住院医师规范化培训基地、再次获得省级重点专科、病区扩大到再次获得省级重点专科、病区扩大到2个个独立培养硕士研究生、成立十堰市呼吸内镜中心独立培养硕士研究生、成立十堰市呼吸内镜中心 湖北省教育厅重点学科湖北省教育厅重点学科 十堰市最早独立设置专科病区十堰市最早独立设置专科病区 2001省内最早开展支气管省内最早开展支气管内镜内镜检查的科室之一检查的科室之一十堰市最早独立设置的专科十堰市最早独立设置的专科19871965病区扩大到病区扩大到3个，联合培养博
3、士研究生个，联合培养博士研究生20152014呼吸疾病研究所成立、呼吸介入病治疗量突破呼吸疾病研究所成立、呼吸介入病治疗量突破300例次例次/年年2 2专科专科规模规模呼吸内科呼吸内科 呼吸门诊呼吸门诊呼呼 吸吸 功功能能室室市市呼呼吸吸内内镜镜中中心心呼呼吸吸2 2病病区区呼吸内科住院部呼吸内科住院部R RI IC CU U呼呼吸吸疾疾病病研研究究所所呼呼吸吸1 1病病区区呼吸内镜中心及肺功能室呼吸内镜中心及肺功能室案例背景Background02案例背景案例背景-现状调查n 2015年中国居民营养与慢性病状况报告显示：慢性呼吸系统疾病已成为继心脑血管疾病、癌症之后导致我国居民死亡的第三大慢
4、性疾病。n国家卫生部统计数据显示：哮喘、慢性阻塞性肺疾病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、季节性咳嗽、流行性感冒和急性鼻咽炎等5大类疾病占整个 呼吸系统疾病的80%以上。n2016年一项荟萃分析显示：COPD患病率随年龄增长而上升，我国40岁人群COPD患病率为9.9%，70岁患病率 高达20.3%1。44.16%23.44%11.05%21.35%0%10%20%30%40%50%心脑血管疾病癌症慢性呼吸系统疾病其他导致我国居民死亡的慢病分布 慢病复发原因被动功能锻炼 治疗依从性差随意停药疾病知晓率低反复住院执行过程执行过程-现状调查执行过程Project Implementing03执行过程执行过程
5、-项目简介BAC建立患者档案：通过后台信息管理系统，帮助患者建立病例档案，从而 帮助患者接受规范的疾病管理患者教育：通过视频及幻灯片讲解等手段帮助患者正确掌握吸入装置使用方法，使患者了解疾病知识，养成良好的疾病自我管理习惯。患者随访管理：通过复诊电话、短信等方式提醒指导患者规范用药和定期复查，引导患者参加患教活动。床旁宣教集体宣教成立小组制定计划创新宣教合理分工院外随访 门诊医生 住院医生 责任护士医护协作，提高患者依从性，构建慢医护协作，提高患者依从性，构建慢病管理新模式病管理新模式 专职宣教护士执行过程执行过程-慢病管理团队 一、建立档案住院患者留存患者信息填写项目意向书项目简介存留患者信
6、息未入组门诊患者基本信息收录临床信息收录信息导入时机：医生诊断处方后，离院前地点：宣教室时机：明确诊断，病情好转后，离院前地点：病床前发放简易宣教资料，开展疾病教育 一、建立档案 一、建立档案一、建立档案-发放自我管理手册二、患者教育门诊患者住院患者1分钟门诊宣教患者宣教会10分钟床前宣教会时机：医生诊断处方后，离院前地点：宣教室时机：门诊患者离院后住院患者应尽量出院前参加一次地点：宣教室或其它时机：明确诊断，病情好转后，离院前地点：病床前或护理站相关资料慢阻肺/哮喘疾病知识手册患者工具包相关资料慢阻肺/哮喘疾病知识手册和教育幻灯吸入装置操作视频（3步法）相关资料慢阻肺/哮喘疾病知识手册吸入装
7、置操作视频患者工具包二、患者教育二、患者教育-1分钟门诊宣教宣教目标教会患者使用教会患者使用“”“”吸入装置吸入装置“”“”向患者发放宣教资料强调坚持规范用药和定期复查的获益（慢阻肺强调坚持规范用药和定期复查的获益（慢阻肺需长期治疗，哮喘疗程一般为需长期治疗，哮喘疗程一般为2-3年，严重者更年，严重者更长）长）您好，正确使用吸入药物是保证疗效、缓解症状避免副作用的关键，下面我向您介绍一下吸入装置的使用方法。您看，这里面有3个关键点，第一旋转后的咔哒声；第二先呼气，再吸气，吸气要深长；第三吸完要屏气5秒，您都记住了吗？您自己做一遍试试看。此外，这里还有些适合您的健康教育资料，您可以带回去看一下，
8、不过关键是您应该坚持规范使用药和定期复查，这样才可以使您的疾病得到更好的控制，不会因疾病的频繁或严重的发作而耽搁您的工作和生活，使您得到更多的健康快乐！二、患者教育二、患者教育-患者教育会 制定科室年度患教计划 项目审核 邀请患者召开患教会相关要求：同一讲者，一年内，A类+B类总数不超过10次入组患者例数达到60例后，每增加20例可多申请一场B类关爱会，最多可申请2场A类+4场B类或4场A类二、患者教育-10分钟床旁宣教宣教目标向患者介绍疾病特点及长期规范治疗的必要性教会患者使用“”吸入装置“”向患者发放宣教资料强调坚持规范用药和定期复查的获益（慢阻肺需要长期治疗，哮喘疗程一般为2-3年，严重
9、者更长）您好！慢阻肺/哮喘是一种很常见的慢性呼吸疾病，您不用过于担心，只要遵医嘱，接受长期规范治疗，并在生活中注意就可以很好的控制症状。您看这是慢阻肺/哮喘的疾病知识手册，这里是（强调指出慢阻肺需要长期治疗，哮喘疗程一般为2-3年，严重者更长）此外，正确使用吸入药物是保证疗效、减少副作用的关键。下面我向您介绍一下吸入装置的使用方法，您看，这是吸入装置使用的指导视频（看完后）这里面有3个关键点，第一旋转后的咔哒声；第二先呼气，再吸气，吸气要深长；第三吸完要屏气5秒，您都记住了吗？您自己做一遍试试看。我们这里还有些适合您的健康教育资料，您可以留下看一下，不过关键是您应该坚持规范使用药和定期复诊，这
10、样才可以使您的疾病得到更好的控制，不会因疾病的频繁或严重的发作而耽搁您的工作和生活，使您得到更多的健康快乐！二、患者教育-10分钟床旁宣教发放宣教资料发放宣教资料吸入剂使用 三、随访延伸标准化-频率和目的频率门诊初诊患者：5-10分钟/次*7次/6月（离院后第一个月2次）门诊复诊患者和住院患者：5-10分钟/次*6次/6月，至少每月1次目的强调定期随访了解患者对疾病的认识及装置操作的掌握情况了解患者治疗依从性及不依从性原因了解患者其它药物使用情况 三、随访延伸标准化-第1次 三、随访延伸标准化三、随访延伸标准化-第2次 三、随访延伸标准化三、随访延伸标准化-第3次 三、随访延伸标准化三、随访延
11、伸标准化-第4次 三、随访延伸标准化三、随访延伸标准化-第5次 三、随访延伸标准化三、随访延伸标准化-第6次成果成效Results04 四、成效四、成效患者依从性,2016.09,33%患者依从性,2016.11,52%患者依从性,2017.01,67%患者依从性,2017.03,83%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%2016.092016.112017.012017.03患者依从性患者依从性患者依从性慢阻肺/哮喘患者就医依从性明显提高 四、成效四、成效慢阻肺/哮喘患者30天再入院率明显下降30天再入院率,2016.09,15.60%30天再入院率,2016.11,1
12、3.20%30天再入院率,2017.01,9.60%30天再入院率,2017.03,6.30%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%2016.092016.112017.012017.0330天再入院率天再入院率30天再入院率可穿戴设备，家庭化治疗设备/仪器开发应用达到政府满意 医护全程管理 提高幸福指数 提高满意度 专注疑难病诊治 减轻工作负担 提高工作效率 了解更多慢病管理知识 与患者联系更紧密 大数据分析 更大样本，更完整数据链患者专科医生全科医生研究机构形成慢性疾病疾病管理新模式-共赢模式政府政府企业四四、成果成果四、成果COPD规范化诊治新进展学习班书刊、论文
