1、慢阻肺患者肺康复【精品荟萃】床号：24床 姓名：刘*性别：男年龄：78岁病历号：150827入院时间：2019.03.07 出院时间：2019.03.20主诉：间断咳喘10余年，加重5天病人资料病人资料现病史：患者10年前无明显诱因开始出现咳喘症状，多次于我院住院治疗，经抗感染、祛痰平喘等治疗后症状好转，此后咳喘症状反复发作，逐渐进展至每年持续咳嗽、咳痰3个月以上，冬重夏轻，伴活动耐量下降。5天前无明显诱因再次出现喘憋加重，在我院门诊静点抗感染及改善供血等治疗3天仍有咳喘症状。病人资料病人资料 既往史：平素身体较差，反流性食管炎、高血压、心脏病、前列腺增生病 史，20年前因“脉管炎”双足掌截肢
2、，2001年行肺大泡切除术。过敏史：无过敏史。体格检查:T:36.6 C P:96次/分 R:20次/分 BP:140/90mmHg 病人神智清晰，发育正常，自主体位，表情自如，语言流利，活动自如，四肢无畸形，查体合作，双肺叩诊呈清音,呼吸音粗糙。病人资料病人资料 诊诊 断断1.1.慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重2.2.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 心功能心功能级级3.3.高血压高血压2 2级（高危）级（高危）心脏彩超：左房扩大，主动脉瓣退变，伴二尖瓣、三 尖瓣少量反流，左室舒张功能减低彩超肝胆胰脾双肾：肝囊肿，双肾实质回声稍增强，双 肾多发囊肿胸 部 CT:双侧支气管病
3、变，慢支、肺气肿、肺大泡血常规检查：中性粒细胞百分率 80.3（46-76.5）淋巴细胞百分率 12.7（18.7-47）生 化 血：谷丙转氨酶 8U/L(9-50)谷草转氨酶10U/L（15-40）总蛋白 56.2g/L(65-85)球蛋白17.8 g/L（20-40）白蛋白38.4 g/L（40-55）辅助检查辅助检查 日常生活能力评定日常生活能力评定健康宣教记录健康宣教记录 跌倒风险评估跌倒风险评估 肺功能测定报告肺功能测定报告 肺康复评估表肺康复评估表 6 6分钟步行实验分钟步行实验 BODE BODE 评分评分 运动记录运动记录 03-0703-0803-0903-1003-1103
4、-1203-13T 36.636.236.536.536.336.436.7P 次/分 96908886908690R 次/分 21222120202221BP mmHg 140/90135/72132/70124/71130/74122/70120/71 治疗 低流量吸氧1-2L/min同前同前同前同前同前同前静脉输液莫西沙星Qd 奥美拉唑Bid 米乐松Qd 克林奥Qd 菲得欣Bid同前同前同前同前同前同前+多索茶碱葡萄糖注射液 Qd口服给药非那雄胺片 Qd甲磺酸多沙唑嗪缓释片QN桉柠蒎肠溶软胶囊 Tid乙酰半胱氨酸胶囊 Tid 孟鲁斯特纳片QN 氯雷他定片QN 同前同前同前同前同前同前吸入
5、用药布地奈德福莫特罗2吸 Bid同前同前同前同前同前同前 病情改变 用药 艾司唑1片中长导管置入四磨汤一盒甘油灌肠剂1支复方聚乙二醇电解质散甘油灌肠剂1支 护理诊断护理诊断1.气体交换受损：与气道炎症、粘液分泌增多、肺泡呼吸面积减少 引起通气和换气功能障碍有关2.清理呼吸道低效：与呼吸肌疲劳，痰液粘稠、无效咳嗽有关 3.活动无耐力：与心肺功能减退有关4.睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽、喘憋有关 护理诊断护理诊断5.排便异常（便秘）：与肢体活动减少，肠蠕动减弱有关6.营养失调（低于机体需要）：与机体需要增加及慢性胃病有关7.焦虑：与疾病反复发作，身体不适有关8.潜在并发症（感染）：与中长导管置入术有关
6、 护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损1.保持病室环境空气清新，温度适宜，每日定时开窗通风，每次15-20分钟，并注意保暖，防止受凉。2.遵医嘱给与氧疗，低流量（1-2L/min)持续吸入，并告知病人氧气吸入的正确方法及注意事项，嘱病人及家属勿随意调节氧流量，注意用氧安全。3.病人喘憋时安慰病人协助病人卧床休息，减少耗氧量，遵医嘱适当调高氧流量（80滴/分）如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。护理措施护理措施潜在并发症（感染）潜在并发症（感染）4.透明贴膜应在导管置入后24小时更换，以后每周更换透明敷料、输液接头或发现贴膜被污染、潮湿、脱落或危及导管时及时更换，
7、更换敷料时 严格执行无菌操作。5.嘱病人置管侧肢体勿抬举重物，活动应轻缓，可适当进行抓握训练。护理措施护理措施潜在并发症（感染）潜在并发症（感染）效果评价效果评价 病人喘憋症状较前减轻、咳嗽、咳痰症状较前减少 病人体重从入院时的61Kg增加至62.5Kg 从最初的每天上下午10组康复锻炼可以加强至20组 睡眠可以保证每晚6-7个小时 大便基本1-2天排一次 入院三天后病人更愿意与人交谈，每天心情舒畅 健康指导健康指导1.减少尘埃、烟雾、雾霾等刺激，避免诱因，注意保暖，预防感冒。2.出院后遵医嘱按时服药，勿随意增减药量，定期复诊，有不适症状随时就诊。3.每日坚持呼吸功能锻炼及肺康复锻炼，锻炼应循
8、序渐进。4.定期检测血压情况，保持心情舒畅，情绪勿过急躁，如有头晕等不适症状注意卧床休息，必要时就医。5.保持大便通畅，注意调节饮食，增加粗纤维同时也要加强营养。呼吸内科 张晓晶 临床表现临床表现分级分级主要主要内容内容疾病简析疾病简析实验室检查治 疗病理学病理学辅助检查辅助检查并发症并发症治疗治疗健康指导健康指导疾病疾病 简析简析定定 义义危险因素危险因素发病机制发病机制临床表现临床表现定定 义义 “慢阻肺”即慢性阻塞性肺疾病，是临床上常见的一种慢性气道阻塞性疾病，主要是由于吸烟、接触有害气体吸入导致的肺部炎症反应，随着病情发展，可出现肺功能不完全可逆的气流受限。肺功能测定肺功能测定是诊断和
9、评价COPD的金标准金标准 1.有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟2.有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 3.还有可能出现影像学、生化检验的相应改变个体因素环境因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素 4环境因素环境因素吸烟职业性空气污染空气污染感染社会经济地位危险因素危险因素吸烟吸烟 全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟中国的吸烟人数约有3亿健康人的肺吸烟人的肺危险因素危险因素 发病机制发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、中性粒细胞增加，部分患
10、者有嗜酸性粒细胞增多。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；从而导致COPD的发生。4 视诊触诊叩诊听诊桶状胸，呼吸浅快触觉语颤，减弱或消失过清音，心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界降低心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.体 征COPD症状症状慢性慢性咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 气短或气短或呼吸困呼吸困难难 喘息和喘息和胸闷胸闷 这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后
11、早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多合并感染时痰量增多，常有脓性痰气喘和胸闷不是COPD的特异性症状部分重度患者会出现有喘息症状；胸部紧闷感通常于劳力后发生咳痰咳痰气喘和胸闷气喘和胸闷 4 分级标准分级标准FEV1FEV1（最大深吸气后做最大呼气（最大深吸气后做最大呼气)80%()80%(预计值预计值有或有或 无咳嗽、咳痰无咳嗽、咳痰 级：级：中度中度 50%FEV1 50%FEV1有或无咳嗽、咳痰症状有或无咳嗽、咳痰症状 级：级：重度重度 30%FEV130%FEV1有或无咳嗽、咳
12、痰症状有或无咳嗽、咳痰症状级：级：极重度极重度 FEV1FEV1症状症状 )，气道炎症气道炎症气道结气道结构改变构改变黏膜纤毛黏膜纤毛功能异常功能异常气道阻塞气道阻塞病理学病理学发展发展气流气流受限受限 病理学病理学病变病变 COPDCOPD患者的肺容积增大患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长 COPD COPD患者的肺含气量增多患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直 血液检查：血液检查：通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高。痰液检查：痰液检查：通过痰液
13、检查发现病人肺部细菌感染情况。在 COPD急性发作期痰液多为脓性。血气分析：血气分析：是检测呼吸衰竭的指标。型呼衰 型呼衰 并发症并发症 4自发性气胸吸衰竭慢性呼肺性脑病慢性肺源性心脏病戒烟和自我管理教育戒烟和自我管理教育支气管扩张剂支气管扩张剂肺康复肺康复吸入性的糖皮质激素吸入性的糖皮质激素吸氧治疗吸氧治疗手术手术根据根据病情病情的严的严重程重程度而度而采取采取相应相应措施措施肺康复在慢阻肺患者肺康复在慢阻肺患者 中的应用中的应用 呼吸内科 商晓梅01肺康复的介绍肺康复的介绍02 肺康复的核心肺康复的核心03郑氏床上卧位操展示郑氏床上卧位操展示肺康复的历史肺康复的历史对该指南进行了更新肺康复
14、是对伴症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者采用多学科的个体化综合干预19971997年年美国胸科医师学会和美国心血管肺康复学会发表首部肺康复循证医学指南20072007年年肺康复 是一种基于个体化治疗，对患者深入评估后采用的综合干预措施，包括但不局限于运动锻炼、健康教育、行为干预、旨在改善慢性肺疾病患者的生理和心理状态，促进长期坚持的健康行为肺康复的适应症和禁忌症肺康复的适应症和禁忌症适应症适应症肺康复强调呼吸残疾呼吸障碍，运动耐力减退或活动受限就是肺康复的适应症慢性呼吸系统疾病：慢阻肺、间质性肺病、支气管扩张、哮喘、肺癌（任何阶段）继发性呼吸障碍性疾病：神经肌肉疾病、心肌损伤、心理社会异常
15、、脑卒中、高位脊髓损伤胸外科疾病：肺癌、肺减容术、肺移植术前术后等近期急性心梗和不稳定心绞痛进展期的关节炎致使活动受限重度肺动脉高压学习认知能力障碍、精神疾病 肺康复治疗主要内容肺康复治疗主要内容 2013年AACVPR新版的肺康复指南将证据强度分为A、B和C三级：康复训练包括肢体功能锻炼、肌肉耐力训练和健康促进综合方案为A级；健康教育、无创正压通气为B级；普通家庭氧疗为C级。新版指南更加强调了康复训练（运动处方）及患者教育在综合肺康复过 程中不可动摇的 地位,且更加详实地阐述了以循证医学为基础的科学的患者教育及运动 处方。康复训练策略和处方康复训练策略和处方以循证医学为基础的运动处方的方式及
16、相应推荐级别下肢肌肉运动训练：作为肺康复的强制性推荐 1A级常采用步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车、游 泳、体操或多种方式的联合应用上肢肌肉运动训练：应纳入肺康复方案中 1A级比下肢运动节省力量，但更有助于增加呼吸功，而且更具有依从性，常采用举重、扔球、手摇车等。以循证医学为基础的运动处方的方式及相应推荐级别低强度和高强度训练均产生临床获益 1A级由于运动周期长短对肺康复效果的研究结果差别较大，因此肺康复的循证医学指南推荐慢阻肺肺康复期为8-12周下肢高强度训练比低强度训练产生更大的生理学获益 1B级肺康复后的维持策略对长期结果仅有轻微影响 2C级肺康复的效果会随时间推移而逐渐减弱较长
17、的肺康复方案比较短的方案产生更持久获益 2C级 2013美国胸科学会/欧洲呼吸病学会“肺康复新指南康复训练策略和处方康复训练策略和处方肺康复评估、效果评价肺康复评估、效果评价BODEBODE评分：评分：1.体质指数：2气流阻塞程度3.呼吸困难 4.运动量肺康复评估表肺康复评估表运动处方运动处方 圣乔治生活质量评分：圣乔治生活质量评分：适用于全世界范围的气流阻塞性疾病患者 肺康复的内容肺康复的内容1LOREM2LOREM3LOREM4LOREM5LOREM耐力训练耐力训练耐力训练力量训练力量训练运动方式运动方式 肺康复的核心肺康复的核心运动运动 sportssports 持续运动是指达到靶心率后
18、持续运动至规定的时间，主要是提高患者的运动耐力，适用于病情稳定、体质较好的患者采用运动-休息-运动的方式，低强度、短时间内多次进行，适用于活动量低、体质较弱者间歇运动组与持续运动组在增加活动耐力和改善心肺功能方面无明显差异，但是间歇运动组的患者运动后出现症状少，更易被患者接受靶心率：（170-年龄）（180-年龄）*90%建议建议COPDCOPD患者运动方案持续患者运动方案持续 8 81212周，每周周，每周2 25 5次，次，每次每次20203030分钟。分钟。6 6个月的肺康复训练所获得的益处个月的肺康复训练所获得的益处可以持续可以持续1818个月，而短于个月，而短于6 6个月所获得的效果
19、仅维持个月所获得的效果仅维持1212个月便逐渐消失个月便逐渐消失高强度高强度低强度低强度肺康复的核心肺康复的核心运动运动 sportssports 郑氏床上卧位操展示郑氏床上卧位操展示重症、高龄患者的全运动康复方法重症、高龄患者的全运动康复方法郑氏卧位康复操郑氏卧位康复操4S4S：简单、有效、经济、满意：简单、有效、经济、满意 卧位康复操目的卧位康复操目的增加肌肉力量和肌力强化呼吸肌、改善呼吸的协调性提高运动和运动耐力，增强日常生活自理能力阻止和延缓肺疾病的进一步发展肺康复的核心肺康复的核心运动运动 sportssports郑氏卧位操的动作要领郑氏卧位操的动作要领郑氏卧位康复操的动作要领郑氏卧
20、位康复操的动作要领运动状态：运动状态：呼吸空气、氧气、无创通气拉伸起坐拉伸起坐:患者双手拉住床边，利用上肢力量将上半身拉起至坐直，然后维持5秒，然后再次躺平，再次重复。桥式运动桥式运动:患者取仰卧位，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，用力使臀部始离床面约10-15cm，再次重复空中踩车空中踩车：患者取平卧位，屈膝抬高下肢，上半身保持不动，两小腿在空中交替做空踩自行车的动作，直到做到脚踩不动为止呼吸肌的康复呼吸肌的康复呼吸肌肉呼吸肌肉名称名称锻炼方法锻炼方法主要吸气肌膈肌 鼓腹辅助吸气肌胸锁乳突肌 快速吸鼻+耸肩主要呼气肌腹横肌缩腹膈肌的锻炼方法膈肌的锻炼方法坐位、步行、卧位、机械通气快速、用力鼓
21、腹后，尽可能维持该姿势，随后放松呼吸；在腹部脐周放置重物（如沙袋），重量根据患者力量从少到大，可2.55.0公斤，用力鼓腹，将沙袋顶至最高，尽可能保持该姿势，随后放松呼吸；以上动作34次/天，1530分钟/次胸锁乳突肌锻炼方法胸锁乳突肌锻炼方法 卧位、机械通气、坐位：耸肩+快速吸鼻，随后放松；以上动作34次/天，1530分钟/次。腹横机的锻炼方法腹横机的锻炼方法 缩唇呼吸：缩唇呼吸：用鼻吸气，呼气时口唇缩小，呈口哨样缓慢将肺内气体吹出。腹式呼吸：腹式呼吸：左手放于前胸部，右手放于腹部，吸气时腹部凸起，呼气时腹部凹陷。有效咳嗽、咳痰方法有效咳嗽、咳痰方法病人取坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后重复以上动作2-3次。肺康复的临床获益肺康复的临床获益 改善运动能力 减少呼吸困难 改善生活质量 减少住院次数 减少焦虑抑郁 延长生存期010203THANK YOU
