1、TME治疗直肠癌治疗直肠癌67例分析例分析TME，全直肠系膜切除，全直肠系膜切除（Total mesorectal excision）w最早由Heald等于80年代初提出，本文将结合我院的情况，对其疗效作出评价临床资料临床资料w 一般资料：67例中-低位直肠癌病人实施TME手术（男48，女19）平均59.5岁w 分期：Dukes A 期9例，B 期26例，C 期32例w 以1996.1-1999.1间的85例非TME手术为对照，其中A 期11例，B 期35例，C 期39例（D期因病变广泛浸润至盆壁，难以实施TME，故不作统计）w 对Dukes A 期病人术后不予化疗，B 期和C期给予6个周期化
2、疗，方案为LV+5-FU复发率复发率w 1年复发率：TME组：2.99%（2/67），其中A 期0%（0/9），B 期0%（0/26），C 期6.25%（2/32）非TME 组：9.41%（8/85），A 期0%（0/11），B 期5.71%（2/35），C 期15.38%（6/39）2年复发率年复发率w TME组：7.46%（5/67），其中A 期0%（0/9），B 期3.85%（1/26），C 期12.50%（4/32）w 非TME 组：21.18%（18/85），A 期0%（0/11），B 期11.43%（4/35），C 期35.89%（14/39）统计学处理统计学处理w 运用卡方检验比
3、较两组的差别是否具有统计学义结果结果w 1年、2年复发率 TME组比非TME 组显著降低（p0.005）w Dukes分期A 期、B 期的 1年、2年复发率两组相比没有差别 C期的1年复发率两组没有差别（p0.05）C期的2年复发率TME组比非TME 组显著降低（p 0.01）讨论讨论直肠癌手术后复发的局部因素直肠癌手术后复发的局部因素w 直肠癌的蔓延在横向往往比纵向更常见更快w 直肠癌易在系膜内形成细胞巢或微小转移灶，侵犯小的血管、淋巴管及神经外膜，并沿着这三种组织扩散、蔓延，造成远处转移w 腹膜返折以上的肿瘤淋巴转移途径主要以向上为主w 腹膜返折以下的肿瘤淋巴转移途径主要经侧方到盆壁的髂内
4、淋巴结，部分可向下转移到坐骨肛管间隙w 临床上表现为肿瘤位置越低，复发率越高，腹膜返折以下的复发率约为腹膜返折以上的的3倍w 肿瘤远端肠管切除不足导致的吻合口复发已不是引起直肠癌复发的主要因素，病理学分析也证实这点w 直肠癌在肠腔内纵向远端浸润一般不超过2cm，有的肿瘤灶很局限，但已有系膜内或髂内淋巴结转移，甚至远处转移w 直肠系膜淋巴结阳性率高达63.6%，有的无淋巴结转移但直肠系膜内已存在癌巢w 所以临床复发多为盆腔内复发而吻合口复发并不常见TME手术的原则手术的原则w 直肠系膜是乙状结肠系膜的延续，该系膜在直肠后延续为扁平的结缔组织束，包绕直肠周径的后1/2，内含有分布到直肠的血管、神经
5、及淋巴组织w TME是指从第三骶椎前方，沿骶前间隙至盆膈，包括盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧连系直肠的全部疏松结缔组织的切除w 因此TME的适应症为中-低位直肠癌TME手术的原则手术的原则w 直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层间进行锐性分离w 必须保证盆筋膜脏层的完整无损，即分离时切勿进入直肠系膜内w 肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm，近端的淋巴清扫要到腹主动脉TME的优点的优点w 将直肠系膜内隐匿的肿瘤细胞、微小转移灶清除w 使直肠完全游离，能延伸3-5cm，原来以为无法保留括约肌者，多可完成保肛手术w TME显著降低局部复发率，对高危病人，能从30%降为8%-5%，5年生存率由45%
6、-50%升为75%w 传统的钝性分离直肠的方法，不但直肠系膜切除不全，导致癌细胞残留，而且极易引起癌细胞扩散、种植本文结果与文献报道是一致本文结果与文献报道是一致w Dukes A期病人由于病变局限，属于早期，肿瘤扩散、转移的几率小，两组病人均未见复发w B期的复发率两组在统计学上没有差别，但可看出非TME组有增高的趋势，相信随着病例数的增加和随访时间的延长，会显示出统计学上的差异w C期病人1-年复发率在数字上差别挺大，但无统计学意义，这可能与化疗干预有关，除去这方面的因素，并加大样本含量，可能有统计学意义实施实施TME应注意的问题应注意的问题w 根据TME的原则要求，整个手术操作紧贴盆壁锐
7、性分离（多用电刀），几乎不作结扎，分离骶前时，注意个别病人可能有曲张的静脉或静脉丛，以免损伤。如有小的损伤，应压迫止血，不要试图钳夹、结扎w 直肠侧韧带是直肠系膜与盆壁之间的不太明显、不太坚固的结缔组织索，半数以上的人不含有直肠下血管而含有细小的神经分支，多可不用结扎w 切除肿瘤后要彻底冲洗创面，确切止血w 骶前或盆腔引流管的放置时间要延长，因手术过程中结扎少，术后渗血、渗液较多，特别是肥胖、肿瘤较大及有淋巴结转移者w 当肿瘤位置较高时，可以按TME原则进行操作，肿瘤远侧直肠系膜可切除5cm甚至更长，但不能将系膜全切除，否则可能影响残端直肠的血运，导致吻合口瘘。本组病例有2例因系膜切除过多出现吻合口瘘。一例保守治愈，另一例行横结肠造瘘总结总结w TME是当前被认为降低局部复发率最有价值的措施w 为降低直肠癌的局部复发率，延长病人生存期，应将TME作为直肠癌切除手术的标准术式加以推广、应用
