1、免疫治疗不良反应之肺炎(CIP)篇A irAE之肺炎的概述&irAE之肺炎的处理原则A iAE之肺炎的治疗预后目录A iAE之肺炎的案例分享免疫相关不良反应(Immune-Related Adverse Events,irAEs)肺炎(Checkpoint Inhibitors Pneumonitis CIP)垂体炎脑炎，无菌性脑膜炎口干，黏膜炎葡萄膜炎肺炎肝炎关节痛血管炎胰腺炎自身免疫性糖尿病心肌炎 肾上腺功能 不全甲状腺炎甲状腺功能亢进/减退血小板减少贫血皮疹和白瘫风什么是irAEs?免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors,ICIs)阻断T细胞负性调控信
2、号，解 除免疫抑制，増强T细胞抗肿 瘤效应的同时，也可能异常 増强自身正常的免疫反应，导致免疫耐受失衡累及到正 常组织时发生的不良反应，称为irAEs。什么是CIP?患者接受ICI治疗后，胸部 影像学出现新的浸润影，临床除外新的肺部感染或 肿瘤进展等情况下，岀现 呼吸困难和/或其他呼吸体 征旋状(包括咳嗽和活动 后气短等)OiAEs报告的数量致死率，%CIP的发生机制超敏反应/-、:CTLA-4、PD-l、PD-L1 抑制剂使T淋巴细胞増殖 活化，在抗肿瘤的同时，活化的T细胞也会损害肺 泡上皮等细胞从而导致：CIP。iI 有学者将上述抑制剂导致I 的过度免痕反应称为超 敏反应 O微环境稳态破坏
3、r *i 免疫细胞及其相关的细胞:因子是微环境的组成部分。:手术、放疗等改变了肺局|部的免疫稳态，而ICIs 更加重了这种不平衡，导 致免疫系统紊乱，从而损伤正常肺组织，即造成了 j i CIP。：L J脱靶毒性 ICIs靶点明确，其诱导的T：:淋巴细胞活化杀伤肿瘤细胞彳!在杀伤肿瘤细胞的同时，细!胞裂解会诱导正常组织中新i 抗原、肿瘤抗原和自身抗原;的释放。这种称为表位扩i 散的现象降低了正常组织的，免疫力耐受性，在局部导致!的炎症反应就是所谓的脱!靶毒性。)CIP的临床表现及辅助检查特征临床表现：呼吸困难（53%）、咳嗽（35%）、发热（12%）、胸痛（7%）,心动过速、疲劳、寒战、口唇发
4、紺、呼吸衰竭，肺部可闻及湿性啰音或Velcro啰音，且约20%患者无任何症状2。病程：爆发性、急性、亚急性、慢性、隐匿性3。肺部CT曜玻璃结节（8L3%）,实性结节（53.1%）、组织性肺炎（23.4%）、超敏性肺炎（15.6%）、支气管扩张（17.2%）、小叶间隔 増厚（15.6%）,小叶内线（2L9%）.除典型肺炎表现外，免疫相关性肺损伤 可引起胸腔积液和肺结节病样肉芽肿性影像学检查特征侦瓣检查特征3 CIP患者病理报告表现为淋巴细胞浸润、肉芽肿性炎症、机化性肺炎。产支气管镜检特征3支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞学常表 现为淋巴细胞比例増加。|实验室検查辄3血常规可正常或升高（包括白细胞
5、、中性 粒细胞等，淋巴细胞计数的改变均无明显 特异性）.炎性指标如C反应蛋白、血沉常可升高。其他血清学检查通常无特殊性。CIP的临床影像学及病理学展示Radiologic SubtypesRepresentative ImageDescription隐源性机化 聊炎n-5,19%)IL离散斑片状或融合性实变，伴或不伴支气管充气征，主要分布在周围或胸膜下玻璃鄢si 10.37%)弥散増强的离散病灶区保 留了支气管血管纹理间质性肺炎n-6,22%)111间质斑点塔多，小叶间隔 増厚，支气管血管周围浸 润，胸膜下网状蜂窝状改 变超解炎(n-2,7%)I小叶中心结节，毛细支气 管炎，树芽微结节样表现非
6、典型性 肺炎(n-4.15%)1结节型和其他亚型的 混合，不明显符合其 他亚型分类影响学检查病理学检查CIP的发生及死亡率根据文献报道，CIP的发生率在2%5%之间，死亡率约为0.2%,因CIP中断 免疫治疗的患者约占0.2%4%。2019年一项回顾性研究显买，接受免疫检查点抑制剂治疗的71例晚期 NSCLC患者CIP的发生率却高达31%,死亡率7%。不同瘤种中CIP的发生率是否一致?Incidence of Programmed Cell Death 1 Inhibitor-Related Pneumonitis in Patients With Advanced Cancer:A Syst
7、ematic Review and Meta-analysisMizuki Nishino 1,Anita Giobbie-Hurder Hiroto Hatabu 1,Nikhil H Ramaiya 1,F Stephen Hod4.10%1.60%NSCLC RCC melanomaNSCLC及RCC肿瘤患者CIP的发生率明显更高，分别为4.1%vs 1.6%(P=0.002)和 4.1%vs 1.6%(P0.001)oCIP的高危人群接受EGFR-TKI联合ICI治疗的驱动基因敏 感突变阳性的NSCLC患者；先前存在慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmona
8、ry disease,COPD)患者肺纤维化患者；目前存在肺部活动性感染的患者。不定期行肺功能和6MWT检查(6分钟步行试验)必要时可以考虑肺部活检。商咅而诡1蔚dp安星塞宜在套虱二方备m育法茂鳶言白勺星逐扇商妾鼻菴負二方窗m龍真函不同组织学类型中CIP的发生率是否一致?施亟费亟生Ci咂EC违壬巨醵亟舊CIP的发生率是否受ICI药物种类的影响?Pneumonitis in Patients Treated With Anti-Programmed Death-1/Programmed Death Ligand 1 TherapyKMUIM M 哽 g Atmyii GmnuyiMm.Mw CM
9、，AW H.Marpm K.GJWMH.AJcmkf M UMin.心 gChifia M Kadm.Him xm.Xw HMCombination ttwapy(n.19.44%)23%2%2%Grade 1 Grade 2 Grde 3 Grade 4 Grade 5!.菇若满蒲靠涵毓蒲 福謫厂-s_JluoEnaud WMSsa一一C CQ Qd do o.O ON NCIP的发生时间回All grades(n=43)-Grade 1-2(n=31)-Grade 3 or higher(n=12)-540180 360Time Since Beginning Therapy(days)P
10、atient with pneumonitis Patient with grade 3-5 pneumonitisPatient with grade 1-2 pneumonitis*Median time to development of pneumonitis CIP中位时间：2.8个月（9天-19.2个月）。CTLA-4联合PD-1/PD-L1组中位时间：2.7个月（9天-6.9个月）vs单药组中位数：4.6个月（4.6天-19.2个月）,P=0.02o回;回&irAE之肺炎的概述白irAE之肺炎的处理原则 irAE之肺炎的治疗预后-=录农irAE之肺炎的案例分享CIP确诊前进行的诊
11、断项自体格检查用药史诊断身体状态f尚可，建 议行肺功能检查：包括 反映肺通气、容量及弥 散功能的指标，一氧化 碳弥程（DLCO）圈氐 及限制性通气功能障碍 是CIP常见的肺功能异 常改变。|实验室检查血常规、血生化、电解 质、ESR及感染相关检 查。推荐常规进行动脉血气 检查（或血氧僦谚监 测）。其他检查可以由医生根据患者的病史、症状自行増加T影像学検查对所有新发的呼吸系统 症状（如呼吸困难、咳 嗽、胸痛等）均应谨慎 脚。推荐肺部CT检测作为 CIP的识别的首选方法。2019CSCOCIP诊断基本原则如果符合以下条件可进一步支持CIP的诊断：新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等；动脉
12、血气分析提示低氧血症;肺功能检查提示DKO降低；限制性通气功能障碍；诊断不明时可进行活检。性疾病、肺血管炎肺部肿瘤进展其他原因引起的肺间质除外相似 症状疾病（鉴别诊断）CIP确诊前的签别诊断疾病进展或假性进展感染性肺炎放射性肺损伤肺基础疾病(COPD)急性加重6建议根据肺功能提示，给予充分的 吸入支气管舒张剂控制基础肺疾病。例如：心肌炎导致心衰肺水髀，甲状踪炎引起 甲状腺功能减低导致胸腔积液、肺水髀等引起 低氧血症、免疫检查点抑制剂相关重症肌无力 引起呼吸困难等。常发生在肺部放疗后2个月-6个月，需要更长 时间的激素治疗。例如：患者心功能不全导致肺水神可引起呼吸困 难，各种原因引起的肺泡岀血以
13、及肿瘤高凝导致 肺栓塞等均可引起呼吸道症状。其他可引起呼吸困难、肺部影像学改变的 病因其他免疫检查点抑制剂相关性毒副作用 导致的呼吸道症状患者合并发热、咳痰、血象升高等均可提示感染。其在影像学 上不能简单签别，必须结合痰病原学、血清病原学，对有条件的行支气管镜深部留取标本进行签别。髀瘤进展引起的新发病灶，尤其是表现为癌性淋巴管 炎者，以及某些髀瘤的假进展导致新发病灶者。CIP确诊前的鉴别诊断疾病病因危险因素症状体征检验及检查影像学表现免 疫 检 查点 抑制剂相关 肺炎免疫检查点抑制 剂用药史高龄、亚洲人群、有吸烟 史、肺部基础疾病、肺部 放疗史、免疫联合治疗等新发或加重的呼 吸困难、咳嘛、胸痛
14、呼吸频率增快、口唇发紺、肺部、湿性啰音或Velcro 啰音等各种病原学检查阴性，动脉血气可提示低氧血 症磨玻璃影、斑片状实变 影、小叶间隔增厚、网 格影、牵拉性支气管扩 张、纤维条索影等放射性肺炎肿瘤放疗后，在 放射野内的正常 师组织受到损伤与放射量、放射面积、放 射速度密切相关咳眼呼吸粤难、低热、气短、乏力放射区闻及干湿 性啰音或胸膜摩 擦音病原学壁阴性；动脉 血气可提示低氧血症多在放射野岀现的用片、实变或纤维条索影心源性肺水 月中高血压性心脏病、冠心病及风湿性 心脏瓣膜病等心 源性因素饱餐、用力排便、情绪波 动、劳累、感染呼吸困难、端坐 呼吸、口唇发 缉、阵发性咳 嗽伴粉红色泡沫 痰口唇紫
15、紺，大汗 淋漓，心率増快，双肺布满湿性啰 音及哮鸣音，心 率増快脑利钠肽前体升高，动 Ml气可提示彳晡血症肺小叶间隔増堯，形成 Kerley毎，双肺近肺门 处蝶形片状模糊阴影肺泡子菌肺肺抱子菌感染免疫抑制：HIV感染、器 宫移植、长期使用免疫抑发热、呼吸困难、干咳、体重下 降、寒颤等呼吸急促、肺部肺泡子菌核酸(DNA)检 测阳性或涂片直接找到 肺危子菌刺市弥漫分布磨玻璃影，病情讲展可出现实续久炎制荊、淋巴系统恶性病变、肿瘤细小湿性啰音肺尖较少受累非典型肺炎肺炎支原体、肺 炎衣原体等感染流行病学接触史亚急性发病，持 续性干咳、发 热、咽痛、头痛 等肺部体征多不明 显，肺部干湿性 啰音呼吸道标本培
16、养到肺炎 支原体、衣原体；血清 肺炎支原体、肺炎衣原 体抗体滴度4倍或4倍以 上增高支气管壁増厚，单侧或 双侧磨玻璃影、小结节 影和实变影，多位于肺 下叶，呈小叶性分布，可伴有间质改变肺部局限性干湿 性啰音肿瘤标志物较前升 高肺瘗原发病灶増大，可新 出现结节影、斑片状影、磨玻璃影呼吸急促、口唇发 紺、肺部局限性哮 鸣音、湿性啰音，肺动脉听诊区偶闻 靖二心音亢进D-二聚体升局，心 电图胸前导联T波倒 置、ST段改变、SI QIIITIII征，动脉血 气可提示低氧血症肺动脉阻塞征，肺动脉高 压征及石心扩大征，肺野 局部片状影，尖端指向肺 门的楔形阴影肺栓蹇血液高凝状态（高龄、恶性肿瘤等），血管 内
17、皮损伤（手术、创 伤、骨折），血液瘀 滞（瘫痪、长途乘车）血栓脱落阻塞肺动 脉及其分支引起肺 循环障碍肺癌厥病 灶进展肺癌原发病灶増大，直接扩散侵犯邻近肺癌曜 肺宕只甲型和乙型流感病 毒、腺病毒、副流 病毒性肺炎感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等感染慢性心、肾功跻全,恶性肿瘤，器官移植 术后，有呼吸道病毒 感染患者接触史在高发季节出 现的发热、头 痛、全身酸痛、倦怠、咽痛、咳嗽、呼吸急促、口唇发 紺、肺部干湿性啰呼吸道病毒核酸或 者抗原阳性，血清 病毒抗体滴度4倍以 上升高早期为多发磨玻璃影，疾 病进展可有肺实变影，伴 有小叶间隔増厚CIP确诊前的鉴别诊疾病病因危险因素症状体征检验及检查影像学
18、表现體性淋巴罷沿淋巴管生长、肺癌龊呼吸困难、气 肺部弥散性细小湿 肿瘤标志物较前升 促、干咳 性啰音 高网状结节影，支气管束増 粗，小叶间隔呈串珠形増 厚、消血鸣哈喘热咳气胸瘦胸咯发烦.味嗽惧困晕咳心吸、呼痛血热躁CIP确诊后的治疗处理(CSCO)级别描述治疗建议和管理(I级推荐)其他推荐G1无症状；局限于单 个肺叶或25%的肺 实质基线检查：胸部CT、血氧饱和度、血常规、肝骨功能、电解 质、TFTs、ESR、肺功能考虑在3-4周后复査胸部CT及肺功能如影像学好转，密切随访并恢复治疗如影像学进展，升级治疗方案，暂停ICIs治疗如影像学无改变，考虑继续治疗并密切随访直至岀现新的症状II级推荐酌情
19、痰检排除病原体感染每23天进行自我症状监测，复查血氧饱和 度每周复诊，跟踪症状变化、胸部体检、重复血 氧饱和度及胸部CTG2岀现新的症状/或症状 悪化，包括：呼吸短 促、咳嗽、胸痛、发热 和缺氧；涉及多个肺叶 且达到25%50%的肺 实质，影响日常生活，需要使用药物干预治疗行胸部高分辨率CT,血常规、肝肾功能、电解质、肺功能分析 暫停ICIs治疗，直至降至三G1静滴甲基泼尼松龙，12mg，(kg d),治疗4872小时后，若症状改善，激素在46周内按照每周 510m遗 步减量；若症状无改善，按G3X4反应治疗；如不能 完全排除感染，需考虑加用经验性抗感染治疗。34周后复査胸部 CT临床症状和影
20、像学缓解至冬G1,免疫药物可在带古后使用II级推荐行鼻拭子、痰培养及药敏、血培养及药敏、尿 培养及药敏等昭排除病原体感染每3天监测一次：病史和体格检查、血氧饱和 度(静止和活动状态下)每周复查胸部CT、血液检查、肺功能III级推荐酌情行支气管镜或支气管镜肺泡灌洗，不典型病变部位考虑活检CIP确诊后的治疗处理(CSCO)回级别描述治疗建议和管理(1级推荐)其他推荐G3严重的新发症状，累及所有肺叶或50%肺实质，个人 自理能力受限，需 吸氧，需住院治疗行胸部高分辨CT,血常规，肝肾功能，电解质，肺功能分析永久停用ICI治疗，住院治疗如果尚未完全排除感染，需经验性抗感染治疗；必要时请呼吸科或 感染科
21、会诊II级推荐-行鼻拭子，痰培养，血培养，尿培养 等曇排除病原体感染G4危及生命的呼吸困 难，ARDS,需要 插管等紧急+干预 措施静脉滴注甲基波尼松龙，2mg/(kg.d)酌情行肺通气治疗；激素治 疗43小时后，若临床症状改善，继续治疗至症状改善亜G1；然后 在4-6周内逐步减量；若无明显改善，可考虑接受英夫利昔单抗(5mg/kg)静脉滴注，或吗啡麦考酚酯，湫，2次/d,或静眛滴注免 疫丙种球蛋白III级推荐-行支气管镜或支气管嬲市泡灌洗，不 典型病变部位考虑活检备注：上述证据级别全部为2A类证据 12级为轻症CIP,可在门诊随访给药，根据治疗情况尝试ICIS再挑战。*4级为重症CIP,应收
22、住入院进行严密观察开始药物治疗，且必须永久停用ICIS。重症患者长期使用激素需要考虑激素副作用。肺部不良事件CIP确诊后的治疗处理（NCCN）管理e考虑暂停免疫治疗干在1-2周内重新评估 H&P脉搏血氧饱和度（静息和步行）考虑胸部强化cTg考虑在4周内或有症状恶化的临床指征时复查胸部CT暂停免疫治疗f考虑请肺科医生会诊考虑传染病检查：对于可能为病毒性病原体者进行鼻拭子痰培养、血液培养和尿液抗原检测（肺炎球菌、军团菌）考虑支气管镜检查支气管肺泡灌洗（BAL）以排除感染（如果可行,在开始治疗前进行支气管 镜检查BAL以排除感染）.考虑胸部强化CT在3-4周内复查胸部CT推荐学会的免疫功能低下专家组
23、进行传染性评估如果仍不能完全排除感染，则考虑经验性使用抗生素泼尼松/甲强龙1-2mg/kg/天毎3到7天监测一次：H&P脉縛血氧饱和度（静息和歩行）如果在使用皮质类固醇激素治疗48-72小时后无改善，则按3级治疗久 a伴或不伴干咳的肺实债的局灶性或弥漫性炎症（通常在CT图像上表现为庭玻璃样参见ICI PULM-2混浊影）。考虑传染病的病因。-b无症状：局限于一个肺叶或不到肺实质的25%：仅临床观察或诊断性观察。c出现新的症状/症状恶化，包括：呼吸急促、咳嗽、胸痛、发热和吸氧量增加。分级就(G1)b-中度(G2)c-重度(G3-4)dCIP确诊后的治疗处理(NCCN)永久停止免疫治疗f住院治疗传
24、染病检查：考虑患者可能是免疫功能低下对于可能为病毒性病原体者进行鼻拭子，痰培养、血培养和尿培养请肺科和传染病科会诊支气管镜检查BAL以排除感染和恶性肺浸润如果仍不能完全排除感染，则考虑经验性使用抗生素甲强龙1 2mg/kg/天。在48小时内评估疗效，并计划逐渐减量，时间鴻周如果在48小时后没有改善，考虑加用下列任何一项：j英夫利昔单抗k5mg/kg IV,在14天后可重复给药，由医生自行决定静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，吗替麦考酚酯1-1.5g BID，然后逐渐减量、肺科会诊dG3-严重症状涉及所有肺叶或超辿肺实质的50%,ADL自我照I 氧；G4危及生命的呼吸功能损害。e参见免持 抑制原贝
25、ll(IMMUNO-A).f参见免治疗再排战原贝UOMMUNO-C).9如果没有禁忌症，强化CT检查以排除其他病因。h如果担心肿瘤播散性淋巴管炎,则需要逬行活检。受限，需要吸,治疗直至症状改善至贝级，然后在4-6周内逐渐减量。回;回繆irAE之肺炎的概述A iAE之肺炎的处理原则irAE之肺炎的治疗预后A irAE之肺炎的案例分享一录-=影像学特征对CIP预后的影响回No.WithlLD 25 Without ILD 147No.at riskCOP 16GGO 16发ILD组患者mPFS显著延长NR vs=0.0322LogankP=.032220WHhILD(n=25)Wrthcut IL
26、D(n=147)10 315 6S 10 1$Time(month)19 14 1289 55 25COP(n=16)GGO(n=16)NOS(n=1)COP vs GGO:log-rank P=.017510 15 20 25 30Tim(month)；No.at risk:WithILD 31I Without ILD 1835 10 ISTime(month)25 18 13156 100 5720 25 30ILDN=33(14%)No ILDN=60(26%)除ILD外其它irAE组患者OS显 著延长COP组患者的OS显著延长未发生ILD组和发生ILD组患者OS无显著差异丿No.at
27、 risk WithllO 33 WithirAE 60 other than ILDS 10 15 20 25 30Time(month)25 18 13 10 3 0Prognostic signilicance ol the radiologic leatures o!pneumonitis induced by anti-PD-1 therapySaloxhl Wauinabe1 O|Takfohi(Ma1 I Ma w w g g4 4:.8 8&2 26 6o o&皿8 80 06 60 04 40 02 20 0()7 75 5 A AJ Jn ns s =f ff f 0 0I
28、 IB BS Sn ns s A AO O1 10 00 08 80 06 60 03 32 20 0()2 2A AJ Jn ns s =o os s o o备注：ILD：间质性肺炎；COP：隐源性机化性肺炎；GGO：玻璃结节；NOS：非典型性肺炎CIP等级对预后的影响回;回(-)Without severe-grade CIP(-)with severe-grade CIPl.Omonth vs.3.5 months(p-0.030)3.0 months vs.12.7months(p0.011)(-)Without severe-grade CIP(-)with severe-grade
29、 CIPU UO OO OK KX XJ JO Od d2 2p p=A A A AJ Jn ns s0 0.6 60 0.4 40 0.2 2u uo o_ _t to od do oj jd d 8 8u u_ _A A_ _A AJ Jn ns s“重症CIP组”的mPFS和mOS值显著低于“无重症CIP组”CIP治疗预后回;回Pneumonitis in Non Small Cell Lung CancerKarthik Sure,MD.、Khmh Ranh Voon.MO.Batravl ShankAr.BS.Patrick M.Forde.MD.Davtd S.Ettinger.M
30、D.Kristen A.Marrone.MD.Ronan J.Kelly,MD.Christine L.Hann.MO.Benjamin Levy.MD.*Jowphlno L.FellcUno,MD/*JulW R.Brahmer.MD.David Feller.Kopman.MD.Andrew D.Lerner.MD.Hn$Ke,MD/Lonny Yarirun.DO.Franco DAletMo.MO.“RMSSCII K.Hales.MO.Chen Ting Un,MD/Kevin J fMKer,PhD.Sonyv K.Danoff.MO.PKO/Jarvshka Naldoo.MM
31、ChPatients Receiving Immune Checkpoint Immunotherapy:Incidence and Risk FactorsTable 3.CIP Grade and OutcomesCIR checkpoint inhibitor pneumonitis.Outcomen(%)All pneumonitis39 of 205(19)Grade214(35.8)317(43.5)42(5.1)55(12.8)Unknown1(2.5)Clinical outcomeCompletely resolved2(5.1)Improved20(51.2)Stable/
32、unchanged5(12.8)Worsened9(17.9)Unknown3(10.2)56%CIP患者接受一线糖皮质激素治疗后病情达到治愈或改善,13%患者病情稳定，但也存在少数激素难治性的CIP患者，需 要二线激素联合英夫利昔单抗等治疗。1级3级蛙100%93%64%Jarushka Naidoo.Xuan Wang,Kaitlin M.Woo,Tunc lyriboz,Darragh Halpenny.Jane Cunningham Jamie E.Chaft.Neil H.Segal,Margaret K.Qlbhan,Alexander M.lesokhin,Jonathan Ro
33、senberg,Martin H.Voss,Charles M.Rudin,Hira Rizvi,Xu(Pneumonitis in patients treated with anti-programmed death-l/programmed death ligand 1 therapy88%的患者在接受糖皮质激素治疗后病情达到治愈或改善。其中3例死亡患者均死于接受治疗后发生的感染。CIP治愈后可否再次挑战PD-1/PD-L1治疗?JOURNAL OFCLINICALONCOLOGY Official Joanul of th*Amencia Society of CluucalHomeT
34、his ArticleJCinOnml.2017 Mar 1：35(7)：7(-717.PubMhed onine 2016 Sep 19.dot 200JCQ-201668 如5PMCIO PMC555W01PMIO:Pneumonitis in Patients Treated With Anti-Programmed Death-1/Programmed Death Ligand 1 TherapyClinical Outcomes of Recurrent Pneumonitis With Rechallenge(n=3)Completely ResolvedImprovedWorse
35、nedUnknownTotal1010012110023-500000Total12003i 12例患者在最初的肺炎事件后接受PD-1/PD-L1治疗（最初肺炎完全缓解），9例患者在再次挑战时没有:经历第二次肺炎事件。然而3例患者在再次挑战后岀现复发性肺炎，其中1例患者最初为1级肺炎，另外两1:例患者最初为2级肺炎，再次用口服糖皮质激素治疗均得到改善。I-1目录 irAE之肺炎的概述irAE之肺炎的处理原则A ME之肺炎的治疗预后A irAE之肺炎的案例分享CIP.案例分享1（irAE：组织性肺炎）67岁，男性，曾轻度吸烟（4包年,45年前戒烟），患有难治性转移性肺鳞状细胞癌，接受纳武利尤单抗
36、进行3线治疗，结果 在治疗后4周第3天出现用力呼吸困重和疲劳，但否认咳嗽、发烧或盗汗，且胸部x光显示无异常。支气管镜检未发现感染的现象，但通过病理切片分析是组织性肺炎第6.5周的影像学检查发现胸腔积液但不能确定是肺炎，但有趣的是，排除这些肺实质发现，双侧腋窝和纵隔淋巴结已 知肿瘤的FDG活性和大小显著下降（红色箭头表示）。要点小结 CIP发生率2.5%,受肿瘤类型、药物类型、组织类型影响。CIP中位发生时间在2.8个月左右，但是时间范围很大，需要全程监测。1.CIP患者大部分为轻中度，预后良好，可考虑再次挑战ICI治疗，对于 I 重症患者需谨慎考虑。I 激素使用是最主要治疗手段，关键是早期，剂量要足，递减缓慢，必 要时考虑其他免疫抑制剂，如英夫利昔单抗。I 警惕激素治疗后的感染。I
