1、幽门螺杆菌感染诊疗新进展 1、历史 2、发展幽门螺杆菌历史 马歇尔和沃伦先驱性马歇尔和沃伦先驱性的发现，使胃溃疡从的发现，使胃溃疡从原先人们眼中的慢性原先人们眼中的慢性病，变成了一种病，变成了一种“采采用短疗程的抗生素和用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治酸分泌抑制剂就可治愈的疾病愈的疾病 -2019年诺贝尔奖的年诺贝尔奖的颁奖词颁奖词研究现状研究现状消化科研究与消化病之间的关系？非消化科研究和非消化病之间的关系？制药公司投入巨资研发有效药物公共卫生问题备受关注慢性活动性胃慢性活动性胃炎的病原菌炎的病原菌是消化性溃疡是消化性溃疡的重要致病因的重要致病因子子是低级别胃是低级别胃MALT淋巴瘤淋巴
2、瘤的重要致病因的重要致病因子子胃癌的胃癌的类类致癌原致癌原大量研究表明：大量研究表明：幽门螺杆菌与胃外疾病的关系不明原因缺铁性贫不明原因缺铁性贫血（血（IDA）特发性血小板减少特发性血小板减少性紫癜（性紫癜（ITP）自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎（AIG）维生素维生素B12缺乏缺乏与心脑血管疾病、与心脑血管疾病、糖尿病及皮肤等疾糖尿病及皮肤等疾病相关病相关与与IBS亚型有关亚型有关2019年广州举行第二届年广州举行第二届Hp研究会议研究会议我国我国HP研究历史：研究历史：我国我国1985年由上海二医大首次分离成功年由上海二医大首次分离成功2019年年4月在上海组成全国性月在上海组成全国性Hp协助
3、研究组协助研究组1990年在广东珠海成立首届年在广东珠海成立首届Hp研究会研究会幽门螺杆菌诊治的共识Maastricht（2019）Maastricht（2000）Maastricht（2019）Maastricht（2019）海南三亚共识海南三亚共识 （2019）安徽桐城共识安徽桐城共识 （2019）江西庐山共识江西庐山共识 （2019）江西井冈山共识江西井冈山共识（2019）世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率东欧东欧70-90%亚洲亚洲70-80%澳大利亚澳大利亚 20%非非 洲洲70-90%拉丁美拉丁美洲洲70-90%美国美国/加拿大加拿大30-40%HP现症感染的诊断（2019我国共识
4、）三项之一者三项之一者:1、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性细菌培养三项中任一项阳性2、呼气试验阳性、呼气试验阳性3 3、HPSA检测（单克隆抗体法）阳性检测（单克隆抗体法）阳性HPHP现症感染现症感染惊慌？惊慌？根除根除最合适的适应症与根除方案最合适的适应症与根除方案发现发现消灭消灭桐城共识（2019）庐山共识（2019）HP阳性的下列疾病阳性的下列疾病必必须须支支持持不不明明确确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用NSAID非溃疡性消化不良胃癌家族史特发性
5、血小板减少性紫癜其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）不明原因的缺铁性贫血个人强烈要求治疗者HP阳性的下列疾病阳性的下列疾病必必须须支支持持不不明明确确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤有明显异常的慢性胃炎计划长期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病GERD：无需根治：无需根治两次共识重要的区别点 部分研究认为根除部分研究认为根除Hp有可有可能增加能增加GERD和食管腺癌的和食管腺癌的发生危险性。发生危险性。Hp阳性阳性GERD患者长期服用患者长期服用PPI可增加胃可增加胃体萎缩发生的危险性，进而体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性增加
6、胃癌发生危险性1、特发性血小板减少性、特发性血小板减少性紫癜紫癜 2、不明原因缺铁性贫血、不明原因缺铁性贫血-添加至添加至HP感染根除的指感染根除的指征征幽门螺杆菌诊治的共识（最新）Maastricht（2019）井冈山共识井冈山共识 （2019）欧洲共识欧洲共识 我国共识我国共识HP阳性疾病阳性疾病强烈强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）胃MALT淋巴瘤萎缩性胃炎胃癌术后患者胃癌患者的一级亲属个人强烈要求治疗者HP阳性疾病阳性疾病强烈强烈推荐推荐推推荐荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除
7、或手术胃次全切除计划长期使用NSAID（包括低剂量阿司匹林）长期服用PPI胃癌家族史特发性血小板减少性紫癜其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）不明原因的缺铁性贫血个人强烈要求治疗者 幽门螺杆菌诊治 井冈山共识井冈山共识 （2019）2、治疗所有、治疗所有HP阳性者，但如无意治阳性者，但如无意治疗，就不要进行检测。疗，就不要进行检测。世界胃肠世界胃肠病学组织制定的发展中国家幽门螺病学组织制定的发展中国家幽门螺杆菌感染临床指南中提出良好实践杆菌感染临床指南中提出良好实践要点。因此要根据根除适应症进行要点。因此要根据根除适应症进行HP检测不应任意扩大检测对象。检测不应任意扩大检测对象
8、。1、长期服用、长期服用PPI。胃炎类型发生变化，。胃炎类型发生变化，胃体萎缩为主的低胃酸型胃炎发生胃癌胃体萎缩为主的低胃酸型胃炎发生胃癌的危险性显著增高。蒙古沙鼠模型研究的危险性显著增高。蒙古沙鼠模型研究显示，显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。长可加速或增加胃癌发生率。长期服用期服用PPI治疗治疗GERD患者均需根除患者均需根除HP。幽门螺杆菌诊治的共识Maastricht （2019）1.强烈证据表明根除强烈证据表明根除HP可可降低胃癌发生的危险性。降低胃癌发生的危险性。2.溃疡病维持治疗：根除溃疡病维持治疗：根除HP治疗后，无并发症的十二指治疗后，无并发症的十二指肠溃疡，不推荐延长质子
9、泵肠溃疡，不推荐延长质子泵抑制剂抑制剂PPI抑酸治疗。胃溃疡抑酸治疗。胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡和有并发症的十二指肠溃疡仍需延长质子泵仍需延长质子泵PPI 治疗。治疗。3.HP阳性出血性溃疡应在阳性出血性溃疡应在重新进食时就开始根除。重新进食时就开始根除。幽门螺杆菌治疗方案 井冈山共识井冈山共识 （2019）Maastricht治疗方案治疗方案克拉霉素克拉霉素低低耐药率地区耐药率地区克拉霉素克拉霉素高高耐药率地区耐药率地区一线方案一线方案二线方案二线方案三线方案三线方案标准三联疗法标准三联疗法或序贯疗法或序贯疗法或伴同疗法或伴同疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法或左氧氟沙星或左氧氟沙星三联疗法三
10、联疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法（如无铋剂，序贯（如无铋剂，序贯疗法或伴同疗法）疗法或伴同疗法）左氧氟沙星三联疗法左氧氟沙星三联疗法基于药敏试验结果基于药敏试验结果标准三联方案：1、PPI+克拉霉素+阿莫西林2、PPI+克拉霉素+甲硝唑铋剂四联方案：铋剂+PPI+四环素+甲硝唑序贯疗法：两个5d组成：前5d PPI+阿莫西林后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑伴同疗法：将序贯疗法中的3种抗生素和PPI合起来一起服用。左氧氟沙星三联方案：左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素。井冈山共识重视方案：首选四联疗法，标准剂量PPI+标准剂量铋剂+2种抗菌素废除一、二、三线，只分初始和补救疗程10-14天，废弃7天
11、（适当增加疗程可在一定程度上提高疗效）对铋剂有禁忌者或证实HP耐药率仍较低时，可选用非铋剂方案。包括标准三联方案、序贯疗法和伴同疗法推荐用于根除治疗的6种抗生素抗菌药物抗菌药物耐药率耐药率1甲硝唑60%-70%2左氧氟沙星30%-38%3克拉霉素20%-38%4阿莫西林1%-5%5呋喃唑酮 1%-5%6四环素1%-5%标准三联疗法（2方案）根除率已低于或远低于80%国际上推荐-序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势伴同疗法-我国缺乏相应资料（同时服用3种抗菌素增加不良反应，治疗失败后抗菌素选择余地减少推荐的四联方案抗生素剂量和用法方案方案抗菌药物抗菌药物1 1抗菌药物抗菌药物2 21阿莫西林1
12、000mg，2次/d克拉霉素500mg，2次/d2阿莫西林1000mg，2次/d左氧氟沙星500mg，1次/d或200mg，2次/d3阿莫西林1000mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d4a四环素750mg，2次/d甲硝唑400mg，2次/d或3次/d4b四环素750mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d两次治疗失败后的再治疗 评估再次根除治疗的风险-获益比以下疾病获益大：1、胃MALT淋巴瘤2、并发症的消化性溃疡3、胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎、或严重萎缩性胃炎等）4、有胃癌家族史 有经验的医师设计药敏试验注意问题1、强调个体化原则：方案、药物和疗程的选择：考虑抗菌药物应用史、吸
13、烟、药物过敏史、潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病、年龄及获益大小2、根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如为补救治疗，建议间隔2-3个月。3、抑酸剂在根除方案中起重要作用：选择耐信、雷贝拉唑等可提高根除率争议问题1、联合应用微生态制剂，是否可提高根除率？、联合应用微生态制剂，是否可提高根除率？2、中药：一些研究结果提示：某些中药有提高、中药：一些研究结果提示：某些中药有提高HP根除率的作用，但确切疗效和如何组方需更多研究根除率的作用，但确切疗效和如何组方需更多研究验证验证3、胃粘膜保护剂：证实有抗、胃粘膜保护剂：证实有抗HP作用，是否可作用，是否可替代铋剂？替代铋
14、剂？4 4、口腔、口腔HP在胃在胃HP根除和复发中的作用：目前根除和复发中的作用：目前仍有争议（牙菌斑中存在大量仍有争议（牙菌斑中存在大量HP）Hp感染根除的诊断标准（2019我国共识）13C或或14C尿素呼尿素呼气试验阴性者。气试验阴性者。单克隆抗体检单克隆抗体检测粪便测粪便Hp抗抗原阴性者。原阴性者。推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少至少4周后进行：符合下述三项之一者：周后进行：符合下述三项之一者：基于胃窦和胃体两部基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶位取材的快速尿素酶试验阴性者。试验阴性者。HP根除率下降的可能原因胃粘膜外存在胃粘膜外存在HP储存
15、灶储存灶宿主免疫功能低下宿主免疫功能低下HP异位寄生、异位寄生、HP休眠状态休眠状态病人依从性欠佳、胃内酸度过高病人依从性欠佳、胃内酸度过高抗生素耐药抗生素耐药 医生处理不规范医生处理不规范其他因素其他因素HP根根除除率下降率下降的可能的可能原因原因HP根治失败后的策略1延长治疗疗程、增加药物剂量。延长治疗疗程、增加药物剂量。2使用高效使用高效PPI制剂。制剂。3选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药4HP根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素结果选用抗生素。5对连续治疗失败者，建议间隔对连续治疗失败者，建议间隔36个月之后个月之后再进行再进行Hp根除治疗。根除治疗。6开发抗开发抗Hp新药，努力研制新药，努力研制HpHp疫苗。疫苗。
