1、伴左室扩大和低射血分数的伴左室扩大和低射血分数的重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略江苏省徐州医学院心血管病研究所江苏省徐州医学院心血管病研究所李东野李东野 1主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic StenosisAortic Stenosis 常见的心脏瓣膜病常见的心脏瓣膜病 心绞痛、心衰、晕厥甚至猝死心绞痛、心衰、晕厥甚至猝死尤其伴左室扩大和低射血分数的重度尤其伴左室扩大和低射血分数的重度ASAS属晚期病变。属晚期病变。药物效果差，手术风险高；诊疗策略值得临床关注。药物效果差，手术风险高；诊疗策略值得临床关注。先天性：二叶畸形较常见先天性：二叶畸形较常见获得性：退行性、风湿
2、性病变较多见获得性：退行性、风湿性病变较多见Euro Heart Survey on Valvular Heart Euro Heart Survey on Valvular Heart DiseaseDisease 国内尚无大样本资料报道国内尚无大样本资料报道Type of Valvular Heart DiseaseType of Valvular Heart DiseaseIung et al.Eur Heart J2003;24:1244-Iung et al.Eur Heart J2003;24:1244-5353Etiology of Valvular Heart Etiology
3、 of Valvular Heart DiseaseDiseaseIung et al.Eur Heart J2003;24:1244-Iung et al.Eur Heart J2003;24:1244-5353病理生理病理生理ASAS早期早期:左室心肌肥厚，顺应性降低，左室舒张末压增高，左室心肌肥厚，顺应性降低，左室舒张末压增高，机体通过左房收缩增强以维持左室充盈和心排血量机体通过左房收缩增强以维持左室充盈和心排血量病情发展病情发展:左室通过心肌进一步肥厚适应压力负荷过重维持心左室通过心肌进一步肥厚适应压力负荷过重维持心腔正常大小，使左室收缩期室壁应力、后负荷和腔正常大小，使左室收缩期室壁
4、应力、后负荷和EFEF保持正常保持正常无症状期时间长，左室形态无症状期时间长，左室形态学改变往往早于临床症状学改变往往早于临床症状病理生理病理生理重度重度ASAS：左室心肌肥厚不能与压力成比例增加，室壁应力增高；随着左室心肌肥厚不能与压力成比例增加，室壁应力增高；随着左室功能进一步减退，肥厚的心肌变薄，出现左室功能进一步减退，肥厚的心肌变薄，出现左室扩大左室扩大；此；此时时EFEF明显降低明显降低。可有心绞痛、晕厥甚至猝死等症状，预后非常差。可有心绞痛、晕厥甚至猝死等症状，预后非常差。“有无症状有无症状”是是ASAS自然病程加重的关键转折点，自然病程加重的关键转折点，亦是亦是ASAS患者采取瓣
5、膜置换术的主要评估指标患者采取瓣膜置换术的主要评估指标”Aortic Stenosis:Natural HistoryAortic Stenosis:Natural History（4-54-5年）年）（1-21-2年）年）（2-32-3年）年）重度重度ASAS诊断标准诊断标准 ASAS病变的评估病变的评估超声心动图超声心动图心导管检查心导管检查射流速度5.5m/s压差121mmHG14病情发展病情发展 重度重度ASAS伴左室扩大伴左室扩大 肥厚的心肌变薄，出现左室扩大，肥厚的心肌变薄，出现左室扩大，较少报道较少报道。外科瓣膜置换术：改变病理生理发展过程。外科瓣膜置换术：改变病理生理发展过程。
6、内科保守治疗：预后极差。内科保守治疗：预后极差。指南未将左室是否扩大作为评估指标指南未将左室是否扩大作为评估指标重度重度ASAS伴低射血分数伴低射血分数 继发性左心功能减退：继发性左心功能减退：左室心肌肥厚与后负荷增加不匹配左室心肌肥厚与后负荷增加不匹配 左室心肌收缩力下降：左室心肌收缩力下降：合并冠心病或心肌病合并冠心病或心肌病 注意鉴别注意鉴别低压差低压差-低射血分数的患者低射血分数的患者（“假性假性”重度重度ASAS）低压差低压差-低射血分数低射血分数 小瓣口面积：小瓣口面积：1.0 cm1.0 cm2 2 低压力阶差：低压力阶差：主动脉瓣平均跨瓣压力阶差主动脉瓣平均跨瓣压力阶差 40
7、mmHg40 mmHg 低低EFEF：40%40%心排血量：心排血量：心指数心指数 3.0 Lmin 3.0 Lmin-1-1mm2-12-1 低压差低压差-低射血分数的鉴别低射血分数的鉴别真性重度真性重度ASAS：重度重度ASAS伴继发性左心功能减退伴继发性左心功能减退 外科瓣膜置换术外科瓣膜置换术假性重度假性重度ASAS：轻或中等度轻或中等度ASAS伴各种原因所致的重度心肌收伴各种原因所致的重度心肌收缩力下降，使轻度或中度狭窄的主动脉瓣不能充分开放，导缩力下降，使轻度或中度狭窄的主动脉瓣不能充分开放，导致对致对ASAS严重程度的高估严重程度的高估 可内科药物治疗可内科药物治疗低压差低压差-
8、低射血分数的鉴别低射血分数的鉴别Dobutamine Dobutamine 状态下：状态下：真性重度真性重度ASAS：主动脉峰值流速和跨瓣压差明显增加，而瓣口面积基本不变。主动脉峰值流速和跨瓣压差明显增加，而瓣口面积基本不变。假性重度假性重度ASAS：心搏出量增加，低流量状态得以改善，主动脉瓣瓣口面积较用药心搏出量增加，低流量状态得以改善，主动脉瓣瓣口面积较用药 前增加前增加0.2 cm2 0.2 cm2 以上，而主动脉峰值流速和跨瓣压差基本不变。以上，而主动脉峰值流速和跨瓣压差基本不变。DSEDSE可进行危险分层可进行危险分层每搏输出量增加每搏输出量增加 20%20%被认为被认为有收缩储备有
9、收缩储备，可评价手术风险，可评价手术风险Jean-Luc Monin,et al.European Heart Journal(2007)28,Jean-Luc Monin,et al.European Heart Journal(2007)28,2620262626202626DSEDSE可进行危险分层可进行危险分层Jean-Luc Monin,et al.Circulation.Jean-Luc Monin,et al.Circulation.2003;108:319-3242003;108:319-324GROUP：CR+GROUP：CR-皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、皮肌炎是一种引起皮肤
10、、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如症状表现如下：下：1、早期皮肌炎患者，还往往伴、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如有全身不适症状，如-全身肌肉酸全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。力。皮肌炎图片皮肌炎图片皮肌炎的症状表现皮肌炎的症状表现Bonow,R.O.et Bonow,R.O.et al.J Am C
11、oll al.J Am Coll Cardiol Cardiol 2008;52:e1-2008;52:e1-e142e142Management Strategy for Patients With Management Strategy for Patients With Severe Aortic StenosisSevere Aortic Stenosis药物治疗药物治疗 无症状的无症状的ASAS患者并无特殊内科治疗，无证据表明药物能患者并无特殊内科治疗，无证据表明药物能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。延缓主动脉瓣叶的疾病进展。SEASSEAS（辛伐他汀（辛伐他汀+依折麦布强化降脂治疗主动脉
12、瓣狭窄患依折麦布强化降脂治疗主动脉瓣狭窄患者的研究）者的研究）结果表明，降低胆固醇不能延缓退行性主动脉结果表明，降低胆固醇不能延缓退行性主动脉狭窄的进展狭窄的进展。Aortic Valve EventsAortic Valve EventsYears in StudyPlaceboEZ/Simva 10/40 mgNo.at Risk914 836 732 635 55 895 814 725 611 58 Intention to Treat PopulationEZ/Simva 10/40 mgPlacebo01234501020304050Hazard ratio:0.97,p=0.73
13、2Percentage of Patients With First Event药物治疗药物治疗不恰当的药物治疗有可能加重病情：不恰当的药物治疗有可能加重病情：血管扩张剂：血管扩张剂：慎用。酸酯制剂、慎用。酸酯制剂、ACEIACEI等，前负荷降低致心等，前负荷降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥。输出量减少，引起低血压、晕厥。受体阻滞剂：受体阻滞剂：仅用于房颤并快速室率或窦性心动过速时。仅用于房颤并快速室率或窦性心动过速时。洋地黄制剂：洋地黄制剂：仅用于房颤并快速室率或左室收缩力下降时。仅用于房颤并快速室率或左室收缩力下降时。在应用药物过程中，可行心电和血压监测，必要时实施有创在应用药物过程中
14、，可行心电和血压监测，必要时实施有创血流动力学监测血流动力学监测 。介入治疗介入治疗TAVRTAVR合适患者标准合适患者标准 严重的钙化性严重的钙化性AS AS 或以或以AS AS 为主的病变为主的病变 有明显的临床症状有明显的临床症状 风险较高而且不适宜接受外科手术的患者风险较高而且不适宜接受外科手术的患者 预期生存期至少预期生存期至少1 1 年年Euro Heart J.2008:Euro Heart J.2008:1463147014631470CirculationCirculation.2008;117:1750-.2008;117:1750-1767.)1767.)EdwardsE
15、dwardsPercutaneous Heart Valve SYSTEMPercutaneous Heart Valve SYSTEMCoreValve ReValvingTM CoreValve ReValvingTM SystemSystem4 Components4 Components经皮主动脉瓣置换术经皮主动脉瓣置换术TAVRTAVRCoreValve2008CoreValve2008CoreValve2005CoreValve2005Mechanical ValveMechanical Valve外科治疗外科治疗Porcine ValvePorcine Valve外科治疗外科治疗
16、手术指征：手术指征：所有有症状的重度所有有症状的重度ASAS（瓣膜面积（瓣膜面积1 cm1 cm2 2）患者（）患者（，B B）无症状的中重度无症状的中重度ASAS患者合并以下情况：患者合并以下情况：需行需行CABGCABG、升主动脉或其他瓣膜手术者（、升主动脉或其他瓣膜手术者（，C C）LVEFLVEF50%50%（，C C）仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状(，C)C)，或或出现血压降低者（出现血压降低者（aa，C C）瓣膜显著钙化、主动脉流速峰值年增加瓣膜显著钙化、主动脉流速峰值年增加 0.3 m/s(a0.3 m/s(a，C)C)EuroS
17、COREEuroSCOREEuroSCOREEuroSCORE 过高估计过高估计3030天死亡率天死亡率 在在“高风险高风险”患者，不适合评估患者，不适合评估AVRAVR的风险的风险 Eur Heart J 2009Eur Heart J 2009，30(1):74-8030(1):74-80 应结合定量风险预测评分和有经验的外科医生的主观评估应结合定量风险预测评分和有经验的外科医生的主观评估意见来筛选病人更合理意见来筛选病人更合理LONG-TERM SURVIVALLONG-TERM SURVIVALWe are still learning how to flyWe are still learning how to flyDURABILITYDURABILITY谢谢 谢！谢！
