1、 原发性原发性GIST可切除可切除不可切除不可切除/转移转移/复发复发GIST手手 术术伊马替尼伊马替尼多学科综合治疗胃肠道间质瘤多学科综合治疗胃肠道间质瘤?外科手术治疗原发性外科手术治疗原发性GIST 原发性原发性GIST术前伊马替尼术前伊马替尼“新辅助治疗新辅助治疗”手术在转移性手术在转移性GIST治疗中的作用治疗中的作用目目 录录手术治疗原发性手术治疗原发性GIST NCCN2009相关内容相关内容 手术指征和切缘手术指征和切缘 腹腔镜手术腹腔镜手术 R1切缘阳性后再次手术？切缘阳性后再次手术？NCCN2009手术治疗原发性手术治疗原发性GIST推荐推荐 手术是局限的或潜在可切除手术是局
2、限的或潜在可切除GIST的主要治疗选择的主要治疗选择 手术应保证最小的手术损伤手术应保证最小的手术损伤 如考虑手术损伤可通过减少肿瘤大小而减小，推荐如考虑手术损伤可通过减少肿瘤大小而减小，推荐 伊马替尼新辅助治疗伊马替尼新辅助治疗 无瘤操作，避免肿瘤破裂无瘤操作，避免肿瘤破裂 淋巴结清扫一般不需要，除非有确切证据证实有淋巴结清扫一般不需要，除非有确切证据证实有 淋巴结侵犯淋巴结侵犯NCCN clinical practice guidelines in oncology-Soft Tissue Sarcoma2007v3R1切缘阳性后再切除切缘阳性后再切除 没有充分证据显示没有充分证据显示R1
3、切缘阳性需要再次手术切缘阳性需要再次手术 R1切缘阳性患者需要多学科治疗团队慎重评估切缘阳性患者需要多学科治疗团队慎重评估o 手术手术/观察等待观察等待？o 伊马替尼辅助治疗伊马替尼辅助治疗 Hohenberger P.2007 GIST GOLs Meeting Oral Presentation腹腔镜治疗原发性腹腔镜治疗原发性GIST总原则总原则在在2cm GIST可以考虑应用可以考虑应用NCCN2007,ESMO2007不推荐腹腔镜常规在原发性不推荐腹腔镜常规在原发性GIST应用应用手术治疗原发性手术治疗原发性GIST小结小结 腹腔镜可在有经验的中心开展，一般不推荐腹腔镜可在有经验的中心
4、开展，一般不推荐 常规使用常规使用 R1切缘阳性一般不需要再次手术，应考虑伊切缘阳性一般不需要再次手术，应考虑伊马替尼辅助治疗马替尼辅助治疗原发性原发性GIST术前伊马替尼新辅助治疗术前伊马替尼新辅助治疗伊马替尼新辅助治疗伊马替尼新辅助治疗 新辅助治疗意义新辅助治疗意义 新辅助治疗研究结果新辅助治疗研究结果 伊马替尼使用时间伊马替尼使用时间 NCCN伊马替尼新辅助治疗指南推荐伊马替尼新辅助治疗指南推荐格列卫新辅助治疗的临床意义格列卫新辅助治疗的临床意义 保护周围器官，将手术损伤减少到最低保护周围器官，将手术损伤减少到最低减少肿瘤内生血管，减少术中出血减少肿瘤内生血管，减少术中出血增加完全切除的
5、成功率增加完全切除的成功率降低耐药性降低耐药性伊马替尼新辅助治疗后治疗反应和伊马替尼新辅助治疗后治疗反应和R0切缘率切缘率完全缓解完全缓解部分环节部分环节疾病稳定疾病稳定疾病进展疾病进展 患患 者者%影像反应评估影像反应评估 病理反应评估病理反应评估 R0切缘切缘N=37(不可切除不可切除n=25，预防复发，预防复发n=12，伊马替尼中位应用，伊马替尼中位应用6个月个月中位随访中位随访6个月，个月，26/35无疾病生存，仅无疾病生存，仅1例疾病进展例疾病进展Gho et al.Eur J Surg Oncol 2006(32):961-963Hohenberger P.2007 GIST GO
6、Ls Meeting Oral Presentation新辅助治疗时间？：新辅助治疗时间？：伊马替尼最大反应时，疾病进展前（伊马替尼最大反应时，疾病进展前（6-12月）月）肿瘤最大直径减少，肿瘤最大直径减少，%新辅助治疗伊马替尼使用时间新辅助治疗伊马替尼使用时间(月月)Haller et al.Ann Surg Oncol 2006(14):526-532Hohenberger P.2007 GIST GOLs Meeting Oral PresentationNCCN指南新辅助治疗推荐指南新辅助治疗推荐 适应症适应症o 原发性原发性GIST术前肿瘤减小可能改善手术损伤术前肿瘤减小可能改善手术
7、损伤o 原发性原发性GIST边缘性可切除或切除伴明显脏器功能损伤边缘性可切除或切除伴明显脏器功能损伤 剂量剂量o 常规推荐伊马替尼常规推荐伊马替尼400mg/do 外显子外显子9突变，推荐伊马替尼突变，推荐伊马替尼800mg/d 时间时间o 伊马替尼治疗有反应或疾病稳定患者，持续应用至最大反应（伊马替尼治疗有反应或疾病稳定患者，持续应用至最大反应（3-6个月）个月）o 伊马替尼在手术前停用，术后应尽早恢复使用伊马替尼伊马替尼在手术前停用，术后应尽早恢复使用伊马替尼 密切监测密切监测o PET,CT/MRI密切监测伊马替尼治疗反应密切监测伊马替尼治疗反应NCCN clinical practic
8、e guidelines in oncology-Soft Tissue Sarcoma2007v3手术在转移性手术在转移性GIST的作用的作用 转移性转移性GIST后手术后手术+酪氨酸激酶抑制剂的研究酪氨酸激酶抑制剂的研究 适应症适应症 手术时机手术时机 评价手术在转移性评价手术在转移性GIST治疗中的作用治疗中的作用 NCCN2007v3指南推荐指南推荐手术在转移性手术在转移性GIST的作用的作用转移后转移后GIST手术目的手术目的 减少肿瘤负荷减少肿瘤负荷 预防继发性耐药预防继发性耐药 延长疾病至进展时间延长疾病至进展时间 增加对伊马替尼治疗持久有效患者比例增加对伊马替尼治疗持久有效患者
9、比例 提高生活质量提高生活质量Hohenberger P.2007 GIST GOLs Meeting Oral Presentation无进展生存率，无进展生存率，%总体生存率总体生存率%月月月月疾病稳定疾病稳定N=23P=0.002局部进展局部进展N=32P0.001广泛进展广泛进展N=14疾病稳定疾病稳定N=23局部进展局部进展N=32广泛进展广泛进展N=14P=0.02P0.001转移性转移性GIST TKI+手术治疗无进展生存和总体生存手术治疗无进展生存和总体生存(N=69)Chandrajit PR et al.J Clin Oncol 2006(24):2325-2331Hohe
10、nberger P.2007 GIST GOLs Meeting Oral Presentation疾病稳定疾病稳定N=23P=0.002局部进展局部进展N=32P0.001广泛进展广泛进展N=14疾病稳定疾病稳定N=23局部进展局部进展N=32广泛进展广泛进展N=14P=0.02P0.001GIST转移后手术适应症转移后手术适应症 对伊马替尼治疗反应对伊马替尼治疗反应 治疗推荐治疗推荐 有反应有反应/疾病稳定疾病稳定可以考虑可以考虑TKI后手术后手术 局部进展局部进展可以考虑可以考虑TKI后手术？后手术？全身进展全身进展不推荐手术不推荐手术Chandrajit PR et al.J Clin
11、 Oncol 2006(24):2325-2331Gronchi A,2007 GOLs Meeting,oral presentation手术时机手术时机在伊马替尼治疗发挥最大反应后在伊马替尼治疗发挥最大反应后在继发耐药前在继发耐药前 有待进一步研究有待进一步研究目前多建议伊马替尼应用目前多建议伊马替尼应用6-12月时月时Gronchi A,2007 GOLs Meeting,oral presentation Gold GS,et al.Ann Surg Oncol 2006,14,1247-1248NCCN指南推荐转移性指南推荐转移性GIS手术前手术前TKI应用应用（preoperati
12、ve setting)适应症适应症o 不可切除不可切除/切除伴严重术后功能缺陷切除伴严重术后功能缺陷/广泛转移广泛转移GIST 剂量剂量o 常规推荐伊马替尼常规推荐伊马替尼400mg/do 外显子外显子9突变，推荐伊马替尼突变，推荐伊马替尼800mg/d 时机时机o 伊马替尼最大反应或疾病稳定时考虑手术伊马替尼最大反应或疾病稳定时考虑手术 密切监测密切监测o 伊马替尼治疗起始伊马替尼治疗起始3个月内评估治疗反应（个月内评估治疗反应（PET）NCCN clinical practice guidelines in oncology-Soft Tissue Sarcoma2007v3在对伊马替尼治
13、疗有效的转移性在对伊马替尼治疗有效的转移性GIST患者患者手术手术+格列卫确实优于单用格列卫吗？格列卫确实优于单用格列卫吗？需要前瞻性对照临床试验进一步研究需要前瞻性对照临床试验进一步研究 转移性转移性GIST一线治疗为伊马替尼，不可单独采用手术治疗一线治疗为伊马替尼，不可单独采用手术治疗 在对伊马替尼治疗有反应和疾病稳定患者可以考虑手术在对伊马替尼治疗有反应和疾病稳定患者可以考虑手术+TKI应用应用 伊马替尼使用后全身进展者不推荐手术伊马替尼使用后全身进展者不推荐手术 转移性转移性GIST最佳手术时机和适应症尚不明确最佳手术时机和适应症尚不明确 在对伊马替尼治疗有效的转移性在对伊马替尼治疗有效的转移性GIST患者手术联合患者手术联合TKI是否优是否优 于于TKI单独应用有待前瞻性对照临床实验进一步研究单独应用有待前瞻性对照临床实验进一步研究手术在转移性手术在转移性GIST中应用小结中应用小结Next section
