1、 心血管介入诊疗技术简介心血管介入诊疗技术简介 刘汉雄副主任医师成都市心血管病研究所成都市第三人民医院心内科成都市第三人民医院成都市第三人民医院心内科导管室心内科导管室拥有西南地区最先进的心导管诊治全套设备。目前开拥有西南地区最先进的心导管诊治全套设备。目前开展的心脏介入诊疗技术包括：展的心脏介入诊疗技术包括：左右心导管检查和监护左右心导管检查和监护冠状动脉造影术冠状动脉造影术经皮冠状动脉成形术及支架置入术经皮冠状动脉成形术及支架置入术心脏瓣膜球囊扩张术心脏瓣膜球囊扩张术快速性心律失常射频消融治疗（室上性心动过速，心快速性心律失常射频消融治疗（室上性心动过速，心房纤颤、室性心动过速等）房纤颤、
2、室性心动过速等）安置各种心脏起搏器（单腔、双腔、三腔、安置各种心脏起搏器（单腔、双腔、三腔、ICDICD等）等）先天性心脏病的介入治疗先天性心脏病的介入治疗 心脏导管室心脏导管室冠状动脉造影术冠状动脉造影术冠状动脉造影是目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉造影是目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的（简称冠心病）的“金标准金标准”。通过该检查，能对病变进行准确判断，这有利于准确通过该检查，能对病变进行准确判断，这有利于准确诊断、准确治疗。同时该检查创伤小，病员痛苦小，诊断、准确治疗。同时该检查创伤小，病员痛苦小，易于耐受，且恢复快。易于耐受，且恢复快。我科目前采用经桡动脉途径行冠
3、脉造影，患者无需卧我科目前采用经桡动脉途径行冠脉造影，患者无需卧床，能最大程度地减小病员痛苦。床，能最大程度地减小病员痛苦。到目前为止，我科已完成经桡动脉冠脉造影到目前为止，我科已完成经桡动脉冠脉造影3000多例。多例。冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果右前斜（右前斜（RAO）30+足位（足位（Cau）20（肝位）（肝位）冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果正位（AP）+头位（Cra）冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果左前斜（左前斜（LAO）45+足位（足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果左前斜（LAO）45冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果回旋支病变回旋支
4、病变右冠闭塞右冠闭塞冠状动脉造影检查的适应症冠状动脉造影检查的适应症1、已确诊冠心病，但药物治疗效果不好，拟、已确诊冠心病，但药物治疗效果不好，拟行冠脉搭桥或支架植入术者行冠脉搭桥或支架植入术者2、心肌梗死后再发心绞痛或运动试验阳性者。、心肌梗死后再发心绞痛或运动试验阳性者。3、有胸痛史，但疼痛症状不典型，临床怀疑、有胸痛史，但疼痛症状不典型，临床怀疑冠心病但不能确诊者冠心病但不能确诊者4、过去虽无心绞痛发作或心肌梗死史，但心、过去虽无心绞痛发作或心肌梗死史，但心电图有缺血性电图有缺血性ST-T改变者改变者5、瓣膜性心脏病欲行外科手术者、瓣膜性心脏病欲行外科手术者6、先天性心脏病欲行外科手术者
5、、先天性心脏病欲行外科手术者冠状动脉造影检查的适应症冠状动脉造影检查的适应症7、发病、发病6小时以内的急性心肌梗死或发病在小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊仍有持续性胸痛者，拟行急诊PTCA术者。术者。8、原因不明的心功能不全、心脏扩大、心律不齐的病、原因不明的心功能不全、心脏扩大、心律不齐的病人及心脏骤停心肺复苏病人人及心脏骤停心肺复苏病人9、已确诊冠心病的病人，在第一次造影之后，出现病、已确诊冠心病的病人，在第一次造影之后，出现病情加重情加重10、冠脉搭桥后再发心绞痛、冠脉搭桥后再发心绞痛11、从事特殊行业的健康体检（飞行员、高空作业）、从事特殊行业
6、的健康体检（飞行员、高空作业）冠状动脉造影检查的禁忌症冠状动脉造影检查的禁忌症1 1、重症心功能不全、重症心功能不全2 2、药物治疗效果不好的严重心律失常、药物治疗效果不好的严重心律失常3 3、严重全身感染或发热、严重全身感染或发热4 4、重症心外疾患，如癌症晚期、脑血管意外、重症心外疾患，如癌症晚期、脑血管意外5 5、精神病人、精神病人6 6、碘过敏病人、碘过敏病人7 7、出血体质、出血体质8 8、严重肝肾功能不全、严重肝肾功能不全经皮冠状动脉球囊扩张经皮冠状动脉球囊扩张+支架植入术支架植入术（PTCA+支架植入术）支架植入术）该项介入治疗是对冠脉有重度狭窄的冠心病患者进行该项介入治疗是对冠
7、脉有重度狭窄的冠心病患者进行的血运重建的血运重建与冠状动脉搭桥（与冠状动脉搭桥（CABG）相比，其优点包括：应用）相比，其优点包括：应用相对简便，避免或减少全麻、开胸、体外循环、中枢相对简便，避免或减少全麻、开胸、体外循环、中枢神经系统的并发症和康复时间等神经系统的并发症和康复时间等较短的住院时间和较低的住院费用较短的住院时间和较低的住院费用较早地工作能力恢复和较早地重返工作岗位较早地工作能力恢复和较早地重返工作岗位没有有关的大隐静脉疾病没有有关的大隐静脉疾病重复重复PCI比重复旁路手术简便易行比重复旁路手术简便易行我科已开展成都市第一家急性心肌梗死抢救绿色通道，我科已开展成都市第一家急性心肌
8、梗死抢救绿色通道，在紧急情况下能迅速地达到血运重建，挽救患者生命在紧急情况下能迅速地达到血运重建，挽救患者生命冠心病介入治疗的指征冠心病介入治疗的指征临床指征临床指征（1 1）稳定和不稳定性心绞痛。）稳定和不稳定性心绞痛。（2 2）急性心肌梗死（包括急性心肌梗死后的直接介入治）急性心肌梗死（包括急性心肌梗死后的直接介入治疗，溶栓失败后的补救性介入治疗，延迟介入治疗疗，溶栓失败后的补救性介入治疗，延迟介入治疗等）。等）。（3 3）冠状动脉旁路术后心绞痛复发患者的血管桥介入治）冠状动脉旁路术后心绞痛复发患者的血管桥介入治疗。疗。形态学适应征形态学适应征（1 1）单支或多支血管病变。）单支或多支血管
9、病变。（2 2）受保护的或未受保护的左主干病变。）受保护的或未受保护的左主干病变。（3 3）大隐静脉或内乳动脉旁路血管的病变。）大隐静脉或内乳动脉旁路血管的病变。（4 4）完全闭塞性病变。）完全闭塞性病变。PTCA+支架植入术支架植入术回旋支病变术前回旋支病变术后PTCA+支架植入术支架植入术右冠完全闭塞术前右冠完全闭塞术后永久起搏器植入术永久起搏器植入术永久性心脏起搏器是治疗各种原因引起的不可逆的心永久性心脏起搏器是治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法。脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法。通常在局麻下进行。方法是，将电极导线从手臂或锁通常在局麻下进行。方法是，将
10、电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导腔起搏位置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。传统的治疗方式为安装单腔、双腔起博器，也有采用传统的治疗方式为安装单腔、双腔起博器，也有采用安装双腔、三腔及植入式心脏自动除颤复律起搏器，安装双腔、三腔及植入式心脏自动除颤复律起搏器，为心动过缓、传导阻滞、心动过速及心力衰竭的患者为心动过缓、传导阻滞、心动过速及心力衰竭的患者解除疾苦，也为难治性心力衰竭和反复发
11、作危及生命解除疾苦，也为难治性心力衰竭和反复发作危及生命的室性心动过速、室颤患者提供了新的治疗途径。的室性心动过速、室颤患者提供了新的治疗途径。心脏永久起搏器心脏永久起搏器永久起搏器植入的永久起搏器植入的适应症适应症 1 1、各种原因导致的心脏任何水平的永久性或间歇性三、各种原因导致的心脏任何水平的永久性或间歇性三度及二度度及二度2 2型以上的房室传导阻滞或有以下症状的各种型以上的房室传导阻滞或有以下症状的各种原因引起的房室传导阻滞原因引起的房室传导阻滞 1 1）头晕、黑朦、晕厥）头晕、黑朦、晕厥 2 2）因需长期服用减慢心率药物，）因需长期服用减慢心率药物，服用有又出现心动过缓服用有又出现心
12、动过缓 3)3)清醒状态心率小于清醒状态心率小于4040次次/分分或心脏停搏大于或心脏停搏大于2 2秒秒2 2、有症状的持续性或间歇性三分支阻滞、双分支阻滞。、有症状的持续性或间歇性三分支阻滞、双分支阻滞。3 3、病态窦房结综合症、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦、病态窦房结综合症、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏、快慢综合症性停搏、快慢综合症4 4、血管神经性晕厥、血管神经性晕厥5 5、其他心脏疾病如肥厚梗阻性心肌病、扩张性心肌病、其他心脏疾病如肥厚梗阻性心肌病、扩张性心肌病射频消融术治疗快速性心律失常射频消融术治疗快速性心律失常射频消融术是目前根治快速性心律失常的唯一方法。射频消融术是目前根治快
13、速性心律失常的唯一方法。该手术是在该手术是在X光血管造影机的监测下，通过穿刺锁骨下光血管造影机的监测下，通过穿刺锁骨下静脉和股静脉静脉和股静脉/动脉，分别放入标测导管和消融导管，动脉，分别放入标测导管和消融导管，并通过心内电生理检查，确定心律失常的类型和消融并通过心内电生理检查，确定心律失常的类型和消融的靶点，然后在该处局部释放高频电流，在很小的范的靶点，然后在该处局部释放高频电流，在很小的范围内产生很高的温度，通过热效能，使局部组织内水围内产生很高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，达到治疗目的。该方法创伤小，分蒸发，干燥坏死，达到治疗目的。该方法创伤小，痛苦小，疗效确切，恢
14、复快。痛苦小，疗效确切，恢复快。适应症包括：房室结折返性心动过速；房室折返性心适应症包括：房室结折返性心动过速；房室折返性心动过速；房性心动过速；心房扑动；心房纤颤；室性动过速；房性心动过速；心房扑动；心房纤颤；室性心动过速等心动过速等。心脏三维标测系统心脏三维标测系统ENSITE 3000 三维非接触式标测指导下的三维非接触式标测指导下的室性心动过速射频消融室性心动过速射频消融室速发作时的室速发作时的 12 导联心电图导联心电图通过主动脉逆行方式置入通过主动脉逆行方式置入Ensite球囊球囊建立左室模型建立左室模型利用等势标测和利用等势标测和DSM标测确定低电压区域和关键通道标测确定低电压区
15、域和关键通道治疗：射频消融治疗：射频消融心衰伴慢性房颤的综合治疗心衰伴慢性房颤的综合治疗介入与外科嵌合治疗介入与外科嵌合治疗心电图心电图胸片胸片心影增大，心影增大，左室增大为主，左室增大为主，肺郁血，肺郁血，双侧胸腔积液双侧胸腔积液彩超彩超 双房增大，左室增大，二尖瓣中度返流，三尖瓣双房增大，左室增大，二尖瓣中度返流，三尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣、主动脉瓣环中度返流，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣、主动脉瓣环回声增强，未见心腔内血栓，无室壁节段性运动异常，回声增强，未见心腔内血栓，无室壁节段性运动异常，无心包积液无心包积液 主动脉：主动脉：33右室流出道：右室流出道：30左房：左房：53
16、右室右室:24右房右房:4764主肺动脉主肺动脉:23 左室舒末径：左室舒末径：55左室收末径：左室收末径：40左室后壁振幅左室后壁振幅/厚度：厚度：9/10室间隔振幅室间隔振幅/厚度厚度:7/9LVEF:40%颈颈动脉硬化动脉硬化，右颈总动脉分叉处扁平斑块，右颈总动脉分叉处扁平斑块入院诊断入院诊断 缺血性缺血性/非缺血性心肌病？非缺血性心肌病？心衰原因待诊心衰原因待诊(NYHA心功心功3级级,心衰心衰C期期)心房颤动、心律失常性心肌病？心房颤动、心律失常性心肌病？心瓣膜病？心瓣膜病？慢性心房颤动慢性心房颤动间歇间歇III度度AVB,DDD起搏器术后电池耗竭起搏器术后电池耗竭颈动脉粥样硬化颈动
17、脉粥样硬化陈旧性脑出血陈旧性脑出血治疗方案治疗方案 速尿速尿醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂:安体舒通安体舒通洋地黄类强心药洋地黄类强心药ACEI:雅施达雅施达单硝酸制剂单硝酸制剂:依姆多依姆多拜阿斯匹林拜阿斯匹林受体阻滞剂受体阻滞剂:小剂量倍他乐克小剂量倍他乐克他汀类他汀类:舒降之舒降之曲美他嗪曲美他嗪环磷腺苷葡胺环磷腺苷葡胺药物治疗药物治疗经食道超声经食道超声补充诊断补充诊断:老年退行性心瓣膜病老年退行性心瓣膜病 二尖瓣中二尖瓣中-重度返流，三尖瓣中度返流，重度返流，三尖瓣中度返流，二尖瓣、主动脉瓣环回声增强，二尖瓣、主动脉瓣环回声增强，未见心腔内血栓未见心腔内血栓 左房内径：左房内径：5
18、5;左室舒末径：左室舒末径：57治疗建议治疗建议:嵌合治疗途径嵌合治疗途径介入与外科嵌合术中介入与外科嵌合术中术中由内外科医师合作行Cox-maze-IV导管消融术(15分钟)术中见双房及左室大,二、三尖瓣瓣环扩大,二尖瓣稍增厚,中重度关闭不全,分别以爱德华28#C形环和30#MC3环 作二、三尖瓣成形。术中缝扎左心耳术前后胸片术前后胸片术前术后交感神经射频消融技术交感神经射频消融技术交感神经过度激活在高血压发生发展中发挥重要作用，肾交交感神经过度激活在高血压发生发展中发挥重要作用，肾交感神经射频消融技术（图）为治疗顽固性高血压带来了新希望。感神经射频消融技术（图）为治疗顽固性高血压带来了新希
19、望。45例经例经3种以上降压药（包括利尿剂）治疗后，诊室收缩压种以上降压药（包括利尿剂）治疗后，诊室收缩压仍仍160 mmHg或无法耐受更多药物的顽固性高血压患者或无法耐受更多药物的顽固性高血压患者估计肾估计肾小球滤过率（小球滤过率（eGFR）45 ml/（min1.73 m2）接受了肾交感神接受了肾交感神经射频消融治疗。经射频消融治疗。43例患者无手术并发症，例患者无手术并发症，1例患者在导管插入例患者在导管插入过程中发生肾动脉夹层，另过程中发生肾动脉夹层，另1例患者出现股动脉假性动脉瘤。所例患者出现股动脉假性动脉瘤。所有接受治疗者在治疗第有接受治疗者在治疗第1个月后血压下降个月后血压下降1
20、4.0/8.0 mmHg，1年后年后血压持续降低血压持续降低,降幅达降幅达28.0/16.0 mmHg。治疗。治疗6个月后个月后eGFR 从从79 ml/（min1.73 m2）升至）升至83 ml/（min1.73 m2）。同时部分非）。同时部分非杓型血压患者的异常节律被纠正。术后大部分患者经血管造影、杓型血压患者的异常节律被纠正。术后大部分患者经血管造影、磁共振血管造影等检查未出现长期血管并发症。磁共振血管造影等检查未出现长期血管并发症。然而，交感神经射频消融技术的推广仍存在诸多问题，如有然而，交感神经射频消融技术的推广仍存在诸多问题，如有哪些特征的患者可从该治疗中获益，哪些医师有权实施该
21、治疗，哪些特征的患者可从该治疗中获益，哪些医师有权实施该治疗，多少患者会对治疗无反应，患者何时（在治疗初还是在包括醛固多少患者会对治疗无反应，患者何时（在治疗初还是在包括醛固酮受体拮抗剂等在内的治疗措施失败后）接受该治疗，这些有待酮受体拮抗剂等在内的治疗措施失败后）接受该治疗，这些有待进一步探索。进一步探索。先天性心脏病介入治疗先天性心脏病介入治疗先天性心脏病的介入治疗主要有封堵器先天性心脏病的介入治疗主要有封堵器堵闭和球囊扩张两项主要技术。堵闭和球囊扩张两项主要技术。对于房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导对于房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性缺损使用介入堵闭术，管未闭等先天性缺损使用介
22、入堵闭术，而对于肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等而对于肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等疾病则使用球囊扩张术治疗。疾病则使用球囊扩张术治疗。先天性心脏病介入治疗先天性心脏病介入治疗适合于导管介入治疗的常见先天性心脏病主要适合于导管介入治疗的常见先天性心脏病主要有：（有：（1）房间隔缺损）房间隔缺损(中央型中央型)；（；（2）室间隔）室间隔缺损；（缺损；（3）动脉导管未闭；（）动脉导管未闭；（4）卵圆孔未闭；）卵圆孔未闭；（5）肺动脉瓣狭窄；（）肺动脉瓣狭窄；（6）主动脉瓣狭窄；）主动脉瓣狭窄；（7）动静脉瘘。）动静脉瘘。与外科治疗相比，其优点有：中心自膨性，自与外科治疗相比，其优点有：中心自膨性，自向心性，可反复回收向心性，可反复回收,输送鞘小，操作简便，输送鞘小，操作简便，并发症少，适应征选择范围广，完全封堵率高并发症少，适应征选择范围广，完全封堵率高,安全性高。安全性高。房间隔缺损介入封堵术房间隔缺损介入封堵术谢谢谢谢
