1、2020CSCO结直肠癌诊疗指南解读非非转移性转移性结直肠癌结直肠癌的的治疗治疗2022-9-30主要内容指南总则、指南总则、MDT原则、筛查和遗传学原则、筛查和遗传学影像学诊断与病理学诊断影像学诊断与病理学诊断非转移性结肠癌的治疗非转移性结肠癌的治疗转移性结肠癌的治疗转移性结肠癌的治疗直直肠癌的治疗肠癌的治疗2022-9-30结直肠癌规范化诊疗的整体策略CRC的规范化诊断策略结肠癌诊断要点直肠癌诊断要点 可根治性CRC（M0期）患者的全程管理治疗策略 规范化治疗策略结肠癌直肠癌 规范化随访策略2022-9-30结直肠癌诊断思路与原则分期分期（影像）（影像）CRCCRC患者患者原发灶评估原发灶
2、评估（T T 和和 N N）转移情况评估转移情况评估（M M）定性定性（病理）（病理）临床考量：用什么手段/方法？关注什么内容？2022-9-30CSCO结直肠癌诊疗指南2022-9-30CRC的规范化诊断：术前诊断分期诊断：目标：尽可能精确地知道疾病的程度 手段：影像学检查 内容：T、N、M分期 结肠癌：主要目的是判断是否属于可根治性切除疾病 T分期：主要甄别是否为T4b（侵犯周围脏器或结构）推荐检查：增强CT N分期：甄别是否存在无法切除的区域肿大LN，或区域外转移LN(M)？推荐检查：增强CT M分期：排除远处转移：肝、肺、腹盆腔等 推荐检查：胸腹部盆腔增强CT 临床常见问题：胸片、肝B
3、US！2022-9-30非转移性结肠癌的治疗 可切除的非转移性结肠癌的治疗p 见指南第3.1.1节2022-9-30可切除的非转移性结肠癌的治疗2022-9-30内镜治疗策略分期分期分层分层II 级推荐级推荐IIII级推荐级推荐IIIIII级推荐级推荐腺腺瘤瘤及及T1N0T1N0期期结肠结肠癌癌a,b,c,da,b,c,d直径为直径为0.50.5至至2 2厘米的带蒂厘米的带蒂息肉息肉圈套圈套切除术切除术 a aEMREMR1.1.5-20mm5-20mm的平坦病变的平坦病变2.2.10mm10mm的广基病变怀疑为绒毛状腺的广基病变怀疑为绒毛状腺瘤或广基锯齿状腺瘤瘤或广基锯齿状腺瘤/息肉息肉3.
4、3.可疑高级别上皮内瘤变可疑高级别上皮内瘤变20mm,20mm,预预计可完整切除计可完整切除EMREMRESDESD2cm2cm黏膜或黏膜下黏膜或黏膜下腺瘤腺瘤PEMRPEMR e eESDESD1 1）部分）部分T1(SM 1 mm)T1(SM=12II期结肠癌推荐检测MMRMLH1MSH2MSH6PMS2 结直肠癌的组织学类型（WHO）腺癌（Adenocarcinoma）粘液腺癌（Mucinous adenocarcinoma）印戒细胞癌（Signet-ring cell carcinoma）小细胞癌（Small cell carcinoma）鳞状细胞癌（Squamous cell car
5、cinoma）腺鳞癌（Adenosquamous carcinoma）髓样癌（Medullary carcinoma）未分化癌（Undifferentiated carcinoma）癌细胞分级：低级别=高分化中分化 高级别=低分化未分化2022-9-30可切除的非转移性结肠癌的治疗2022-9-30辅助化疗病理分期病理分期分层分层II 级推荐级推荐IIII级推荐级推荐IIIIII级推荐级推荐I I期期T1-2N0M0T1-2N0M0观察观察(1A)(1A)IIII期期a,b,e,f,g,ha,b,e,f,g,h低危低危（T3N0M0T3N0M0,dMMR,dMMR）观察观察(1A)(1A)普危
6、普危（T3N0M0T3N0M0,pMMR,pMMR且无且无高危因素）高危因素）氟尿嘧啶单药氟尿嘧啶单药化疗化疗 c c(1A)(1A)观察观察高危高危（T3T3N0M0/pMMRN0M0/pMMR伴高伴高危因素，危因素，或或T4N0M0T4N0M0）联合方案联合方案化疗化疗 d d(1A)(1A)氟尿嘧啶单药氟尿嘧啶单药化疗化疗(限限pMMRpMMR患者患者)(1B)(1B)观察观察(3(3类类)IIIIII期期T T任何任何N+M0N+M0联合方案联合方案化疗化疗 d d(1A)(1A)单药氟尿嘧啶单药氟尿嘧啶化疗化疗 c c(1B)(1B)2022-9-30说明一II期患者高危因素：T4(
7、IIB、IIC期)、组织学分化差(3/4级，不包括MSI-H者)、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚II期低危（T3N0M0，dMMR）、II期普危（T3N0M0，pMMR且无高危因素）II期高危（T3N0M0/pMMR伴高危因素，或T4N0M0）2022-9-30高危因素T4与低危因素dMMR孰轻孰重？尽管仍有争议，但CSCO专家组达成共识：目前认为T4重要于dMMR（与ESMO会议共识一致，与NCCN指南不一致）ESMO会议共识：T4 dMMRNCCN指南：dMMR T42022-9-30说明 二单药氟尿嘧啶方案：5-F
8、U/LV持续静脉输注双周方案，口服卡培他滨联合化疗方案：mFOLFOX6和CapeOx除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、替吉奥、TAS-102和所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫检查点抑制剂（pembrolizumab和nivolumab等）根据MOSAIC试验及可能的远期后遗症，FOLFOX方案不适合用于无高危因素的II期患者辅助治疗辅助化疗的具体方案需要考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等综合考虑；尚无证据显示增加奥沙利铂至5-FU/leucovorin可以使70岁或以上的患者受益术后身体恢复后应尽快开始辅
9、助化疗，一般术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在在术后术后3 3周周左右开始，左右开始，不应迟于术后不应迟于术后2 2月月。一般情况下，一般情况下，辅助化疗总疗程一共为辅助化疗总疗程一共为6 6个月个月。基于基于IDEAIDEA研究结果研究结果 高高危危期（除外期（除外T4T4）患者可考虑）患者可考虑3 3个月的个月的CapeOXCapeOX方案辅助化疗方案辅助化疗。IIIIII期的低危患者（期的低危患者（T T1-31-3N N1 1）可考虑）可考虑3 3个月的个月的CapeOx CapeOx 方案辅助化疗。方案辅助化疗。所有II期患者均应考虑进行错配修复蛋白（MMR）检测MMR蛋白缺失
10、或MSI-H（高度微卫星不稳定）的期患者可能预后较好，且不会从单药5-FU的辅助化疗中获益2020版更新2022-9-30术后辅助化疗：基于IDEA研究结果，增加了高危期（除外T4）患者可考虑3个月的CapeOX方案辅助化疗MOSAIC研究：研究：5-FU基础上增加基础上增加OXA，对于高危，对于高危II期患者，可将期患者，可将5-y DFS从从74.6%提提高至高至82.3%（p=0.071），将），将OS从从83.3%提高至提高至85.0%（p=0.648）6个月的个月的FOLFOX可带来可带来12.5%的的3度及以上度及以上OXA的神经毒性的神经毒性IDEA研究已报道：研究已报道：III
11、期低危患者（期低危患者（T1-3N1)，3个月个月XELOX的非劣效结果成立的非劣效结果成立IDEA中有中有4个研究包含高危个研究包含高危II期患者：期患者：SCOT,TOSCA,ACHIEVE,HORG1 12022-9-30术后辅助化疗：基于IDEA研究结果，增加了高危期（除外T4）患者可考虑3个月的CapeOX方案辅助化疗1 12022-9-302019 IDEA High Risk Stage II:Primary DFS(mITT)Timothy J Iveson,et al.2019 ASCO#35010123456Years from Random izationYears fr
12、om Random ization0102030405060708090100P ercent W i t hout E ventP ercent W i t hout E vent0123456Years from Random izationYears from Random ization0102030405060708090100P ercent W i t hout E ventP ercent W i t hout E vent6 M onths3 M onthsDurationDuration16391493131811379386684151634149213311156946
13、693405Duration5-yr DFS 3m80.7%6m83.9%DFS HR=1.1780%CI,1.05 to 1.31NI p-value:0.3851Events/Total299/1639254/16340123456Years from R andom i zati onYears from R andom i zati on0102030405060708090100Percent W i thout EventPercent W i thout Event0123456Years from R andom i zati onYears from R andom i za
14、ti on0102030405060708090100Percent W i thout EventPercent W i thout Event6 M ont hs3 M ont hsD urati onD urati onDuration5-yr DFS 3m81.7%6m82.0%HR=1.02,80%CI 0.88-1.17,NI p 0.07CAPOX0123456Years f rom R andom i zat i onYears f rom R andom i zat i on0102030405060708090100Percent W i thout EventPercen
15、t W i thout Event0123456Years f rom R andom i zat i onYears f rom R andom i zat i on0102030405060708090100Percent W i thout EventPercent W i thout Event6 M ont hs3 M ont hsD urat i onD urat i onFOLFOXDuration5-yr DFS 3m79.2%6m86.5%HR=1.42,80%CI 1.19-1.70,NI p 0.894N=32732022-9-30说明 二单药氟尿嘧啶方案：5-FU/LV
16、持续静脉输注双周方案，口服卡培他滨联合化疗方案：mFOLFOX6和CapeOx除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、替吉奥、TAS-102和所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫检查点抑制剂（pembrolizumab和nivolumab等）根据MOSAIC试验及可能的远期后遗症，FOLFOX方案不适合用于无高危因素的II期患者辅助治疗辅助化疗的具体方案需要考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等综合考虑；尚无证据显示增加奥沙利铂至5-FU/leucovorin可以使70岁或以上的患者受益术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，
17、一般术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后在术后3 3周左右开始，不应迟于术后周左右开始，不应迟于术后2 2月。月。一般情况下，一般情况下，辅助化疗总疗程一共为辅助化疗总疗程一共为6 6个月。个月。基于基于IDEAIDEA研究结果研究结果 高高危危期（除外期（除外T4T4）患者可考虑）患者可考虑3 3个月的个月的CapeOXCapeOX方案辅助化疗方案辅助化疗。IIIIII期的低危患者（期的低危患者（T T1-31-3N N1 1）可考虑）可考虑3 3个月的个月的CapeOx CapeOx 方案辅助化疗。方案辅助化疗。所有II期患者均应考虑进行错配修复蛋白（MMR）检测MMR蛋白缺失或M
18、SI-H（高度微卫星不稳定）的期患者可能预后较好，且不会从单药5-FU的辅助化疗中获益2022-9-30日本指南对术后辅助化疗的规定201620192022-9-30N=955日本ACTS-CC 02研究：SOX对比UFT/LVTakahashi T,et.al ASCO GI 2019 abstr#484;2022-9-30日本III期结直肠癌术后辅助化疗研究汇总研究及时间人群n治疗分组设计终点生存结果结论生存率HRpJCOG02052012I I I 期CC1101UFT/LV Vs 5-FU/LV6个月非劣效3-yDFS77.8%vs79.3%1.020.0236阳性ACTS-CC201
19、3III期CC1535UFT/LV Vs S-16个月非劣效3-yDFS72.5%vs76.5%0.85(0.7-1.03)0.0001阳性BCOG-CC022013I I I 期CRC145UFT Vs S-11年探索性3-yDFS72.7%vs65.9%-0.88阳性ACTS-RC2015II/III期RC959UFT vs S-11年优效性5-yRFS61.7%vs66.40.773(0.625-0.955)0.0165阳性JCOG09102015I I I 期CRC1564S-1 Vs Cape6个月非劣效3-yDFS77.9%vs82.0%1.230.111阴性注：RC=直肠癌；CC
20、=结肠癌；CRC=结直肠癌；DFS=无病生存率；RFS=无复发生存率2022-9-30日本JCOG 0910研究设计：DFS非劣效III期结直肠腺癌期结直肠腺癌N=1564 除外腹除外腹膜折返以下直膜折返以下直肠癌肠癌 日本日本D2/3切除切除 R0切除切除 ECOG PS 0-1 既往无放化疗既往无放化疗R组组A卡培他滨卡培他滨 8周期周期N=782组组BS-1 4周期周期N=782分层因素：肿瘤部位；淋巴结转移个数；手术方式；研分层因素：肿瘤部位；淋巴结转移个数；手术方式；研究中心究中心卡培他滨：卡培他滨：2500mg/m2/d d1-14 q3wS-1：80mg/m2/d d1-28 q
21、6w该随机对照研究旨在确认该随机对照研究旨在确认S-1用于用于III期结直肠癌术后辅助治疗中期结直肠癌术后辅助治疗中不劣于卡培他滨不劣于卡培他滨 非劣效界值 HR：1.24(3年时5%)主要终点：主要终点：DFS次要终点：次要终点：OS，RFS，不良事件，不良事件两个治疗组最终各有613和615例患者完成了计划的治疗方案Hamaguchi T,et al.2015 ASCO Abstract 3512.2022-9-30DFS(主要终点结果)更新结果的HR：1.21(95%CI 0.96,1.52)未到达非劣效预设值Hamaguchi T,et al.2015 ASCO Abstract 35
22、12.二次中期分析二次中期分析N3年年DFS 卡培他滨卡培他滨78282.0%(78.5%-85.0%)S-178277.9%(74.1%-81.1%)HR=1.23(95%CI 0.89-1.70)非劣效性非劣效性P=0.46P=0.46更新更新N3年年DFS 卡培他滨卡培他滨78281.0%(77.7%-83.8%)S-178277.7%(74.3%-80.7%)HR=1.21(95%CI 0.96-1.52)非非劣效性劣效性P=0.411.00.80.60.40.20.00.01.53.04.05.00.5 1.02.0 2.53.54.5DFS时间时间(年年)1.00.80.60.40
23、.20.00.01.53.04.05.00.5 1.02.0 2.53.54.5DFS时间时间(年年)中位随访时间中位随访时间23.7个月个月中位随访时间中位随访时间29.4个月个月2022-9-30临床启示 来自日本的现有循证医学证据表明：来自日本的现有循证医学证据表明：S1S1单药未能证明非劣效于卡培他滨（单药未能证明非劣效于卡培他滨（JCOG0910JCOG0910 ）SOXSOX未正面优效未正面优效于于UFT/LVUFT/LV：SOXSOX目前未能目前未能在日本获在日本获批批 我国的临床实践：我国的临床实践：不推荐含不推荐含S-1S-1的方案用于结肠癌术后辅助化疗的方案用于结肠癌术后辅
24、助化疗2022-9-30非转移性结肠癌的治疗 可切除的非转移性结肠癌的治疗p 见指南第3.1.1节 不可切除的非转移性结肠癌的治疗p 见指南第3.1.2节2022-9-30不可切除的非转移性结肠癌的治疗 适用人群：无法切除的T4b,M0 分层因素：是否有症状，原发灶是否潜在可切 主要手段转化治疗转化治疗 or or 姑息性治疗（参考转移性结直肠癌的方案）姑息性治疗（参考转移性结直肠癌的方案）外科治疗：局部外科，姑息性手术，内镜下治疗，支架等外科治疗：局部外科，姑息性手术，内镜下治疗，支架等介入治疗介入治疗同步放化疗同步放化疗2022-9-30不可切除的非转移性结肠癌的治疗分期分期分层分层II
25、级推荐级推荐IIII级推荐级推荐IIIIII级推荐级推荐T T4b4b，M M0 0 无症状原发灶无症状原发灶潜在可切除潜在可切除转化治疗转化治疗a,b,ca,b,c同步放化疗同步放化疗d d姑息性化疗姑息性化疗内镜下支架置入内镜下支架置入e e或姑息性手术治疗或姑息性手术治疗T T4b4b，M M0 0 无症状原发灶无症状原发灶不可切除不可切除姑息性化疗姑息性化疗+/-+/-肠造瘘术肠造瘘术同步同步放化疗放化疗最佳支持治疗最佳支持治疗内镜下支架置入内镜下支架置入e e肠吻合短路手术肠吻合短路手术T T4b4b，M M0 0 有症状原发灶有症状原发灶潜在可切除潜在可切除局部外科局部外科/介入介
26、入栓塞止血栓塞止血/内镜下治疗内镜下治疗+转化治疗转化治疗a,b,ca,b,c局部外科局部外科/介入介入栓塞止血栓塞止血/内内镜下治疗镜下治疗转化治疗转化治疗a,b,ca,b,c最佳支持治疗最佳支持治疗T T4b4b，M M0 0 有症状原发灶有症状原发灶不可切除不可切除局部外科局部外科/介入治疗介入治疗+姑息性化疗姑息性化疗局部外科局部外科/介入介入栓塞止血栓塞止血/内内镜下治疗镜下治疗姑息性姑息性化疗化疗最佳支持治疗最佳支持治疗2022-9-30主要内容指南总则、指南总则、MDT原则、筛查和遗传学原则、筛查和遗传学影像学诊断与病理学诊断影像学诊断与病理学诊断非转移性结肠癌的治疗非转移性结肠
27、癌的治疗转移性结肠癌的治疗转移性结肠癌的治疗直直肠癌的治疗肠癌的治疗2022-9-30CSCO结直肠癌诊疗指南2022-9-30CRC的规范化诊断：术前诊断分期诊断：直肠癌：T分期：甄别两个极端病灶：极早期和进展期 极早期T(=T3)：推荐ERUS，MRI 晚期T(T4b或MRF+)：推荐盆腔增强MRI N分期：是否存在无法切除的区域LN，或区域外转移LN(M)，癌结节、侧方LN？推荐检查：腹部增强CT，盆腔增强MRI M分期：同结肠癌 排除远处转移：肝、肺、腹盆腔等 推荐检查：胸腹部增强CT 直肠癌盆腔评估的重点：评估局部危险度（MRF、侧方LN、EMVI）临床常见问题：进展期患者用CT替代
28、MRI！胸片/肝BUS！MRF:直肠系膜筋膜2022-9-30直接手术：局部切除直接手术：根治性切除高质量TME时直接手术术前治疗（5X5或CRT）然后TME手术术前治疗（CRT）然后TME手术LARC危险度与距离有关：同样分期，距离越低，危险度越高危险度越高，越需要RT5X5 RT适用于危险度中度者,即不需要退缩者CRT能带来更多的肿瘤退缩，更适合T分期较晚者、MRF+者2022-9-30CSCO指南对LARC术前治疗的推荐 用距离来限制过度治疗 建议参考ESMO的危险度分层2022-9-30LARC术前治疗：我的实践2022-9-30LARC诊断：临床、影像2022-9-30LARC诊断：
29、临床、影像2022-9-30直肠癌治疗中的“器官功能保全问题”“疗效+功能”并重2022-9-30cT3cT4N直肠癌的治疗原则：基于中国的FOWARC研究和CinClare研究结果修订相应的注释20202020版版更新更新2022-9-30保肛有困难且有强烈保肛意愿的患者，经新辅助放化疗后cCR者-可采用等待观察治疗策略提高新辅助治疗肿瘤退缩方案1.1.强化同期化疗FOWARCFOWARCCinClareCinClare2.2.巩固化疗TNTTNT保肛意愿强烈之新辅助放化疗保肛意愿强烈之新辅助放化疗cTcT3 3cTcT4 4N N直肠癌的治疗原则直肠癌的治疗原则：基于中国的基于中国的FOW
30、ARCFOWARC研究和研究和CinClareCinClare研究结果研究结果修订相应的注释修订相应的注释20202020版版更新更新2022-9-30FOWARC 研究：FOLFOX同步RT显著提高pCR和肿瘤退缩Lei Wang,et al.2018 ASCO#3502 2022-9-30Zhen Zhang,et al.2019 ASCO#3510 复旦CinClare研究：XELIRI同步RT显著提高pCR和肿瘤退缩主要终点：pCR 12%25%主要结果治疗完成度2022-9-30中山大学肿瘤医院真实世界资料：CAPOX同步RT显著提高pCR和肿瘤退缩LARC术前治疗的中肿（SYSUC
31、C）模式 RTx x x x x x x x x x x x x xx x x x x x x x x x x x x x1.8 Gy/F x 25 F,D1-D5/week,CapOxOxaliplatin 100-130mg/m2,D1,D22Capecitabine 1000mg/m2,BID,D1-D14,D22-D35 2010.01-2017.01 n=728 RT with Cape=192 RT with CapOx=536启示:重新思考奥沙利铂在LARC术前治疗中的价值.n(%)RT+CapeN=192 RT+CapOxN=536P value中位年龄中位年龄54(27-83
32、)54(16-83)0.987CRT完成度完成度191(99.5)532(99.3)0.667pCR 34(17.7)165(30.8)0.001ypT0-149(25.5)197(36.8)0.005TRG 0-177/188(40.1)270/440(61.4)0.001CHEN G,et al.in press.Unpublished data 2022-9-30TNT case 1实际治疗：XELOX 2程XELOX 2程/CRT XELOX 4程初始治疗：2019-06-03末次化疗：2019-11-04“疗效+功能”并重的模式：我的临床实践2022-9-30TNT case 1结局
33、2019-06-03基线2019-08-124程化疗+RT2019-10-18TNT结束“疗效+功能”并重的模式：我的临床实践2022-9-30实际治疗：FOLFOXIRI 6程2019-05-1408-06“疗效+功能”并重的模式：我的临床实践09-2709-292022-9-30“疗效+功能”并重的模式：我的临床实践2022-9-30直肠癌治疗中的直肠癌治疗中的“器官功能保全问题器官功能保全问题”“疗效+功能”并重2022-9-30直肠癌治疗中的直肠癌治疗中的“器官功能保全问题器官功能保全问题”cCR 和 W&W策略2022-9-30直肠癌治疗模式：“疗效+功能”并重直肠癌M0，12cm不
34、能保肛极早期=T1局部切除早期T2局部进展期CRT/RT/CTcCRW&W能保肛局部进展期CRT/RT/CT手术早期手术否TNTtotal neoadjuvant therapyTNTTNT在在LARCLARC的价值的价值:获得更多的获得更多的cCRcCR！更多的更多的W&WW&W！改善生存？改善生存？2022-9-302020版更新要点！术术后辅助化疗：基于后辅助化疗：基于IDEA研究结果，增加了高危研究结果，增加了高危期（除外期（除外T4）患者可考虑患者可考虑3个月的个月的CapeOX方案辅助化疗方案辅助化疗1姑息治疗组二线姑息治疗组二线/三线方案三线方案：对于对于RASRAS野生野生/B
35、RAF V600E/BRAF V600E突变的突变的患者增加达拉菲尼患者增加达拉菲尼+曲美替尼曲美替尼+西妥昔单抗的西妥昔单抗的IIIIII级推荐级推荐（2B2B类证据）类证据）2姑息治疗组三线方案姑息治疗组三线方案：增加曲氟尿苷替匹嘧啶增加曲氟尿苷替匹嘧啶TAS-102TAS-102的的I I级推荐级推荐（1A1A类证据）类证据）3姑息治疗组三线方案姑息治疗组三线方案：增加抗增加抗HER2HER2治疗（治疗（HER2HER2扩增）扩增）的的IIIIII级推荐级推荐（2B2B类证据）类证据）4cT3cT4N直肠癌的治疗原则直肠癌的治疗原则：基于中国的基于中国的FOWARC研究和研究和CinClare研究结果研究结果修订相应的注释修订相应的注释52022-9-302022-9-30
