1、ESH-固定剂量复方制剂和高血压的初始治疗主要内容主要内容u早期达标和起始联合治疗的优势早期达标和起始联合治疗的优势u从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势u最新指南对固定复方制剂在高血压治疗中地位的评价最新指南对固定复方制剂在高血压治疗中地位的评价uARB+ARB+利尿剂是优化降压组合利尿剂是优化降压组合Hans Lithell,et al.J Hypertens 2019;21:875-86.SCOPE研究：研究：提早提早3个月降压治疗显著降低非致死性脑卒中风险个月降压治疗显著降低非致死性脑卒中风险p=0.04早期治疗组(坎地沙坦,n=2477)延迟治
2、疗组(安慰剂,n=2460)100%72.2%非致死性脑卒中(平均随访3.7年)风险降低27.8%早治疗的益处早治疗的益处l 研究早期(1年)，两组血压即出现显著差异A方案B方案n=9639收缩压 mmHg120140160180年基线0.511.522.533.544.555.5137.7136.1随访结束 163.9164.1n=9618平均差异=2.7，p0.0001l B方案患者CV风险显著低于A方案患者A：阿替洛尔氢氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利p0.0001脑卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001发生率%p=0.0003年ASCOT研究研究:早期血压差异转化为最终的早期血压差异转
3、化为最终的CV获益获益早期血压差异早期血压差异的影响的影响Bjrn Dahlf,et al.Lancet 2019;366:895-906.Weber MA,et al.Lancet 2019;363:2049-51.VALUE研究：研究：6个月内降压达标显著降低心血管事件发生风险个月内降压达标显著降低心血管事件发生风险与未达标者相比，p0.05风险降低风险降低25%达标患者 n=10755未达标患者 n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注：达标定义为SBP 130/80mmHg台湾 2019：2-3级高血压患者以及高风险患者加拿大(CHEP)2009：血压超过
4、目标值20/10mmHgJNC7 2019：血压超过目标值20/10mmHg国家肾脏基金会肾脏疾病预后质量倡议准则 K/DOQI 2019：SBP高于目标值20mmHg(依据慢性肾病和心血管疾病风险级别)主要内容主要内容u早期达标和起始联合治疗的优势早期达标和起始联合治疗的优势u从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势u最新指南对固定复方制剂在高血压治疗中地位的评价最新指南对固定复方制剂在高血压治疗中地位的评价uARB+ARB+利尿剂是优化降压组合利尿剂是优化降压组合循证医学证据证明循证医学证据证明:起始应用固定复方制剂显著提高达标率起始应用固定复方制剂显著
5、提高达标率*双模拟:患者接受 HCTZ 或安慰剂阿利吉仑 150 mg安慰剂氨氯地平 5 mg 24 周导入8 周随机分组(n=1,200)8 周8 周8 周阿利吉仑/氨氯地平150/5 mg 阿利吉仑 300 mg氨氯地平 10 mg 阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg 阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg 阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg 阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg 阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg+HCTZ 12.5 mg*阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg+HCTZ 12.5 mg*阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg+HCTZ 12.5 mg*主要终点Brown
6、 MJ.Lancet 2019;377:312320ACCELERATE研究研究第一个评价起始固定复方制剂治疗与同样成分阶梯治疗第一个评价起始固定复方制剂治疗与同样成分阶梯治疗相比对中长期血压影响的研究相比对中长期血压影响的研究q主要研究结果：起始联合治疗组主要研究结果：起始联合治疗组8-24周降压幅度比单药周降压幅度比单药治疗组大治疗组大6.5mmHg,p0.0001。ACCELERATE:起始固定复方制剂治疗降压起始固定复方制剂治疗降压效果优于单药加倍或后期联合效果优于单药加倍或后期联合08162432 Brown MJ,et al.Lancet 2019;377:312320.Chang
7、 J,et al.Curr Med Res Opin.2019;26(9):2203-2210.与自由联合相比与自由联合相比起始固定复方制剂显著提高血压达标率起始固定复方制剂显著提高血压达标率首个单片固定复方制剂大型研究首个单片固定复方制剂大型研究ACCOMPLISH：在目前的大型临床研究中血压控制率最高在目前的大型临床研究中血压控制率最高Dahlof B,et al.Lancet.2019;ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2019;Julius S,et al.Am J Hypertens.2019;Dahlof B,et al.Lancet
8、.2019;Jamerson K,et al.Blood Press.2019血压达标率（）循证医学证据证明循证医学证据证明:应用单片复方制剂服药依从性增加应用单片复方制剂服药依从性增加1238固定复方联合治疗提高治疗依从性固定复方制剂赖诺普利/HCTZ一片和赖诺普利、HCTZ两片的治疗持续性比较循证医学证据证明循证医学证据证明:单片复方制剂不良反应明显减少单片复方制剂不良反应明显减少与自由联合相比与自由联合相比单片复方制剂单片复方制剂减少不良事件的发生减少不良事件的发生与自由联合相比，接受与自由联合相比，接受SPC治疗的患者治疗的患者显现出更好的安全性趋势显现出更好的安全性趋势Gupta A
9、K,et al.Hypertension,2009主要内容主要内容u早期达标和起始联合治疗的优势早期达标和起始联合治疗的优势u从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势u最新指南对固定复方制剂在高血压治疗中地位的评价最新指南对固定复方制剂在高血压治疗中地位的评价uARB+ARB+利尿剂是优化降压组合利尿剂是优化降压组合中国高血压防治指南对固定复方制剂在中国高血压防治指南对固定复方制剂在高血压治疗中的地位的评价高血压治疗中的地位的评价u2019指南：固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。u2019指南：固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的
10、依从性。u2019指南：与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势，实现简化达标。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。中国高血压新指南明确了固定复方制剂一线中国高血压新指南明确了固定复方制剂一线治疗的地位和适用人群治疗的地位和适用人群中国高血压防治指南（2019修订版）20192019年公布的台湾高血压指南明确推荐固定复年公布的台湾高血压指南明确推荐固定复方制剂作为一线降压治疗方制剂作为一线降压治疗u接受治疗的总体血压达标率低，尤其是有并发症接受治疗的总体血压达标率低，尤其是有并发症 的高危患者和的高危患者和2级以上高血压患者
11、级以上高血压患者u联合治疗的患者比例低：联合治疗的患者比例低：56.1%u使用新型固定复方制剂的患者比例低：使用新型固定复方制剂的患者比例低：10%u血压控制不佳患者的依从性较差血压控制不佳患者的依从性较差2009年年CHINA STATUS调查结果分析调查结果分析主要内容u早期达标和起始联合治疗的优势早期达标和起始联合治疗的优势u从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势u最新指南对固定复方制剂在高血压治疗中地位的评价最新指南对固定复方制剂在高血压治疗中地位的评价uARB+ARB+利尿剂是优化降压组合利尿剂是优化降压组合对抗RAAS激活这种升压负向调节作用，
12、增强利尿剂的降压疗效反射性引起RAAS激活增强RAASI的敏感性增强其降压疗效利尿剂减少血容量，降低外周血管阻力,降低血压选择性阻滞AT1受体，舒张血管,抑制交感,抑制水钠潴留,降低血压ACEI/ARBARB利尿剂利尿剂：完全完全David T.Nash,South Med J.2019;100(4):386-92.疗效疗效 对于缬沙坦单药治疗对于缬沙坦单药治疗4 4周未达标者，换用海捷亚后血压周未达标者，换用海捷亚后血压控制率（控制率（SiDBP 90 mmHgSiDBP 90 mmHg）高达）高达7272！缬沙坦缬沙坦80mg （n=231）海捷亚海捷亚 氯沙坦氯沙坦50mg氢氯噻嗪氢氯噻
13、嗪12.5mg（n=165）强效降压：强效降压：氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪在在ARBARB单药单药基础显著提高达标率基础显著提高达标率Watanabe LA,et al.Curr Med Res Opin 2019,22:2019-64LIFELIFE研究：氯沙坦研究：氯沙坦/氢氯噻嗪显著疗效氢氯噻嗪显著疗效Richard B.Devereux,et al.Curr Med Res Opin 2019,23,No.2,259-270血压自基线下降值（血压自基线下降值（mgmg）8周氯沙坦50mg50mg16周氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg50mg/HCTZ12.5mgSBPSBP-1
14、7-17DBPDBP-8.6-8.6SBPSBP-21.7-21.7DBPDBP-10.7-10.7氯沙坦氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平氨氯地平+HCTZ(N=419)*基线基线治疗周治疗周Volpe et al Vol.25,No.5,2019,Page(s)1469-1489*P0.001 vs.基线基线坐位收缩压坐位收缩压(mmHg)氯沙坦氯沙坦 50mg 氯沙坦氯沙坦50mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg(海捷亚海捷亚1片）片）氯沙坦氯沙坦100mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg(海捷亚海捷亚2片）片）氨氯地平氨氯地平5mg氨氯地平氨氯地平10mg(2片）片）氨氯地平氨氯地平10mg（
15、2片）片）氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg强效降压：氯沙坦强效降压：氯沙坦/氢氯噻嗪与两片常规剂量氢氯噻嗪与两片常规剂量氨氯地平降低氨氯地平降低SBPSBP相似相似氯沙坦氯沙坦 50mg 氯沙坦氯沙坦50mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg(海捷亚海捷亚1片）片）氯沙坦氯沙坦50mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg硝苯地平控释硝苯地平控释30mg硝苯地平控释硝苯地平控释60mg(2片）片）硝苯地平控释硝苯地平控释90mg（3片）片）治疗周治疗周强效降压：强效降压：氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪海捷亚与两片常海捷亚与两片常规剂量硝苯地平控释片降低规剂量硝苯地平控释片降低SBPSBP相似相似氯沙坦氯沙坦+HCTZ(n
16、=110)硝苯地平控释片硝苯地平控释片(n=113)Matthew MR,et al.Clin Ther 2019;18(3):411-428收缩压自基线的变化收缩压自基线的变化(mmHg)ARBARB抵消噻嗪类利尿剂的副作用抵消噻嗪类利尿剂的副作用血容量心输出量肾血流量PRA 体位性低血压GFR 肾前性氮质血症肾小管尿酸和钙的重吸收醛固酮低血钾糖耐量LDL-C 血尿酸血钙ARB安全性安全性 LIFE研究糖尿病亚组显示：研究糖尿病亚组显示：氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不影响患者血清葡萄糖水平氢氯噻嗪不影响患者血清葡萄糖水平Lindholm LH et al.Lancet 2019;359:1004-
17、1010.氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平氢氯噻嗪不影响血钾水平与基线相比，血钾水平无显著性差异Saruta T,et al.Hypertens Res 2019;30:729-39.Hamada et al.,Arzneimittelfarechung 60:71-75,2019 与其他与其他ARB相比，相比，氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平氢氯噻嗪不影响尿酸水平 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪不增加患者夜尿频率氢氯噻嗪不增加患者夜尿频率Kojima T.et.al.J Am Geriatr Soc 2019;56(11):2155-2156.通过抑制尿酸盐/阴离子交换氯沙坦增加尿酸盐的排泄
18、 x=乳酸,a-酮戊二酸,琥珀酸,-羟丁酸,乙酰乙酸,烟酸盐等Adapted from Burnier et al Kidney Int 2019;49:17871798.近端小管近端小管尿酸盐urate重吸收重吸收XX丙磺舒氯沙坦尿酸盐37血糖水平血钾水平尿酸夜尿海捷亚联合治疗安全性讨论海捷亚海捷亚具有出色的具有出色的安全性和耐受性安全性和耐受性海捷亚卓越的耐受性海捷亚卓越的耐受性 患者更持久地从强效降压中获益患者更持久地从强效降压中获益Goldberg AI et al Am J Cardiol 2019;75:793-795.15.3%14.8%15.5%24.7%26.5%23.3%科
19、素亚科素亚(n=2085)海捷亚海捷亚(n=858)安慰剂安慰剂(n=535)ACEI(n=239)受体阻滞剂受体阻滞剂(n=68)钙离子钙离子拮抗剂拮抗剂(n=43)39海捷亚说明书ARB+ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合Giuseppe Mancia,et al.Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.Gradman AH,et al.Combination therapy in hypertension.J Am Soc Hypertens,2019;4(1):42-50.Ogihara T,et al.
20、Hypertens Res 2009;32(1):3-107.张维忠.中华高血压杂志.2019;15(z1):23-5.2019ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB+ACEI利尿剂ARBCCBACEICCB2009日本高血压学会指南ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一2019单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者,包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗2009ESH高血压指南再评价：有直接循证证据的组合 Preferred comb
21、ination优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考 20192019版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南 在多种降压药物联合治疗方案中在多种降压药物联合治疗方案中,ARB/DIURETICARB/DIURETIC是一种双赢的联合方案：是一种双赢的联合方案：DIURETICDIURETIC明显提
22、高明显提高ACEIACEI的降压幅度和速度的降压幅度和速度ARBARB显著减少和减轻显著减少和减轻DIURETICDIURETIC的不良反应的不良反应 ARB/ARB/DIURETICDIURETIC联合治疗联合治疗总总 结结u起始联合治疗起始联合治疗能显著提高血压达标率,使患者早期达标,从而进一步改善高血压患者预后u指南推荐血压超过目标值20/10mmHg时应起始联合治疗u最新公布2019中国高血压指南和近期公布的他国指南均推荐起始固定起始固定复方制剂复方制剂为降压治疗的新趋势，是2或3级高血压患者初始治疗的药物选择之一uARB与氢氯噻嗪与氢氯噻嗪降压协同,强效降压,安全性好,是指南推荐的优选降压方案谢谢 谢！谢！谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生
