1、基层医院医疗执业风险、棘手医患纠纷防范与处理 基层医疗机构医疗服务特点?病种?常见病，多发病，慢性病 熟人多，老人多，小孩多 小伤小病，不是病，容易麻痹 认为医务人员水平低，瞧不起，不信任 诊疗建议不履行，不配合?患者?误区?基层医疗服务常见法律问题?误诊引发医疗纠纷 缺乏医疗执业资格 转诊不及时 出诊（上门服务、输液等）出具诊断证明、病假条 患者隐私问题 医疗纠纷防范策略?加强和重视医德医风教育 加强医患沟通的意识和技巧 增强医疗风险告知的意识和技巧 规范病历书写意识和技能 基层医疗机构误诊案例介绍?江苏某地一村卫生室给身体不适的某村民输液治疗，约1小时后结束，患者回到家约两小时后死亡，因患
2、者死亡发生在就医后，家人怀疑用错药而发生医疗纠纷、医闹 后公安、卫生行政部门介入，动员患者家属尸检。尸检后揭示患者死于心肌梗死、心脏破裂。起诉后委托某医学会鉴定，但因没有病历而退案。最终法院判决医院承担全部责任，赔偿患方39万人民币。误诊案例?一位退休工人，平常就有内痔，此次就诊是因为便中带血，大便变形近1个月，要求医生给槐角丸口服，高锰酸钾外用治疗，医生根据病史，建议做肠镜检查被拒绝，病人症状状持续加重，1个月后诊断为直肠癌。其子女状告社区卫生服务站误诊误治要求赔偿。基层医疗服务面对的是老、弱、病、残等弱势群体，其中相当一部分医学常识少，合并症多，行动多不变，长年有病，经济条件差，平常家人上
3、班没人照顾，不愿到医院去做必要的医学检查，只是要求基层医疗服务机构给子对症治疗，如延误病情则易造成医疗纠纷。早孕误诊案例?某患者因感冒就医，医师按照诊疗规范给患者开出治疗处方，其中含有孕妇慎用的抗生素。患者使用后1周感冒痊愈，但却查出患者早孕反应呈阳性，由于使用了可能对胎儿致畸的药物，最终选择人流术。患者起诉医院索赔 检查结果不一致案例?某孕妇生下一名体重6.5kg的新生儿，在产科期间发现新生儿皮肤轻度黄染，肝功能检查异常，黄疸指数异常（科室仪器检测），诊断为病理性黄疸，随转入新生儿课治疗。治疗几天后，在新生儿科检查黄疸指数正常，转回产科。但产科的仪器检测黄疸指数仍然异常。患儿家长以医院仪器不
4、准确，误诊为由，起诉索赔 误诊的法律责任?何为误诊？?做出的诊断与最后确证诊断不一致。诊断正确与否具有相对性 疾病早期，病症不显 检查手段局限，尤其是辅助检查 医务人员技术水平 误诊只是一种客观状态，是一种结果，并不表明医师就有过错，有责任 是否有责任，应当看诊断者在诊断过程中是否尽到其应尽的义务?原因?误诊的法律责任分析?医疗过错认定的具体要求?从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定 从医疗过程来认定，包括5个环节?该做的问诊是否询问?该做的检查是否实施?该做的会诊实施落实?该做的治疗是否到位?该做的转诊是否告知并实施“倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾”误诊纠纷的法律责任认定?法律上，医疗
5、过错认定是考察医务人员是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 实质上就是看医务人员在接诊的过程中该做的事情做了没有 该做什么？?从患者就医的主诉为起点考察 患者的就医的主诉在哪里？病历上 误诊纠纷防范?实质性的要求?提高诊疗技术，增强医师责任心 问诊到位，检查仔细 有病历记载，并能够反映当时的就诊情况 门诊患者的诊断，要留有余地?形式上的要求?某医院铊中毒案件?医嘱一定要有随诊要求 如何防止病人隐匿门诊病历?门诊病历两种形式并存门诊病历两种形式并存 挂号：所有病人就诊须有病历挂号：所有病人就诊须有病历?售出的门诊病历手册须加盖当日戳 分诊须盖分诊戳，并有时间和科别分诊须盖分诊戳，并有时间和科别
6、 医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不例外不例外 门诊病历制度公开，接受社会监督门诊病历制度公开，接受社会监督 基层医院可以在基层医院可以在“门诊病人登记本门诊病人登记本”上注明上注明“有关病情及诊疗情况见患者自带病历手册有关病情及诊疗情况见患者自带病历手册”医疗执业资格问题?医疗机构的资质?有没有相应的诊疗科目医疗机构执业许可证 相关法律规定 执业医师证 特殊岗位证 医师外出会诊暂行规定 患方律师“三步曲”违规易被认定为医疗侵权而赔偿 因涉嫌“欺诈”而要求双倍赔偿 非法行医?医师的资质?医师外出会诊 vs.医师走穴?法律风险?医疗执业资格纠纷案例
7、?2006年初，时年49岁的北大医学教授熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接受保守治疗。1月18日，其X光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰 4-5椎间盘病变、腰4椎体度滑脱伴峡部裂。1月23日，医院为其行腰椎管减压，椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术很顺利。1月31日凌晨死亡。治疗用药的风险?治疗用药容易出现问题?社区门诊药房管理上可能有些薄弱环节，对进药的审查不严，被假药、劣药钻空子 医务人员对药物的药理作用、毒副作用把握不好 尤其是药物错误与患者损害巧合?法律风险分析 防范?加强管理，规范操作 提高医疗技术水平 止泻宁药物使用不当案例 患儿于2天前因腹泻而用止泻宁 1#Tid po，共服5日后于
8、今日出现嗜睡，同时伴低热、流涕，无抽搐、发绀等。药房误将止泻宁发为 1片，每日3次口服，共服5片后，于2004年8月3日发现患儿嗜睡，尔后家长发现止泻宁服用剂量过大 下午4点多钟到门诊部输液治疗，晚 8点多钟，患儿已恢复精神状态良好，8月4日患儿又出现精神不好，多睡，吃奶差，但无发绀发热等，会诊后继续输液治疗，8月5日患儿无明显异常回家观察。一年后诊断患者患脑瘫。诉讼中医患双方和解，医方共支付患方赔偿费用80余万元。止泻宁药物使用不当案例?复方地芬诺酯，俗称止泻宁，适用于治疗急、慢性功能性腹泻及慢性肠炎等。但因其具有中枢神经系统的抑制作用，故新生儿和幼儿用后易中毒，对幼儿可引起呼吸抑制，药量过
9、大可产生呼吸抑制和昏迷。国际上普遍规定，复方地芬诺酯禁用于新生儿和幼儿。如英国规定4岁以下、美国规定2岁以下幼儿禁用。我国也规定2岁以下幼儿禁用。患者外购药物问题?患者自带药物，注射、输液器具来治疗?没有医师处方患者自己带药要求治疗 医院开出处方，患者根据处方带药?法律风险分析 处理措施?第一种情况拒绝 第二种情况应当允许，但医方要做好一些处理工作，如告知风险，签署风险同意书，检查药物并记录所用药物的情况 怀疑用药不当的案例?一位中年女性,体胖,子宫切除10年，经常患“上感”，每次来都是静点青霉素病情好转。此次，劳累一天后由家人代诉发热、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，体温39，要求用青霉素静点，医生
10、同意病人的要求，在静点中加入青霉素、地塞米松针，护士在常规皮试阴性后给病人静点。输液过程中病人痰液继续增多，呼吸困难，继而呼吸、心跳停止，经社区医生及120医务人员抢救无效死亡。病人家属声称青霉素过敏致死，怀疑用药不当，与社区卫生服务站产生纠纷，打伤医务人员，导致服务站停业1个月。后尸检为急性咽喉炎!高血压病、冠心病、心脏增大，不支持青霉素过敏死亡。医生不认真询问病史，不认真进行查体，不认真书写医疗文书，不进行必要的医学检查，凭主观印象开医嘱，易造成医疗纠纷。相关法律、法规?中华人民共和国药品管理法第 48条?有下列情形之一的，为假药：?药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的；?以非药品冒
11、充药品或者以他种药品冒充此种药品的。?有下列情形之一的药品，按假药论处：?国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；?依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；?变质的；?被污染的；?使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的；?所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。相关法律、法规?中华人民共和国药品管理法第49条?有下列情形之一的药品，按劣药论处：?未标明有效期或者更改有效期的；?不注明或者更改生产批号的；?超过有效期的；?直接接触药品的包装材料和容器未经批准的；?擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的；?其他不符合药品标准规定的。加
12、强会诊与转诊?社区医疗条件有限?医疗设备不足 医护人员少 诊疗空间有限?法律风险分析 防范?制定诊疗规范、诊疗范围、诊疗制度 及时转诊 不及时转诊的案例?2005年4月中旬，济源市民尚安到曹军的个体医疗所就诊。曹军诊断后发现尚安患心肌梗塞，遂让尚安服用了速效救心丸等药物，并告知尚安立即转院，可病人尚安说等要家人来了再去。曹军也没有迅速拨打“120”电话，致使尚安贻误了最佳治疗时间丢掉性命。后死者尚安的妻儿将曹军起诉到济源市法院，要求赔偿损失2.6万余元。济源市人民法院经审理认为，尚安到曹军的诊所就诊，曹军诊断后认为尚安患悉心肌梗塞，随即让尚安服用了相关药物，并建议尚安转院的事实存在。但曹军作为
13、内科执业医师，应当很清楚时间对抢救心肌梗塞的重要性，而他的诊所不具备抢救条件，又不履行其他抢救义务，不亲自呼叫“120”，致使尚安因错过最佳抢救时间死亡。结合医疗鉴定结论，曹军在此事件中存在一定过错，应承担相应的赔偿责任。2006年3月2日，河南省济源市人民法院一审判决该诊所的老板赔偿死者家属1.3万余元。出诊与上门服务的风险?风险形式及原因?不按时上门 家庭环境查，消毒不严格，较差感染 家庭输液中，护士观察几分钟后离开，病人发生输液反应或者药物反应不能够及时处理 尽量不要上门开展诊疗活动 确实要开展的，必须注意规范服务 注意区分因公出诊与私人帮忙?防范?因后续纠纷引发的纠纷?诊断证明书书写不
14、规范引发医疗纠纷?患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊断证明书是其重要的法律依据和理赔依据。其对伤情的判定(诊断)、下一步的治疗、是否需要专人护理、是否需要全休及全休的时间、应注意的事项等要素应实事求是准确填写，否则，易引起患者或事故责任方的异议，引发纠纷。?患方经常要求写因果关系、造成残废、需专人陪护、无法从事原工作等 开具诊断证明等医学文书的要求?执业医师法第23条?医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。?在法律的原则下
15、方便患者，内容尽可能详细、具体，复合患者的诉讼要求。并发症?参见的容易引起纠纷的并发症（以骨科为例）?麻醉意外 深经脉血栓 骨折不愈合 术后感染 骨筋膜室综合征 强调难以避免的并发症不承担责任 侵第60条第三项：限于当时的医疗水平难以诊疗的 法谚云：法律不强人所难?并发症是否承担责任?骨科并发症案例?骨筋膜室综合征案例 某患者因车祸损伤致胫膝骨开放性骨折，疼痛、肿胀而入院的病例中，医生在行胫骨骨折切开复位内固定术后，给予石膏管型固定，后患者诉小腿疼痛，医生未作认真检查就告知病人为手术切口疼痛，在第二天患者出现了足趾青紫后，才打开石膏并切开减压，但己丧失早期最佳机会，最终导致患者因小腿骨筋膜室综
16、合征被截肢。作为一名骨科医师，小腿骨筋膜室综合征这一小腿骨折的临床常见并发症本应被预见并加以防范，而本例中的医生未能预见，也没有对可能发生的小腿骨筋膜室综合征采取防范措施，在手术后又疏于观察，故构成了医疗过失。?并发症难以避免如何认定？?由鉴定机构认定 鉴定认定的依据?病历+当事人陈述 术前是否预计到该并发症 术中是否采取措施避免该并发症的发生 出现并发症后是否及时发现、及时诊断、及时救治 救治的医疗手段是否符合常规?该尽的义务尽到没有？?患者隐私权及维护?医院侵犯患者隐私权的案例 患者隐私权的概念 患者隐私权的范围?身体相关的隐私 生活相关的隐私 医疗机构侵犯患者隐私权，泄露患者个人信息，将
17、可能面临“三维立体”责任?患者隐私权保护的难度?患者隐私权的立体保护?卫生行政机关追求医疗机构及其医务人员的行政责任（执业医师法、护士条例）侵第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。刑法修正案（七）第253条“出售、非法提出售、非法提供公民个人信息罪供公民个人信息罪”?国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。病房管理中的纠纷?患者行动不便
18、，长期卧床引发的一系列问题 案例：某骨折迁延不愈患者被强奸案 某中年女性患者，因骨折到某医疗机构接受内固定术，术后出院，但不能如期愈合，后与医院发生纠纷，家属将病人抛弃在医院不管，医院长期对其进行治疗和护理。但后来该病人意外怀孕，提出在病房住院期间被其他病人的陪床家属强奸。?患者死亡病例的处理?这类病例发生医疗纠纷的风险比较高 纠纷防范策略?及时书写相应的病历 告知及实施病历封存 告知患者家属尸体解剖事项 尸体解剖重要性的告知与记录（1）?尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案
19、件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。尸体解剖重要性的告知与记录（2）?第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷?医疗机构履行告知尸体解剖的义务 告知的内容包括：?法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限 尸体解剖的重要性 不进行尸体解剖可能面临的后果?将相关内容予以记录，或者印制格式化的尸体解剖告知书 尸体解剖重要性的告知与记录（3）?患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能影响医疗鉴定的实施，如何
20、补救？?患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认可死因诊断 强调医院诊断患者死亡原因的科学性 其他资料印证诊断，如病历 尸体解剖重要性的告知与记录（4）?第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠纷，家属将患者尸体处理?死因不明的举证应当在患方 医疗事故处理条例第 18条规定了尸检内容，公开的法律应当视为患方知悉 少数法院判决采用证据持有容易度理论加以判断 应对策略?恢复或者修改死亡通知书 医院患者死亡通知书 患者家属：患者于年月日时分，因（疾病诊断）在我院经抢救无效死亡。根据卫生部尸体解剖规则的要求，建议患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断；如患方没
21、有明确表态，视为放弃解剖。特此告知 医院 年月日 尸体解剖重要性的告知与记录（5）?第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生纠纷?患者家属须承担死因不明的责任 医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入困难，难以进行。加强沟通构筑医患互信医疗模式?当前医疗纠纷发生的主要原因?医患之间缺乏信任（见图）?强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷 影响沟通的关键因素时间 改变行为模式，增强沟通效果 有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立 加强医患沟通 心术内容简介心术内容简介 小说以上海某知名医院的
22、脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和抱负的人，但是他的工作又让这一愿望遇到层层阻碍。小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功的笔墨，反映当前医疗机构的实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷的存在的问题。特鲁多医生的墓志铭?To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。高危医疗纠纷病例识别?患者死亡者 低收入阶层的患者 孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者 在与医务人员接触中已有不满情绪者 预计手术等治疗效果不佳者 本人对治疗期望值过高者 对交代病情
23、中表示难以理解者 有感染征兆或已发生院内感染者 高危医疗纠纷病例识别?病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 住院预交金不足者 已经产生医疗欠费者 需使用贵重自费药品或材料者 由于交通事故有可能推诿责任者 患者选医师诊疗者 特殊身份的患者 其他可能引发医疗纠纷的情况 当前医疗风险告知存在问题?医方的问题?将医疗告知文书范本代替医疗告知行为 为了让患方同意医疗建议而弱化医疗风险 如何解决主刀医师因工作忙而无暇履行告知行为的问题 没有风险意识 将医疗风险与日常生活事例类比?患方的问题?增强医疗风险告知的意识 第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗
24、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。?第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。?民事案件案由规定（2011年版）?侵害患者知情同意权责任纠纷 医疗告知中需要强调的问题?医疗告知的全程性?所有医疗环节，所有医务人员，所有患者?医疗告知对象 患者本人 首选首选 保护性医疗，未成年，保护性医疗，未成年，患者近亲属 精神病，昏迷精神病，昏
25、迷 医疗机构负责人 紧急情况紧急情况 紧急情况下的医疗救治?第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思?不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批准 能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字 是否存在来不及签字就需要急救的情况？?问题?入患院者始始开开 无告知时间无告知时间 评估患者病情 权衡救治措施 有告知时间有告知时间 生命垂危，须立即救治 病情重，可治 有时间告知 病情危 救治效果难料 告知后以患方 意见为准 患 及 家 属 均 同 意 患 同 意
26、 家 属 反 对 患 反 对 家 属 同 意 患 及 家 属 均 反 对 立即实施 具体措施 患方同意 患方不表态 机构负责 人签字 患方反对 患 及 家 属 均 反 对 患 同 意 家 属 反 对 患 反 对 家 属 同 意 机构负责 人签字 剥夺患方 同意权 不实施 病历规范书写的重要性及要求?病历规范书写与妥善保管的重要性?病历书写质量管理及病历的法律性质与重要作用分析 提高医院人员对待病历的法律意识 病历书写基本规范（2010年版）病历书写地方性规定 病历质控地方性标准?医疗文书规范记录与书写的要求?医疗事故技术鉴定的主要依据?一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故 医
27、疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质?鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。医疗事故鉴定与病历的关系?某医院收治骨折病人发生猝死案例?患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。?鉴定认为医院存在 3项过失：1.2.3.心电图提示T波异常 抢救中多巴胺用法不当 抢救中心脏除颤器用法不当?结论：一级甲等医疗事故，次要责任 执行医学文书书写规范?病历规范书写的内容及要求?按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求?既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求 保证病历的真实性?医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤?采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历 病历文书种类和内容要完整?病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备?病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证”?比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单
