1、一 鼻咽癌的诊断要点1 临床症状：部分早期病人可以没有任何症状和体症。大部分病人可以出现涕血、头痛、鼻塞、耳鸣、耳聋和面麻、复视(七大症状)。鼻咽肿物局部侵犯与临床表现：侧壁受侵：鼻咽侧壁咽鼓管咽口,隆突的肿瘤引发咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍,鼓室负压,出现一侧耳鸣耳聋.鼻腔侵犯：从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不畅。眼眶侵犯：复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。颞下窝受侵：从咽旁蔓延至颞下窝，可致面麻、张口困难和颞区隆起。鼻咽肿瘤局部继发感染：可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等、副鼻窦，颅底骨和颅内侵犯：主要是以头痛和12对脑神经受累相应部位神经麻痹为临床表现。2 三大体征：鼻咽肿物，
2、颈部肿块和颅神经麻痹。颈淋巴结转移率高达60%86%，其中以上颈淋巴结转移最多，双颈淋巴结转移也达30%50%。3辅助检查(1)鼻咽活检：有鼻咽出血倾向和高血压的病人要慎重进行。间接鼻咽镜活检：通过间接鼻咽镜直接看到鼻咽肿物的部位后，可以经口或鼻腔直接钳取肿物活检。直接鼻咽纤维镜活检：可以直接看到肿瘤部位进行活检，活检部位准确、可靠。尤其对张口困难及咽反射敏感病人的活检更方便。鼻咽细针穿刺：有些黏膜下肿瘤的患者可通过此方法获得病理诊断(2)EB病毒血清学检查：鼻咽癌患者常伴血清EB病毒抗体VCA-IgA和EA-IgA效价增高.目前EB病毒抗体测定主要用于普查,血清EB病毒抗体效价高,应进一步查
3、鼻咽镜发现早期病例协助原发灶不名的颈淋巴结转移癌寻找可能隐匿在鼻咽的原发癌鼻咽癌患者放疗前后检查对比,动态观察疾病控制情况.(3)CT扫描：对了解鼻咽癌的侵犯范围和对周围结构的侵犯情况比临床检查更有优越性，尤其对咽旁、颅底和颅内侵犯。增强扫描对颈动脉鞘区肿瘤侵犯，海绵窦侵犯和颈淋巴结转移的诊断更有帮助。检查的部位应包括颅底、鼻咽和颈部。(4)MRI扫描：MRI可进行横断、矢状和冠状面的扫描，对诊断鼻咽癌的粘膜下浸润，以及对腭帆提、张肌，咽旁间隙，咽颅底筋膜，颅底骨质和颅内的侵犯程度了解更清楚。(5)其他辅助检查包括肝脾、腹部肿块超声波检查，胸片，肝肾功能、血常规等。视情况行骨扫描检查及PET检
4、查。2初治鼻咽癌：指初次确诊鼻咽癌首次进行治疗的病例。早期鼻咽癌（I/II期）单纯放射治疗，包括外照射或外照射加腔内后装治疗。中、晚期病例可选用放疗与化疗的综合治疗，包括同期放化疗、诱导化疗或辅助化疗。有远处转移的病例，应采用化疗为主辅以放射治疗。3复发鼻咽癌：指鼻咽癌放射治疗治愈后，经过半年以上复发的病例。放射治疗后1年以内鼻咽复发者，尽量不采用再程常规外照射放疗。可以选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗。放射治疗后颈淋巴结复发者，建议手术治疗，不能手术者可采用化疗。放射治疗后1年以上鼻咽和/或颈淋巴结复发者，可做第二程根治性放射治疗，其方法包括单纯外照射或外照射近距离照射。复发鼻咽癌再程
5、放射治疗时，只照射复发部位，一般不作区域淋巴引流区的预防照射。对于已经出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗。三放疗方法()放射源：原发病灶（鼻咽病灶）：60CO线或直线加速器68MV高能X线；颈部淋巴结：60CO线或直线加速器68MV高能X线以及612Mev的电子线.(二)设野原则：设野范围应常规包括鼻咽、颅底、颈部三个区域。颅底及颈部即使无肿瘤“侵犯”，也应照射至50Gy左右，颈部照射的范围应比肿瘤转移的部位超出 l2个淋巴引流区。(三)设野方法：1鼻咽及邻近结构：鼻咽腔是被颅底,颈椎,软腭背侧,鼻腔后端围绕的一个深在腔隙,上下径，左右径各约cm,前后径约cm,
6、分顶壁，顶后壁，两侧壁，前壁与底壁共六个壁。（）顶壁，顶后壁由蝶骨体蝶窦底，枕骨体和第，颈椎构成。（）侧壁鼻咽腔两侧壁由腭帆张肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌及咽鼓管软骨构成。侧壁的咽隐窝咽隐窝是鼻咽癌最好发的部位。（）前壁有双后鼻孔缘，下鼻甲后端及鼻中隔后缘组成，上与顶壁相连，侧方与咽鼓管前区相连。（）底壁由软腭背面构成。颅底线同侧外眦与外耳孔连线，为中颅窝底 鼻咽腔体表标志:顶壁：为颅底线 底壁:鼻翼水平与耳垂下1cm的连线 前壁:上齿槽后缘垂直线,相当于耳屏前45cm垂直线 后壁:外耳孔后缘垂直线 常见的设野方法(l)耳前野：上界：颅底线上 11.5cm(有颅底侵犯时再上移 lcm);前界：耳屏
7、前约6cm(肿瘤侵犯前壁者在向前移0.5lcm，此时须注意保护眼睛)；后界：过外耳孔中心垂线(当咽旁间隙受累时可向后移至乳突前缘)；下界：包括软腭悬雍垂(注意与颈部照射野的衔接)。定位标志应根据 CT、MRI等影像学资料适当调整。耳前野适合于早期病变。优点：面积小、反应少，摆位较为方便。缺点是容易遗漏病灶，造成日后复发。(2)面颈联合野：上界及前界同耳前野；下界视颈部转移灶部位不同而定；后缘在耳后沿发际及斜方肌前缘下行(如淋巴结巨大，至少至淋巴结后缘后1cm)。优点是原发病灶和转移灶包括在一个照射野内，其间无重叠或遗漏，适用于病变较晚的患者。缺点是放射反应大，副损伤多，治疗时摆位也较复杂。(3
8、)耳后野：针对茎突后间隙、后颅窝病变、后组颅神经麻痹或颈深上淋巴结转移作补充照射时的设野。上：后颅窝标志线上 l2Cm；下：上界下2(只照后颅窝)6(照射鼻咽部及颈深上后组淋巴结)cm；前：外耳孔后缘或耳廓根部后缘；后：前界往后45cm。入射方向与失状面向前成450夹角。(4)面前野：作为鼻腔、筛窦、上颌窦及眼眶等部位受累时补充照射的设野野界根据受累部位不同而异，可设计成凸字野、方野、长方野、L型野等。(5)颈部切线野；可分为(前)全颈切线野、(前)上颈切线野、(前)下颈切线野、颈后切线野等多种方法，根据颈部转移情况不同灵活运用，注意保护脊髓、喉等重要脏器。并保持与面部野的衔接，避免遗漏或重叠
9、。(6)颈部缩野小野：作颈部切线野照射后缩野时用野，用电子线或常规 X-线补充照射。照射剂量、时间和分割方法：()鼻咽原发灶：6676Gy/67.5周()颈淋巴结转移灶：6070Gy/67周()颈淋巴结阴性及预防照射区域：5056Gy/55.5周()分割照射方法：常规分割：1.92Gy/次，每天一次，每周五天照射。非常规分割：非常规分割放射治疗鼻咽癌的方法有很多种类和变化，有超分割，加速超分割等，临床可以根据病情选择使用。四疗效与预后 总的5年生存率在50-70之间，早期(I期)患者达80或更高。即使是复发性鼻咽癌，经过合理的再程治疗，也可以达到1020的5年生存率。影响预后的因素主要包括：病
10、期、病理类型、年龄、颈部淋巴结活检、射线的种类等。(有报道颈部淋巴结活检会增加远处转移率,最高达20%,明显影响预后)食食 管管 癌癌 一治疗原则）期宜根治，期以上应以姑息为主，姑息治疗应以放疗为主）上段首选放疗，因为上段食管癌放疗效果与手术相同，而上段食管附近大血管丰富，手术风险大下段食管癌易发生上腹部淋巴结转移，放疗效果差，而手术并发症低，并可以对纵隔和腹部淋巴结进行清扫，为治疗首选。中段则视具体情况而定，浸润型区域淋巴结转移者宜首选手术）重视综合治疗 放疗与手术的综合 术前放疗可杀灭亚临床灶，降低癌细胞活力，使病灶和周围组织的癌性粘连转变为纤维组织粘连，缩小肿瘤体积，有利于手术彻底切除，
11、减少转移和局部复发机会，且不会明显增加手术困难和术后并发症。术前放射主要适用于肿瘤已有外侵，临床判断单纯手术切除有困难，但肿瘤部分退缩后可望切除的食管癌。术后放疗价值尚有争议，但对于下列情况应予术后放疗：仅行探查术或姑息性切除后癌残留；切端有浸润癌残留；切缘不够，疑有亚临床灶残留；术后病理证实有纵隔淋巴结转移且残留者。放疗与化疗的综合 其可能机制为：化疗药物杀灭放射野外微小转移灶；化疗抑制放疗后肿瘤细胞亚致死性和潜在致死性损伤修复；有直接杀灭肿瘤作用，亦可起放射增敏作用；作用于不同细胞周期时相，起协同作用。食管分段 颈段自食管入口至胸骨柄上缘平面，距门齿cm 胸上段胸骨柄上缘平面至气管分叉平面
12、，距门齿cm 胸中段气管分叉至贲门全长中点的上，距门齿cm 胸下段中点以下的部分，距门齿cm二放疗方法 放射源的选择：颈段及胸上段宜选用48MV X-线及钴60-线，胸中段，胸下段食管癌因部位较深，宜选用MV X-线。定位方法：结合 CT及普通X-线检查确定病变部位及其与周围敏感器官的关系进行设野，然后用模拟定位机根据上述条件进行核对。3设野：根据CT及普通X-线检查所见，实际照射野应比病灶长度上下各放34Cm，野宽在前后野为68cm，在斜野为56cm。在照射量至4550Gy时上下缩至病灶长度或各放 12cm。4时间剂量分割：原发灶照射6070Gy/67周/3035次 术前放疗一般照射4046
13、Gy/44.5周/2023次,一月后手术 术后放疗,预防照射50Gy/5周/25次,姑息术后放疗照射6070Gy/67周/3035次,术后一月内进行.三疗效和预后 单纯放疗的5年生存率1018。影响预后的因素包括病变长度、病变位置、X-线分型(蕈伞型和腔内型放疗敏感,髓质型中度敏感,缩窄型不敏感)、锁骨上淋巴结转移与否及放疗后的 X线改变等等。放疗失败的原因主要是肿瘤末控及局部复发。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤(一)霍奇金氏淋巴瘤患者治疗原则 1IAIB期、IIAIIB期及IIIA期患者：先行放射治疗(次全或全淋巴结照射)。如放疗未能达到完全缓解，在放疗后34周加用化学治疗，力争达到完全缓解。特殊情况
14、：大纵隔病变先化疗两个周期，待纵隔肿块缩小后开始放疗；年轻女性患者避免盆腔照射，而应加23个疗程化疗，以保留卵巢功能。2对于IIIB，IVAB期患者：以化疗为主，纵隔受侵、肿块5cm、4周期化疗仍未缓解者酌情辅以放疗，放疗后还需巩固化疗。(二)非霍奇金淋巴瘤的治疗比较复杂，治疗手段与恶性程度有密切关系：1低度恶性：I、II期患者可以采用扩大野照射达到根治，有需要时再加用化疗。III、IV期患者可采用低剂量全身照射或采用化学治疗46周期，残留病灶再作补充照射。2中度恶性：I、II期患者可先用放疗，但 II期患者尤其是原发韦氏环的病变，在局部放疗结束后进行全腹预防照射或化疗4疗程以争取根治。3中度
15、恶性III、IV期及高度恶性中除较局限的 I期病变可选用放疗根据具体情况加或不加化疗外其余均先行34周期化疗，再采用足量放疗，放疗后仍应巩固化疗，以达到长期缓解。(三)手术的价值：活检、残留淋巴结切除、颅内、纵隔、腹腔等淋巴瘤病的病灶切除等。（四）放疗方法 1根治性放疗：根据累及的部位不同可采用“斗篷野”或倒“Y”野照射(即全淋巴照射或次全淋巴照射)。2姑息性放疗：根据肿瘤累及的部位不同采用不规则野照射和局部小野照射。乳乳 腺腺 癌癌 一早期乳腺癌一早期乳腺癌（一）保乳手术适应证（一）保乳手术适应证 乳腺单发病灶最大径乳腺单发病灶最大径 乳腺与肿瘤相比要有足够大，肿瘤切除后乳腺外乳腺与肿瘤相比
16、要有足够大，肿瘤切除后乳腺外形无明显畸形形无明显畸形 乳腺肿瘤位于乳晕以外部位乳腺肿瘤位于乳晕以外部位 腋窝无肿大淋巴结或单个可活动的肿大淋巴结腋窝无肿大淋巴结或单个可活动的肿大淋巴结 无胶原血管病病史无胶原血管病病史 病人愿意接受保乳手术治疗病人愿意接受保乳手术治疗（二）治疗方法 手术治疗）乳腺原发灶：肿瘤切除术和乳腺象限切除术 肿瘤切除术要求切除原发肿瘤及其周围的乳腺组织，乳腺象限切除术将肿瘤及其周围的正常乳腺组织，表面部分皮肤，肿瘤下方的胸肌筋膜一并切除）腋窝淋巴结处理：一般清扫一，二组淋巴结.(通常,以胸小肌为标记,把腋淋巴结分成三组:位于胸小肌以下的淋巴结为第一组,胸小肌上下缘之间的
17、为第二组,胸小肌上缘上方的淋巴结为第三组,即通常所指的腋顶或锁骨下淋巴结)）手术切口：乳腺上半部肿瘤应用与乳晕平行的弧形切口，下部肿瘤应作放射状切口 放射治疗）照射范围腋窝淋巴结未清扫者应照射乳腺，胸壁，同侧腋窝及锁骨上淋巴结腋窝淋巴结清扫者应根据淋巴结转移情况而定腋窝淋巴结无转移只照射乳腺及胸壁，腋窝淋巴结有转移照射乳腺，胸壁，锁骨上和腋顶淋巴结）放射源选择：线，电子线.）照射剂量乳腺切线照射 5y,对原发灶区再追加照射.辅助性化疗或内分泌治疗辅助性化疗或内分泌治疗其治疗原则与根治术后辅助性其治疗原则与根治术后辅助性化疗或内分泌治疗相同化疗或内分泌治疗相同 二根治术或改良根治术后乳腺癌辅助性
18、放疗（一）术后放疗适应证 根治术后病理报告有第组（腋中组）淋巴结转移或腋窝转移淋巴结数目个以上者，术后应照腋顶，锁骨上区及内乳区 内侧或中央病灶根治术后，尤其有腋淋巴结转移者，术后照射内乳区及锁骨上区 单纯乳房切除术后照射胸壁及淋巴引流区 病理证实内乳淋巴结转移的病例术后照射锁骨上区 原发灶大于，皮肤有水肿、破溃、红斑或与胸壁肌肉固定，腋窝转移淋巴结或个者或者是多中心肿瘤术后要照射胸壁（二）术后放疗剂量 剂量次（三）放疗方法 1胸壁：高能射线切线照射加电子线垂直照射。2淋巴引流区：高能射线加电子线混合照射。三晚期乳腺癌的治疗 晚期乳腺癌（指乳腺和区域淋巴引流区有严重病变，但无远处转移的一组病变
19、）的治疗方案应根据患者的具体情况选择姑息性放疗、化疗及手术，尽可能延长患者的生存期。目前，普遍采用的治疗方案为先作诱导化疗周期，然后作局部治疗（手术，放疗或手术放疗），最后再作辅助性化疗晚期乳腺癌放疗时，照射范围包括乳腺，腋窝，锁骨上和内乳淋巴结全乳腺剂量，然后缩野对残留病灶追加 四乳癌的激素治疗：辅助性内分泌治疗的临床研究早年采用的是手术或放疗去势。三苯氧胺对绝经期前后的病人均有效，尤以绝经期后及雌激素受体阳性的患者效果更好，每天20mg与40mg的剂量效果没有明显差别，但长期服药(一般35年)比短期服药效果好。此外，绝经期后雌激素或/和孕激素受体的患者也可用芳香化酶抑制剂，以此达到阻断激素作用的效果。五乳癌的化学治疗：有术前化疗（新辅助化疗）和术后化疗，常用的方案有，（或）等，术后化疗常用个周期
