1、异位妊-中医妇科学目的要求掌握掌握异位妊娠的定义、诊断及中医辨证论治。熟悉异位妊娠的病因病机。了解异位妊娠的鉴别诊断与急症处理。正常受精过程概 述l定义凡受精卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，习称“宫外孕”。古籍中无此病名，散见于“妊娠腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”；“妇人腹痛”。异位妊娠与宫外孕的鉴别宫外孕指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠。异位妊娠指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。分 类l异位妊娠种类输卵管妊娠 占95%宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠残角子宫妊娠阔韧带妊娠l本章节主要讲述输卵管妊娠 宫角妊娠输卵管间质部妊娠输卵
2、管间质部妊娠峡部妊娠峡部妊娠壶腹部妊娠壶腹部妊娠伞部妊娠卵巢妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠正常妊娠正常妊娠输卵管间质部妊娠(孕16-18周才破裂，出血多）输卵管峡部妊娠（多破裂）输卵管壶腹部妊娠（多见流产型）卵巢妊娠（少见，易破，出血不易止）腹腔妊娠（附于腹腔脏器，剥离胎盘易大出血）定义病因病机诊断要点鉴别诊断辨证论治病因:输卵管炎输卵管手术史输卵管发育不良或畸形辅助生殖技术避孕失败孕卵外游盆腔内肿瘤压迫或牵引子宫内膜异位症慢性输卵管炎正常输卵管输卵管发育不良或畸形输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引孕卵外游输卵管妊娠转归l输卵管妊娠流产：8-12周，壶腹部l输卵管妊娠破裂：6周，峡部
3、；16-18周，间质部l陈旧性宫外孕(胎死机化，粘连包裹）l继发性腹腔妊娠病因病机l血瘀或气虚致胎元阻络是本病最基本的病因病机。l胎瘀阻滞、气血亏脱、气虚血瘀和瘀结成瘕是本病不同的病理机转。22病因病机-未破损期胎元阻络胎元阻络病因病机23病因病机-未破损期胎瘀阻滞胎瘀阻滞病因病机24病因病机已破损期（妊娠破裂）病因病机25病因病机已破损期（妊娠流产）病因病机26病因病机已破损期（陈旧性宫外孕）瘀结瘀结成癥成癥病因病机概述病因病机诊断要点鉴别诊断辨证论治l病史病史多有停经史，也有少数患者无明显停经史。有盆腔炎、不孕症等病史，或盆腔手术或宫内节育器放置等手术史。输卵管妊娠诊断l症状症状腹痛：突感
4、一侧下腹部撕裂样或刀割样疼痛。肛门坠胀感或全腹疼痛，肩胛区放射性疼痛。阴道流血：不规则流血，可伴有子宫内膜管型或内膜碎片排出。晕厥与休克l体格检查体格检查全身检查 贫血貌，面色苍白，脉快细弱，血压下降。下腹部明显压痛及反跳痛，病侧为甚，腹肌紧张较轻。叩诊有移动性浊音。妇科检查：后穹窿饱满，有触痛。宫颈抬举痛和摇摆痛明显。子宫稍大偏软，有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，触痛明显。辅助检查辅助检查-HCG：低于同期的正常宫内妊娠。B超：子宫腔内空虚，宫旁出现低回声区或混合性包块。诊断性刮宫：组织物未见绒毛，内膜呈A-S反应。诊刮 术后HCG下降 不明显甚至 上升。辅助检查阴道后穹隆穿刺或腹腔穿
5、刺：抽出暗红色不凝固血液。腹腔镜检查或剖腹探查：一侧输卵管局部肿大，表面紫蓝色。定义病因病机诊断要点鉴别诊断辨证论治l宫内妊娠流产l卵巢黄体破裂l急性阑尾炎l急性输卵管炎l卵巢囊肿蒂扭转输卵管妊娠鉴别诊断宫内妊娠流产急性输卵管炎卵巢囊肿蒂扭转定义病因病机诊断要点鉴别诊断辨证论治辨证论治l辨证要点是分辨异位之胎元已殒或未殒，脉络破损与否，以及正气之存亡，气血之虚实。l治疗以活血化瘀为大法。中医输卵管妊娠证型分类l未破损型未破损型-指输卵管妊娠尚未破损者。指输卵管妊娠尚未破损者。胎元阻络证胎元阻络证-输卵管妊娠后见输卵管妊娠包块。输卵管妊娠后见输卵管妊娠包块。胎瘀阻滞证胎瘀阻滞证-输卵管妊娠后胚胎
6、流产死亡，结成包块。输卵管妊娠后胚胎流产死亡，结成包块。l已破损型已破损型-指输卵管妊娠流产或破裂者。指输卵管妊娠流产或破裂者。气血亏脱证气血亏脱证-指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。有休克征象者。气虚血瘀证气虚血瘀证-输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。有再次发生内出血可能者。瘀结成癥证瘀结成癥证-指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。成血肿包块者。病例1l患者朱XX，女，26岁。入院l主诉：停经45天，右下腹
7、隐痛5天。l现病史：患者月经规则，30天一行，量中，夹血块，痛经（+）。LMP:1/9，量色质正常。近1周疲倦，偶头晕，乳胀，作闷无呕，纳差。少量阴道流血，无血块或组织物排出。5天前开始右下腹隐痛，腰酸，无肛门坠胀。今天来我院急诊。查HCG定量2400IU/L，妇科B超提示宫内未见典型妊娠征，右附件见混合性包块（1.5x1.5x1.0cm），疑异位妊娠。门诊以“异位妊娠”收入院。l既往史：2011年曾因急性盆腔炎入院我院，治愈出院。l经带胎产史：月经13 5/28-30天，LMP1/9，未婚，有性生活史，孕3产0人流2。末次人流2012年8月。平素带下量不多。体 格 检 查T36.8 P82次
8、/分 R20次/分 P100/60mmHg l神清，精神好，面色红润，步行入院，查体合作。腹软，右下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。l妇检：外阴阴道已婚型，宫颈光滑，无举痛。宫体前位，大小正常，活动可，右附件可扪及软性包块，轻压痛，左附件区无压痛。辨证论治 未破损期（胎元阻络证）l治法：活血化瘀杀胚l方药：宫外孕号方（丹参、赤芍、桃仁）加天花粉、紫草、蜈蚣。l其他处理：完善检查。测基础体温，定期监测血HCG定量、盆腔B超。向患者及家属交代病情。双柏散外敷下腹部。结局：l治愈：治疗第14天，患者出现阴道流血，如月经量，右下腹隐痛，复查血尿HCG逐渐下降至98IU/L，
9、复查盆腔B超子宫内未见妊娠征，直肠窝无积血。查体腹软，右下腹压痛，无反跳痛。予出院。出院后继续消癥杀胚治疗，10天后患者腹痛消失，阴道出血基本干净。血HCG为5IU/L。l病情发展-脉络破损（已破损期）气虚血瘀证气血亏脱证瘀结成癥证病情变化1：l入院治疗第7天，血HCG4000 IU/L，BBT无明显下降。患者如厕后诉右下腹疼痛加重，阴道少许暗红出血，无组织物排出，有肛门坠胀感，头晕神疲。l查体：测血压100/65mm/Hg mm/Hg，心率86次/分。痛苦表情，面色尚红润，腹肌紧，下腹压痛，反跳痛，移动性浊音可疑阳性。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。l即复血常规报告RBC：3.55X10E12/L，
10、HGB：132G/L。复查盆腔B超子宫内未见妊娠征，右附件区可探及混合性包块5*6*4cm，直肠窝积血最深处为3cm。辨证论治 已破损期（气虚血瘀证）l治法：益气养血、化瘀杀胚l方药：宫外孕号方（丹参、赤芍、桃仁）加党参、北芪、当归。l其他处理：密切注意生命体征。嘱病人卧床。建议患者接受手术治疗。签属手术知情同意书。作好随时手术的准备。病情变化2-1：l患者经上述治疗后病情尚平稳，腹痛渐缓，两天后复查血HCG3200IU/L，四天后再复血HCG2000IU/L。患者要求西药杀胚治疗，予MTX肌注一次。五天后复查血HCG320IU/L。患者腹痛不明显，阴道出血较前增多，并见有一组织物排出，送检病
11、理报为蜕膜组织。三天后再复血HCG109IU/L。盆腔B超：子宫大小形态正常，右附件混合性包块3.5X3X3cm。直肠窝少许积血。辨证论治 已破损期（瘀结成癥证）l治法：破瘀消癥l方药：宫外孕号方（丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术）加乳香、没药、当归尾、川芎l其他处理：可予丹参针静滴以活血。监测HCG至阴转。注意患者下次月经的情况。病情变化2-2：l患者经上述治疗病情尚平稳，但2天后的晚上，患者翻侧起身突然出现右下腹撕裂样疼痛，随之晕厥。值班医护人员按其人中将其呼醒，见其面色苍白，四肢厥冷，查体：测血压55/30mm/Hg mm/Hg，心率115次/分，呼吸频率偏快。腹部膨隆，叩诊呈浊音。l予建立
12、静脉通道。l立即抽血查血常规、交叉配血、急诊生化。l即行腹腔穿刺，顺利抽出不凝血。l向患者家属说明情况，即送手术室拟急诊手术。辨证论治 已破损期（气血亏脱证）l治法：止血固脱l方药：四物汤(当归，熟地，川芎，白芍）加黄芪/参附汤l注意事项：l其他处理：对于休克型患者，应予平卧位，立即吸氧，建立静脉通道，注意患者的生命体征。即查血常规及交叉配血，必要时输血。扩容抗休克是关键的一步，并应作好手术的准备。休克不能纠正应立即手术。手术方式视病情而定，可选用剖腹探查或腹腔镜探查术。病例2：l患者唐XX，女，29岁。l主诉：阴道不规则出血2周，右下腹坠胀4天。l现病史：患者平素月经规则，一月一行，末次月经
13、4/9，中/9曾口服紧急避孕药，5/10见经潮未至，自查妊娠试验弱阳性，外院查尿HCG定量45IU/L；盆腔B超报告：子宫大小形态正常，右附件混合性包块2*3*2cm。7/10阴道流血，初量少，后量如经量，日用卫生巾2片，近全染，现淋漓未净。近4天来自觉右下腹坠胀，无头晕及晕厥史。体 格 检 查 T:36.6 P:80次/分 R:20次/分 BP:110/65mmHg l神清，精神好，面色红润，步行入院，查体合作。腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。舌质暗，苔薄白，脉细涩。l妇检：外阴阴道已婚型，宫颈光滑，无举痛。宫体前位，大小正常，活动可，右附件稍增厚，轻压痛，左附件区无压痛。辨证
14、论治 未破损期（胎瘀阻滞证）l治法：化瘀消癥l方药：宫外孕号方（丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术）加三七、九香虫、水蛭l其他处理：双柏水蜜或四黄水蜜外敷下腹部。静滴丹参针以活血。监测HCG至阴转。监测BBT。药物治疗指征：（1）无明显腹痛和活动性内出血，血压、脉搏平稳。（2）B超显示胚泡最大直径不超过5cm。（3）B超显示子宫直肠窝无或仅有少量积血。（4）-HCG6000IU/L。（5）肝肾功能正常。西医常用药物：l氨甲蝶呤（MTX）：50mg/m2，单次肌注。作用机理：可以抑制滋养细胞的增生，并使其死亡。l米非司酮：150mg，口服，每天1次，连服5天。作用机理：使卵巢黄妊娠黄体萎缩，导致输卵管
15、的蜕膜变性坏死，胚胎消亡。手术治疗指征（1）疑为输卵管间质部妊娠者。（2）腹腔内出血较多者。（3）妊娠试验持续阳性，包块继续增大或经非手术治疗无明显效果者。（4）要求绝育者。手术方式手术方式-输输其他治疗方法l双柏膏+麝香l复方毛冬青灌肠（气血亏脱之外）l丹参针预后l10%再次异位妊娠l20-60%继发不孕，与年龄、不孕史、输卵管疾病相关l宫内妊娠率（IUP）和重复异位妊娠（REP）输卵管妊娠影响因子积分法治疗方案的选择l气血亏虚型：无论积分多少，手术治疗l胎瘀阻滞型：无论积分多少，中药治疗l其他：根据分数决定治疗方案l请分别指出图中所代表的异位妊娠种类l异位妊娠诊断停经史、腹痛、少量阴道出血查体：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+）妇检：后穹隆饱胀，宫颈抬举痛，子宫胀大，一侧附件区包块，压痛。实验室检查：尿妊娠试验（+），血HCG上升，血色素下降。妇科B超：宫内未见妊娠征，附件见包块。小结本节重点内容 谢谢 谢谢 ！
