1、急性脊髓炎急性脊髓炎 神经内科规培基地 教学目的及要求教学目的及要求?（一）、熟悉急性脊髓炎的治疗及护理。?（二）、掌握急性脊髓炎的临床表现。急性脊髓炎(Acute myelitis)概念(Definition)急性脊髓炎 上升性脊髓炎 播散性脊髓炎 脊髓白质脱髓鞘&坏死 急性横贯性损害 概念(Definition)?急性脊髓炎(Acute myelitis)?非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死,导致急性横贯性脊髓损害(急性横贯性脊髓炎)?临床特征?病损水平以下肢体瘫?传导束性感觉障碍?尿便障碍 病因&病理?可能是病毒感染诱发异常免疫应答 胸段(T35)最常见 病理?肉眼:受损节段脊髓肿
2、胀 软脊膜充血&炎性渗出 软脊膜&脊髓内血管扩张充血 镜下?白质髓鞘脱失轴突变性?灰质内神经细胞肿胀&消失?胶质细胞增生 病因&病理 病理 肉眼?受损脊髓肿胀质地变软软脊膜充血&炎性渗出物?切面脊髓软化边缘不整灰白质界限不清 镜下?髓内&软脊膜血管扩张充血,血管周围炎性细胞浸 润,淋巴细胞&浆细胞为主?灰质内神经细胞肿胀碎裂&消失,尼氏体溶解?白质髓鞘脱失&轴突变性?病灶可见胶质细胞增生 临床表现 1.急性横贯性脊髓炎(Acute transverse myelitis)?急性起病,常在数h至23d发展至完全性截瘫?可发病于任何年龄,青壮年常见,无性别差异?病前数日或12周常有发热全身不适&上
3、呼吸道 感染,可有过劳外伤&受凉等诱因?首发症状:双下肢麻木无力病变节段束带感&根痛?发展为脊髓完全横贯性损害,胸髓常受累,病变水 平以下运动感觉&自主神经障碍 临床表现 1.急性横贯性脊髓炎(1)运动障碍?早期常见脊髓休克,表现截瘫肌张力减低&腱反射 消失,无病理征?休克期24w或更长,脊髓损害严重合并肺部尿路 感染&褥疮者较长?恢复期肌张力逐渐增高,腱反射亢进,出现病理征,肌力由远端逐渐恢复 临床表现 1.急性横贯性脊髓炎(2)感觉障碍 病变节段以下所有感觉缺失 在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区或束带感 随病情恢复感觉平面逐步下降,较运动功能恢 复慢 临床表现 1.急性横贯性脊髓炎(3)自
4、主神经功能障碍 早期尿便潴留,无膀胱充盈感,呈无张力性神经 源性膀胱,膀胱充盈过度出现充盈性尿失禁 随着脊髓功能恢复,膀胱容量缩小,尿液充盈到 300400ml时自主排尿,称反射性神经源性膀胱 损害平面以下无汗&少汗皮肤脱屑&水肿指甲 松脆&角化过度等 临床表现 2.急性上升性脊髓炎(Acute ascending myelitis)?起病急骤,病变在数h或12d内迅速上升?瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群,吞咽困难构音障碍&呼吸肌瘫痪,甚至死亡 临床表现 3.脱髓鞘性脊髓炎(Demyelinative myelitis)?脱髓鞘性脊髓炎为多发性硬化(MS)脊髓型 临床表现与感染后脊髓炎相
5、似,但进展较缓慢,病情常在13w达到高峰 多为不完全横贯性损害,表现一或双侧下肢无力,伴麻木感,感觉障碍水平不明显或有 2个平面,可 有尿便障碍 诱发电位&MRI可能发现CNS其他部位病灶 辅助检查 神经电生理 脑脊液 MRI 压力 细胞数 蛋白含量 辅助检查 1.腰穿 压颈试验通畅,少数病例脊髓水肿严重可有不 完全梗阻 CSF压力正常,外观无色透明,细胞数蛋白含量 正常&轻度增高 淋巴细胞为主,糖氯化物正常 辅助检查 2.电生理检查(1)视觉诱发电位(VEP)正常,可与视神经脊髓炎及 MS鉴别(2)下肢体感诱发电位(SEP)波幅可明显减低运动诱 发电位(MEP)异常,是判断疗效&预后指标(3
6、)EMG呈失神经改变 辅助检查 3.影像学检查 脊柱X线平片:正常 脊髓MRI:病变脊髓增粗,病变节段髓内多发片状&斑点状病灶,T1低信号、T2高信号,强度不均,可有融合;有的病例可始终无异常 辅助检查 3.影像学检查-急性脊髓炎 矢状位T2WI 矢状位T1WI增强 诊断&鉴别诊断 1.诊断 急性起病,病前感染病史?迅速出现脊髓横贯性损害或播散性损害,常累及胸髓,病变以下运动感觉&自主神 经功能障碍?CSF和MRI检查可确诊 诊断&鉴别诊断 2.鉴别诊断 急性硬膜外脓肿?脊柱结核&转移性肿瘤?脊髓出血?可导致四肢瘫的神经疾病 (GBS周期性麻痹MG脑干血管性疾病)?诊断&鉴别诊断 2.鉴别诊断
7、 (1)急性硬脊膜外脓肿 可出现急性脊髓横贯性损害,常有其他部位化脓性 感染,病原菌经血行&邻近组织蔓延 原发感染数日或数周后突然起病,出现头痛发热 无力等感染中毒症状,常伴根痛脊柱叩痛 外周血白细胞增高;椎管梗阻,CSF细胞数&蛋白明 显增加;CTMRI有助诊断 诊断&鉴别诊断 2.鉴别诊断 (2)脊柱结核&转移性肿瘤 均可引起椎体破坏&塌陷,压迫脊髓出现急性横 贯性损害 脊柱结核常有全身中毒症状&其他结核病灶 病变脊柱棘突明显突起&后凸成角畸形 X线可见椎体破坏椎间隙变窄&椎旁寒性脓肿 转移性肿瘤:老年人多见,X线可见椎体破坏,如 找到原发灶可确诊 诊断&鉴别诊断 2.鉴别诊断 (3)脊髓
8、出血 由脊髓外伤&血管畸形引起 起病急骤,迅速出现剧烈背痛截瘫&括约肌功能 障碍 腰穿CSF为血性,脊髓CT可见出血部位高密度影,脊髓DSA可发现脊髓血管畸形 治疗?急性期治疗?皮质类固醇为主,免疫球蛋白?维生素B族?适当选用抗生素预防感染?加强护理,防止并发症 治疗 本病无特效治疗,主要是减轻脊髓损害防治并发症&促进功能恢复 1.药物治疗 皮质类固醇激素 免疫球蛋白:急性上升性脊髓炎&横贯性脊髓炎 急性期立即使用,成人0.4g/kg.d,连用35d 抗生素:预防和治疗泌尿道&呼吸道感染 维生素B族烟酸三磷酸腺苷胞二磷胆碱等 治疗 2.维持呼吸通畅 急性上升性脊髓炎&高颈段脊髓炎可发生呼吸 肌
9、麻痹 轻度呼吸困难可用化痰药&超声雾化吸入 重症呼吸困难及时清除呼吸道分泌物,保持通 畅;必要时行气管切开,人工呼吸机维持呼吸 治疗 3.预防并发症 翻身拍背,防止坠积性肺炎,瘫肢保持功能位 骨隆起处放置气圈,按摩皮肤,活动瘫痪肢体 皮肤发红用70%酒精轻揉,涂3.5%安息香酊;褥 疮局部换药,加强营养;忌用热水袋以防烫伤 排尿障碍行留置导尿,预防尿路感染;吞咽困难 应放置胃管 4.早期康复训练有助于功能恢复&改善预后 预后?预后与病情严重程度有关?无合并症者36个月可基本恢复,生活自理?完全截瘫6个月后EMG仍为失神经改变,MRI示髓 内广泛改变,病变10个脊髓节段者预后不良?合并泌尿系感染褥疮&肺炎影响恢复?急性上升性脊髓炎&高颈段脊髓炎预后差,短期内 可死于呼吸循环衰竭?约10%的患者演变为多发性硬化&视神经脊髓炎 简答题?1、简述急性脊髓炎的临床表现？?2、简述急性脊髓炎的诊断要点？?3、简述急性脊髓炎的治疗？
