1、数字医院与现代化医院管理数字医院与现代化医院管理themegallery一、医院面临的机遇与挑战一、医院面临的机遇与挑战二、数字医学的发展二、数字医学的发展三、数字医院与智能化三、数字医院与智能化四、数字医院与医院管理四、数字医院与医院管理themegallery第一部分、医院面临的机遇与挑战第一部分、医院面临的机遇与挑战themegallery医院面临的机遇与挑战医院面临的机遇与挑战2019年是我国医疗卫生体制改革最关键的一年年是我国医疗卫生体制改革最关键的一年 1、指导意见（总体方案）出台指导意见（总体方案）出台 2、相关配套文件制定相关配套文件制定 3、试点工作推进试点工作推进theme
2、gallery改革的基本原则改革的基本原则v1、坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；位；v2、立足中国国情，建立中国特色医药卫生体制；立足中国国情，建立中国特色医药卫生体制；v3、坚持公平与效率的统一，实现政府主导与市场坚持公平与效率的统一，实现政府主导与市场机制相结合；机制相结合；v4、坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前问坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前问题结合起来题结合起来5改革的总体目标改革的总体目标v总体目标：建立覆盖城乡居民的基总体目标：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生
3、服务。本医疗卫生服务。v重点：加强公共卫生服务体系、医重点：加强公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系建设供应体系建设。6政策措施政策措施v协调统一的医药卫生管理体制协调统一的医药卫生管理体制v高效规范的医药卫生运行机制高效规范的医药卫生运行机制v政府主导的卫生投入机制政府主导的卫生投入机制v科学合理的医药价格形成机制科学合理的医药价格形成机制v严格有效的医药卫生监管体制严格有效的医药卫生监管体制v可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制机制v实用共享的医药卫生信息系统实用共享的医药卫生信息系统v
4、健全完善的卫生法律制度体系健全完善的卫生法律制度体系7第二部分、数字医学的发展第二部分、数字医学的发展themegallery9101112数字医学（数字医学（Digital MedicineDigital Medicine）是信息技术与医）是信息技术与医学结合的产物，是信息技术在整个生物医学领域学结合的产物，是信息技术在整个生物医学领域的研究、推广与应用。纵向上覆盖分子、细胞、的研究、推广与应用。纵向上覆盖分子、细胞、器官、个体与群体，横向上包括基础医药学、临器官、个体与群体，横向上包括基础医药学、临床医药学与社会医药学。信息技术已经并将更为床医药学与社会医药学。信息技术已经并将更为深刻地引
5、发和促进现代医学的变革深刻地引发和促进现代医学的变革。1314第三部分、数字医院与智能化第三部分、数字医院与智能化themegallery100年前的医院年前的医院themegallery 据不完全统计，据不完全统计，20192019年以来年以来 仅仅500500床以上的医院新增床位就床以上的医院新增床位就 达达1515万张，新增房屋建筑面积万张，新增房屋建筑面积 15801580万平方米，累计投入万平方米，累计投入11481148亿。亿。方方 向向 与与 要要 求求 总体方向总体方向 医院的发展建设必须与我国经济社会发展水平医院的发展建设必须与我国经济社会发展水平相适应，贯彻落实以人为本、科
6、学发展观，按照相适应，贯彻落实以人为本、科学发展观，按照区域卫生规划要求，遵循医学发展规律，合理确区域卫生规划要求，遵循医学发展规律，合理确定医院规模与功能，着力改善就医条件，严禁盲定医院规模与功能，着力改善就医条件，严禁盲目扩大规模，建设人文、环保、节约型医院，促目扩大规模，建设人文、环保、节约型医院，促进卫生资源合理配置与有效利用，不断提高医疗进卫生资源合理配置与有效利用，不断提高医疗服务水平。服务水平。树立以人为本、科学发展理念树立以人为本、科学发展理念,保障医院健康发展保障医院健康发展 v 医院发展建设重点医院发展建设重点合理调整规划布合理调整规划布 局、完善业务功能、规范工作流程局、
7、完善业务功能、规范工作流程v 医院规划建设的基本方针医院规划建设的基本方针落实科学发展观、建设落实科学发展观、建设环保节约型医院环保节约型医院v 医院规划建设的中心理念医院规划建设的中心理念“以人为本以人为本”医院规划建设原则医院规划建设原则 布局合理布局合理 功能完善功能完善 流程科学流程科学 规模适宜规模适宜 标准合规标准合规 运行经济运行经济建筑智能化概述建筑智能化概述 智能建筑 它是以建筑为平台，兼备建筑设备、办公自动化及通信网络系统，集结构、系统、服务、管理及它们之间的最优化组合，向人们提供一个安全、高效、舒适、便利的建筑环境。智能建筑智能建筑4C技术技术Computer计算机技术计
8、算机技术 Control控制技术控制技术 Communication 通信技术通信技术 CRT图形显示技术图形显示技术 建筑智能化建筑智能化-智能建筑的核心组成之一智能建筑的核心组成之一建建筑筑智智能能化化建筑设备自动化系统建筑设备自动化系统综合布线系统综合布线系统通信自动化系统通信自动化系统办公自动化系统办公自动化系统安全自动化系统安全自动化系统火灾自动报警系统火灾自动报警系统辅助系统辅助系统建筑设备管理系统建筑设备管理系统建筑智能化系统建筑智能化系统 1、BAS 建筑设备自动化系统建筑设备自动化系统 空调机组新风机组空调机组新风机组变配电系统变配电系统 照明系统照明系统给排水系统给排水系统
9、冷热源系统冷热源系统备用发电机系统备用发电机系统电梯系统电梯系统变风量系统变风量系统保安及巡更系统保安及巡更系统公共广播及消防报警公共广播及消防报警 通信自动化系统通信自动化系统通信自动化系统通信自动化系统办公自动化系统办公自动化系统 事务型办公系统 办公自动化系统办公自动化系统决策型办公系统 管理型办公系统 安全防范系统安全防范系统 安全防范系统安全防范系统消防火灾自动报警系统消防火灾自动报警系统 辅助系统辅助系统 1机房建设工程2防雷系统工程防静电地板防静电地板机房装修机房装修ups供配电供配电Text精密空调精密空调新风系统新风系统环境及动力设备监控环境及动力设备监控门禁门禁漏水检测漏水
10、检测气体灭火气体灭火屏蔽系统屏蔽系统建筑设备管理系统建筑设备管理系统-系统集成系统集成1.1.闭路监视系统闭路监视系统2.防盗报警系统防盗报警系统3.楼宇对讲系统楼宇对讲系统4.出入口控制门禁系统出入口控制门禁系统5.巡更系统巡更系统themegallery8.中心控制室中心控制室医院特点医院特点 医疗设备贵重、流动人员杂、医疗设备贵重、流动人员杂、科室分工细、协同性工作多，设备、科室分工细、协同性工作多，设备、人员、药品和资料信息的管理繁琐人员、药品和资料信息的管理繁琐重杂，一但管理不善出现疏漏，会重杂，一但管理不善出现疏漏，会造成不可估量的损失和后果。集成造成不可估量的损失和后果。集成化的
11、安全防范系统，为保障医院的化的安全防范系统，为保障医院的安全提供了有效途径，同时也可大安全提供了有效途径，同时也可大大提高医务管理水平。大提高医务管理水平。部分事例部分事例北京大学肿瘤医院北京大学肿瘤医院 20192019年年4 4月月2 2日下午日下午，北京肿瘤医院发生一起特北京肿瘤医院发生一起特大抢劫案。两名犯罪嫌疑人持凶器潜入医院，将押大抢劫案。两名犯罪嫌疑人持凶器潜入医院，将押款保安员打倒后，抢走装有款保安员打倒后，抢走装有4040余万元巨款的箱子余万元巨款的箱子并驾车逃跑，根据医院的监控录像显示，两名实施并驾车逃跑，根据医院的监控录像显示，两名实施抢劫的嫌疑人早在案发前抢劫的嫌疑人早
12、在案发前2020分钟就出现在门诊收分钟就出现在门诊收费处的门口费处的门口 ，4 4日上午，北京市公安局新闻办公室日上午，北京市公安局新闻办公室向媒体证实，历经向媒体证实，历经2626个小时的工作，个小时的工作，“4 40202”北北京肿瘤医院特大抢劫案今晨成功告破，京肿瘤医院特大抢劫案今晨成功告破，4 4名涉嫌抢名涉嫌抢劫的犯罪嫌疑人落网，劫的犯罪嫌疑人落网，4040余万元巨款被全部追回。余万元巨款被全部追回。医生工作站对医院建筑的影响医生工作站对医院建筑的影响手术室系统对医院建筑的影响手术室系统对医院建筑的影响PACS对医院建筑的影响对医院建筑的影响第四部分、数字医院与医院管理第四部分、数字
13、医院与医院管理4445医院信息化医院信息化我国医院信息系统的发展阶段我国医院信息系统的发展阶段区域卫生信息系统医院临床信息系统医院管理信息系统少数地区进行方案试点10102020城市医院探索建立临床信息系统60607070县以上医院基本实现我国医院信息化建我国医院信息化建设发展势头良好！设发展势头良好！所有临床信息的数字化所有临床信息的数字化无纸化无纸化 无胶片化无胶片化 无线化无线化47HISHISEnterprise Total SolutionEnterprise Total SolutionLISLISPACS/RISPACS/RISEMR/CISEMR/CISOAOAECG 波形波形
14、图像图像病人监视器病人监视器高度集成的电子医生工作站高度集成的电子医生工作站医嘱医嘱中心数据中心数据CIS/高分辨高分辨计算机计算机终端终端数字化医院给医院带来的变化数字化医院给医院带来的变化对病人对病人v“三长一短三长一短”问题有效解决问题有效解决v环境更舒适、流程人性化环境更舒适、流程人性化v消费更明白、更有知情权消费更明白、更有知情权v信息更全面、诊疗更准确信息更全面、诊疗更准确v服务多元化、方式更贴近服务多元化、方式更贴近v医疗办公的无纸化、无胶片化医疗办公的无纸化、无胶片化v信息快速传递，诊断更及时信息快速传递，诊断更及时v完整的电子病历帮助医生了解病史，进行比较完整的电子病历帮助医
15、生了解病史，进行比较分析和辅助诊断分析和辅助诊断v多种临床诊断工具的应用，提高诊断水平多种临床诊断工具的应用，提高诊断水平v用药知识库，帮助医生合理用药，自动识别配用药知识库，帮助医生合理用药，自动识别配伍禁忌伍禁忌v移动办公拉近医生与病人的距离移动办公拉近医生与病人的距离v有效减少医疗差错、降低医疗事故有效减少医疗差错、降低医疗事故数字化医院给医院带来的变化数字化医院给医院带来的变化对医生对医生数字化医院给医院带来的变化数字化医院给医院带来的变化对管理者对管理者v打破时空限制，在任何时间任何地点实时了解医打破时空限制，在任何时间任何地点实时了解医院的医疗与经营状况院的医疗与经营状况v精细化管
16、理能有效控制成本、堵塞漏洞、合理配精细化管理能有效控制成本、堵塞漏洞、合理配置资源置资源v职能部门和医院领导能进行医疗质量和医疗过程职能部门和医院领导能进行医疗质量和医疗过程的监控的监控v数据仓库与数据挖掘技术，为领导决策提供支撑数据仓库与数据挖掘技术，为领导决策提供支撑525354 5556 v医院数字化医院数字化v可以提高医疗服务质量可以提高医疗服务质量v减少医疗差错减少医疗差错themegallery59About Medical ErrorsA leading cause of deathMore common than we thoughtA system problem(not f
17、inger-pointing)CostlyPreventable60Annual Accidental Deaths61美国的前十位死亡原因统计美国的前十位死亡原因统计62美国的前十位死亡原因统计美国的前十位死亡原因统计美国医学研究所和疾病控制与预防中心的统计结果：美国医学研究所和疾病控制与预防中心的统计结果：给出了导致死亡的主要原因，医疗处置不当（错误）给出了导致死亡的主要原因，医疗处置不当（错误）列第五位，高于肺炎、糖尿病列第五位，高于肺炎、糖尿病、车祸、自杀和肾脏疾、车祸、自杀和肾脏疾病，人数在病，人数在48，000到到96，000之。以上统计结果多之。以上统计结果多少有些耸人听闻，但中
18、国的实际情况更为糟糕。少有些耸人听闻，但中国的实际情况更为糟糕。许多研究表明，在每年发生的几百万件医疗错误中，许多研究表明，在每年发生的几百万件医疗错误中，可以预防的占可以预防的占70%，有可能预防的占，有可能预防的占6%，不可能预防，不可能预防的占的占24%63医疗错误中给药错误的严重性医疗错误中给药错误的严重性v 在一个普通的医院里，每给在一个普通的医院里，每给药药5 5次就有一个错误发生。对次就有一个错误发生。对病人构成潜在伤害的占病人构成潜在伤害的占7%7%，就是说，一个就是说，一个300300张床的医院，张床的医院，每天就有每天就有4040次错误发生次错误发生,其中其中有超过有超过7
19、0%70%是可以避免的。是可以避免的。v 研究表明，其错误的三大来研究表明，其错误的三大来源，来自医生的占源，来自医生的占56%56%，来自，来自护士的占护士的占34%34%，来自药剂师的，来自药剂师的占占10%10%。而错误的发生主要是。而错误的发生主要是因为对药品的信息掌握不充因为对药品的信息掌握不充分，和对病人的信息掌握不分，和对病人的信息掌握不充分。充分。64中国医疗差错的基本估计中国医疗差错的基本估计v、中国缺少大样本医疗差错的系统研究；、中国缺少大样本医疗差错的系统研究；v、卫生部信访办、卫生部信访办20192019年年4-94-9月采取分层抽样方法月采取分层抽样方法对对1616个
20、省市个省市 192192个综合医院医疗纠纷情况做了问个综合医院医疗纠纷情况做了问卷调查，回收卷调查，回收150150份份,回收率回收率78%78%，结果每，结果每10001000出院出院人次，有人次，有2 2个纠纷，个纠纷，16.8%16.8%医疗差错，医疗差错，15.815.8万次纠万次纠纷，纷，2.652.65万差错万差错v3 3、中华医学会、中华医学会2019-20192019-2019五年间共受理医疗事故五年间共受理医疗事故鉴定鉴定3682636826件件65CHA患者安全目标患者安全目标v 1、提高医务人员对患者识别的准确性，、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查严格执行三查
21、七对制度七对制度v 2、提高病房与门诊用药安全性、提高病房与门诊用药安全性v 3、建立与完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通、建立与完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到做到正确执行医嘱正确执行医嘱v 4、建立临床实验室、建立临床实验室“危急值危急值”报告制报告制v 5、严格防止手术患者、部位及术式错误发生、严格防止手术患者、部位及术式错误发生v 6、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范v 7、防范与减少患者跌倒、压疮事件发生、防范与减少患者跌倒、压疮事件发生v 8、鼓励医疗不良事件报告制度、鼓励医疗不良事件报告制度66减少和预防医疗错误是减少和预
22、防医疗错误是CISCIS目标的首要目的目标的首要目的美国美国20192019年年HIMSSHIMSS调查结果调查结果67医疗信息系统的五代模型医疗信息系统的五代模型68医疗信息系统的五代模型医疗信息系统的五代模型Gartner Group把医疗信息系统的发展划分为五代把医疗信息系统的发展划分为五代第一代第一代(Collector)系统仅仅是数据收集者，通过创建系统仅仅是数据收集者，通过创建 临临床数据库，实现比手动方式较快地获得信息。床数据库，实现比手动方式较快地获得信息。第二代第二代(Documentor)系统采用电子病历系统采用电子病历（Computerized Patient Recor
23、d 或或 Electronic Medical Record,简称简称CPR或或EMR）来完整地记录临床）来完整地记录临床的各种事件和信息，并实现基本的临床决策支持系统的各种事件和信息，并实现基本的临床决策支持系统（CDSS）以减少医疗错误。）以减少医疗错误。第三代第三代(Helper)系统能够把临床决策支持系统结合到整系统能够把临床决策支持系统结合到整个医疗服务过程和工作流程中去，并使用标准的医学词个医疗服务过程和工作流程中去，并使用标准的医学词汇来规范医学概念，实现计算机化医嘱录入（汇来规范医学概念，实现计算机化医嘱录入（CPOE），），并具备定量分析错误和方法有效性的基本体系，从而达并具
24、备定量分析错误和方法有效性的基本体系，从而达到减少超过一半的可避免的医疗错误。到减少超过一半的可避免的医疗错误。69医疗信息系统的五代模型医疗信息系统的五代模型第四代第四代(Partner)包括比较成熟的临床决策支持系统包括比较成熟的临床决策支持系统（CDSS）、临床管理协议（）、临床管理协议（protocol）、比较广泛地采用知）、比较广泛地采用知识管理、疾病追踪管理、通过与最新的临床研究知识库的接口，识管理、疾病追踪管理、通过与最新的临床研究知识库的接口，提供循证提供循证(Evidence-based)的决策支持和针对每个病人的个的决策支持和针对每个病人的个性化的医疗服务；性化的医疗服务；
25、第五代第五代(Mentor)是智能化的临床信息系统，估计是智能化的临床信息系统，估计2019年后才年后才会出现，包括高度成熟的会出现，包括高度成熟的CDSS、关于医疗机构（、关于医疗机构（Care Delivery Organization）具体的知识融入日常工作流程、真）具体的知识融入日常工作流程、真正的基于循证的医疗、每一例医疗效果的追踪、连接到国家医正的基于循证的医疗、每一例医疗效果的追踪、连接到国家医学图书馆和最新医学研究成果、病人并发的状况能有效地处理、学图书馆和最新医学研究成果、病人并发的状况能有效地处理、具有与移动个人监护设备的接口、提供个性化的病人信息并在具有与移动个人监护设备
26、的接口、提供个性化的病人信息并在任何地方都可以获得。任何地方都可以获得。70医疗信息系统可以有效避免医疗错误医疗信息系统可以有效避免医疗错误根据根据Gartner Group建立的临床信息系统的五代模型建立的临床信息系统的五代模型第一代收集者第一代收集者(Collector)可以减少可以减少15%的错误的错误第二代记录者第二代记录者(Documentor)可以减少可以减少25%的错误的错误第三代帮助者第三代帮助者(Helper)可以减少可以减少30%的错误的错误第四代合作者第四代合作者(Partner)可以减少可以减少20%的错误的错误第五代指导者第五代指导者(Mentor)最终可以帮助避免一
27、切可能预防的错误最终可以帮助避免一切可能预防的错误 71医疗信息系统可以有效避免医疗错误医疗信息系统可以有效避免医疗错误正确的人正确的人正确的剂量正确的剂量正确的信息正确的信息正确的给药方式正确的给药方式正确的时间正确的时间=+优化临床护理优化临床护理72给药错误的预防给药错误的预防 医生医嘱录入系统有效地减少医生用药医嘱的错误医生医嘱录入系统有效地减少医生用药医嘱的错误（CPOECPOE，Computerized Physician Order EntryComputerized Physician Order Entry）医生医嘱录入系统有着丰富的内涵，不仅仅是医生医嘱录入系统有着丰富的内
28、涵，不仅仅是 指医生通过计算机录入医嘱，还常常包括用药控制、联机指医生通过计算机录入医嘱，还常常包括用药控制、联机警告和提示系统、临床路径与诊疗规程警告和提示系统、临床路径与诊疗规程 药品知识库拥有比任何临床医生和药剂师都丰富、细致的药品知识库拥有比任何临床医生和药剂师都丰富、细致的药品知识，包括合理剂量、药物不良反应、毒副作用、合药品知识，包括合理剂量、药物不良反应、毒副作用、合理使用抗生素、相互作用、过敏控制等等理使用抗生素、相互作用、过敏控制等等 CPOECPOE可以联机主动检验医生用药的合理性可以联机主动检验医生用药的合理性73Conclusion(cont.)vAppropriate
29、ly-deployed IT systems can help prevent our patients from adverse injury vIT will play an irreplaceable role in our continuous battle against medical errors74757677病历：是患者疾病诊断治疗信息的载体，是病人病历：是患者疾病诊断治疗信息的载体，是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。护
30、理记录等等。电子病历：电子病历：EMREMR是基于一个特定系统的电子化病人是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。示、提示和临床决策支持系统的能力。78 什么是什么是EMREMR？病历信息收集与存储的特点：病历信息收集与存储的特点：纸质病历：分散的，以医生个人为中心的信息记录；纸质病历：分散的，以医生个人为中心的信息记录；电子病历：电子病历：1 1 病历信息资源采集和存储规范化病历信息资源采集和存储规范化 2 2 空间连续性：跨越地区和机构信息共享空间连续性：跨越地区和机构信息共享 3
31、3 时间连续性：患者信息历史积累和利用时间连续性：患者信息历史积累和利用v 病历信息应用特点：病历信息应用特点：纸质病历：信息和数据的利用困难，被动性使用；纸质病历：信息和数据的利用困难，被动性使用；电子病历：电子病历：4 4 病历信息查找和统计分析的优势病历信息查找和统计分析的优势 5 5 病历信息在临床决策支持的作用，病历信息在临床决策支持的作用，知识库主动提醒、警示和辅助决策知识库主动提醒、警示和辅助决策79 EMR EMR 特点特点收集发达国家的电子病收集发达国家的电子病例，分析比较各自的优例，分析比较各自的优缺点及其借鉴意义缺点及其借鉴意义借鉴国际经验，结合我借鉴国际经验，结合我国医
32、院实际，提出我国国医院实际，提出我国电子病例的科学架构电子病例的科学架构提出解决现有子系统信提出解决现有子系统信息交换的方法和途径息交换的方法和途径 80EMR EMR 研究的重点研究的重点研究的核心研究的核心内涵内涵q概念模型与逻辑架构概念模型与逻辑架构q业务模型与系统流程业务模型与系统流程q数据模型与信息标准数据模型与信息标准q法律法规与功能规范法律法规与功能规范健康状态相关信息和数据采集健康状态相关信息和数据采集检查检验信息分析利用检查检验信息分析利用医嘱录入和医嘱执行医嘱录入和医嘱执行决策支持与循证医学决策支持与循证医学通讯与远程医学通讯与远程医学患者参与信息利用患者参与信息利用临床和
33、费用管理临床和费用管理传染病报告和公共卫生管理传染病报告和公共卫生管理 电子病历应用核心功能电子病历应用核心功能EMREMR核心研究内容是患者信息（病历记录）的标核心研究内容是患者信息（病历记录）的标准化和规范化，促进准化和规范化，促进HISHIS向规范化和标准化应用向规范化和标准化应用发展；发展；ERMERM促进医疗信息的共享和应用，使促进医疗信息的共享和应用，使HISHIS应用价应用价值得到真正实现，减少医疗差错、医疗费用、值得到真正实现，减少医疗差错、医疗费用、提供服务质量；提供服务质量；EMREMR研究将为研究将为HISHIS应用发展提供更广阔的发展空应用发展提供更广阔的发展空间，促进
34、跨机构应用：远程会诊，连续性医疗间，促进跨机构应用：远程会诊，连续性医疗服务，家庭护理，社会化医疗服务，医疗保险服务，家庭护理，社会化医疗服务，医疗保险管理，患者参与治疗等新的应用空间；管理，患者参与治疗等新的应用空间；82 EMREMR与与HISHIS的关系的关系(续）续）83关于病历质量管理的几个问题关于病历质量管理的几个问题1、强化法律意识、强化法律意识 在病历已经成为法律文书的现在，应该学会用法律保护自己，在病历已经成为法律文书的现在，应该学会用法律保护自己，工作中不要有被别人钻的空子。大部分医院没有委托书，或有，工作中不要有被别人钻的空子。大部分医院没有委托书，或有，但没有充分利用。
35、对病人的各种检查、用药、手术的告知应由但没有充分利用。对病人的各种检查、用药、手术的告知应由患者病人签名。由于国情和病情的限制，许多情况由家属代签，患者病人签名。由于国情和病情的限制，许多情况由家属代签，在这种情况下一定要有委托书，不仅被委托入要有姓名和身份在这种情况下一定要有委托书，不仅被委托入要有姓名和身份证件记录，尤其是与患者的关系十分重要，记录要确切。例如，证件记录，尤其是与患者的关系十分重要，记录要确切。例如，有脏器切除，如子宫，第一委托人只能是丈夫，不能是父母，有脏器切除，如子宫，第一委托人只能是丈夫，不能是父母，更不能是兄妹。再如，对患者放弃治疗，在患者清醒情况下，更不能是兄妹。
36、再如，对患者放弃治疗，在患者清醒情况下，对生死只能自己决定，不清醒时，第一委托人是配偶，而不是对生死只能自己决定，不清醒时，第一委托人是配偶，而不是兄妹。兄妹。842、现实运行病历常见问题、现实运行病历常见问题 医院病历中共同的问题是病程记录多只记些病情变化，病程医院病历中共同的问题是病程记录多只记些病情变化，病程记录、手术前讨论以及手术前小结缺乏理性分析，对选择诊断记录、手术前讨论以及手术前小结缺乏理性分析，对选择诊断治疗手段时缺乏理性分析，缺乏阐述选择诊断、治疗方法的理治疗手段时缺乏理性分析，缺乏阐述选择诊断、治疗方法的理由。鉴别诊断过于简单，模式化。死亡病历讨论简单肤浅，只由。鉴别诊断过
37、于简单，模式化。死亡病历讨论简单肤浅，只重复治疗经过，缺乏对死亡原因的深入分析，缺乏认真寻找诊重复治疗经过，缺乏对死亡原因的深入分析，缺乏认真寻找诊断治疗过程中可能存在的不足，缺乏认真总结经验教训。死亡断治疗过程中可能存在的不足，缺乏认真总结经验教训。死亡讨论的教学意识不强。人的生命是最宝贵的，病人献出了生命，讨论的教学意识不强。人的生命是最宝贵的，病人献出了生命，我们为什么不能认真分析总结我们为什么不能认真分析总结?这不仅是学术态度严谨问题，这不仅是学术态度严谨问题，也是对病人生命尊重的问题。也是对病人生命尊重的问题。853、高质量病历管理的基本要求、高质量病历管理的基本要求 病历的格式完整
38、只是病历质量的第一步，病历质量的真正价病历的格式完整只是病历质量的第一步，病历质量的真正价值应体现在它的学术性上。一份真正高质量的病历学术价值应值应体现在它的学术性上。一份真正高质量的病历学术价值应该体现在以下几个方面。该体现在以下几个方面。(1)体现书写病历年轻医生训练和主动学习态度。书写病历体现书写病历年轻医生训练和主动学习态度。书写病历是一个主动学习过程，而不是被动学习和模仿。对不熟悉疾病是一个主动学习过程，而不是被动学习和模仿。对不熟悉疾病的诊断、鉴别诊断以及治疗计划的确立，要读书，思考，分析，的诊断、鉴别诊断以及治疗计划的确立，要读书，思考，分析，甚至要写出一份小综述后，方可写出一份
39、合格的病历。这个过甚至要写出一份小综述后，方可写出一份合格的病历。这个过程是一个主动学习的过程，是对年轻医生重要的培养和训练手程是一个主动学习的过程，是对年轻医生重要的培养和训练手段，也是一个医生成熟的过程。对手术科室的医生，鼓励手术段，也是一个医生成熟的过程。对手术科室的医生，鼓励手术记录画图，这是对年轻医生解剖学基本功和严谨工作态度的训记录画图，这是对年轻医生解剖学基本功和严谨工作态度的训练。练。86 (2)体现学科带头人的学术水平。主任查房、手术体现学科带头人的学术水平。主任查房、手术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论等内容是病前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论等内容是病例的精华，是不同
40、学术意见、国内外学术进展等学例的精华，是不同学术意见、国内外学术进展等学术水平的集中体现，也是体现教学水平的重要内容。术水平的集中体现，也是体现教学水平的重要内容。(3)对罕见病、国内首例等病例，一份完整的病历对罕见病、国内首例等病例，一份完整的病历详细记录了诊断，治疗过程以及获得成功的经验等，详细记录了诊断，治疗过程以及获得成功的经验等，再遇到这种患者，当参考文献很少时。阅读类似病再遇到这种患者，当参考文献很少时。阅读类似病历，几乎起到一本教科书的作用。历，几乎起到一本教科书的作用。874、谁来管病历质量、谁来管病历质量 病历的格式管理、一般检查等，可由管理部门负责。病历的格式管理、一般检查
41、等，可由管理部门负责。学术内容和学术质量应该由科主任和学科带头人负责。学术内容和学术质量应该由科主任和学科带头人负责。科主任是医院医疗质量、医疗安全的真正落实的带点。科主任是医院医疗质量、医疗安全的真正落实的带点。科主任身负医疗、教学、科研、管理的责任。医疗水科主任身负医疗、教学、科研、管理的责任。医疗水平是医院质量的重要体现，病历正是这种水平的记载。平是医院质量的重要体现，病历正是这种水平的记载。只有充分发挥科主任的聪明才智，才会体现出学科的只有充分发挥科主任的聪明才智，才会体现出学科的发展水平和体现医院的学术地位。发展水平和体现医院的学术地位。5、电子病历的困惑、电子病历的困惑v第一第一、
42、共享：病历的复杂性和个体特异性；共享：病历的复杂性和个体特异性；v 医院对共享的需求；医院对共享的需求；v第二第二、法律：效力、隐私、所有权法律：效力、隐私、所有权88面临的挑战面临的挑战v PACS系统系统 过于简陋的系统可能增加医疗错误 没有面向临床的医生工作站的医院安装PACS的意义何在？v 建设电子病案系统的困难建设电子病案系统的困难 来自技术的，例如标准化的问题，格式化与非格式化的争论，XML数据库实现的效率问题等等 也有来自法律方面的，我国迄今电子病历并未获得法律承认，任何临床纪录只能以纸介质经手工签字才能生效 医疗管理部门与高年资医生在使用电子病历上的心理障碍v 知识库的建设（药品、临床路径、循证医学知识库的建设（药品、临床路径、循证医学）我国临床医学知识库领域研究、开发、应用上的落后状况使得临床信息系统开发出支持临床咨询与决策、提示与警告、减少医疗失误与差错等临床医生迫切需要的功能变得十分困难909192
