1、 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病较为严重的急性）是糖尿病较为严重的急性并发症之一，以高血糖和酮症为特征，主要原因为胰并发症之一，以高血糖和酮症为特征，主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于于 1 型糖尿病。型糖尿病。概述病因 胰岛素绝对或相对缺乏胰岛素绝对或相对缺乏 各种拮抗激素的增加各种拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素包括：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素酮 体 的 生 成 正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂
2、肪酸，分两路行进脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进:一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；碳和水并提供能量；另一路进入肝脏，因为另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶琥珀酸辅酶A转硫酶转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和三者合称酮体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸，羟丁酸是有机酸，丙酮丙酮为中性为中性。酮体的生成酮体的生成脂肪分解脂肪分解 肌
3、肉细胞肌肉细胞（肝外组织）（肝外组织）氧化氧化 血血FFA 糖异生糖异生+甘油甘油 肝细胞肝细胞线粒体线粒体酮体酮体酮体的代谢o 酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。提供能量。o 正常血浆中酮体的含量为正常血浆中酮体的含量为0.3 5mg/dl0.3 5mg/dl，其中，其中30%为为乙酰乙酸，乙酰乙酸，70%为为-羟丁酸，丙酮极少量。羟丁酸，丙酮极少量。o 肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝
4、脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。则酮体从尿中排出。胰岛素缺乏胰岛素缺乏绝对或相对绝对或相对蛋白质分解蛋白质分解氨基酸氨基酸氮丢失氮丢失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖异生糖异生酮体生成酮体生成电解质丢失电解质丢失脱水脱水酸中毒酸中毒酮血症酮血症酮尿症酮尿症渗透性利尿渗透性利尿水分丢失水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒的病理生理酸 中 毒o 糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和-羟丁酸的羟丁酸的过量产生造成的。过量产生造成的。o 这些酸性物质释放大量这些酸性物质释
5、放大量H离子进入细胞外液，滴定血离子进入细胞外液，滴定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸氢根的浓度降低和浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少碱储备减少酮体在血循环中存在形式o 酮体在血循环中酮体在血循环中以阴离子结合存在以阴离子结合存在，酮体的堆积造成，酮体的堆积造成阴离子间隙阴离子间隙（Anion Gap,AG）型酸中毒。阴离子间型酸中毒。阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子：子：AG=(Na+k+)-(CL-+HCO3-)o AG正常值为正常值为12 2 mEq/L。糖尿病酮症酸中毒时。糖尿病酮症酸中毒时H
6、CO3-被乙酰乙酸和被乙酰乙酸和-羟丁酸取代，羟丁酸取代，HCO3-和和CL-浓浓度下降，使得度下降，使得AG增宽，可达增宽，可达17mEq/L 以上。以上。脱 水o 由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大，增加肾脏水分的排出；高细胞外液，细胞外液扩大，增加肾脏水分的排出；高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿排血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿排出了大量水分，出了大量水分，酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为为75 150ml/Kg75 150ml/Kg。o 酸中毒刺激
7、呼吸中枢，使呼吸深大；酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大量丙酮由肺排大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的水分。出，加大了由肺呼吸带出的水分。对肾功能及电解质代谢的影响o 糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的。一般是可逆的。o 个别病例会发展成急性肾小管坏死。个别病例会发展成急性肾小管坏死。o 典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。少，但
8、随着水和电解质的补充可迅速降至正常。低 血 钾o 糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失，其原因主要为血钾的丢失，其原因主要为大量尿钾的排出、摄入减大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐少和频繁的呕吐。o 但很少有病人在入院时血钾是低的，一般为正常或偏但很少有病人在入院时血钾是低的，一般为正常或偏高，偶尔可见极高的血钾。高，偶尔可见极高的血钾。o 主要原因为酸中毒时大量主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞离子从细胞外液进入细胞内，通过内，通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外，以交换使钾从细胞内转移到细胞外，以及病人脱
9、水，血容量不足。及病人脱水，血容量不足。o 在治疗以后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，在治疗以后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极补治疗后尿量恢复即应积极补钾钾。糖尿病酮症酸中毒的常见诱因 诱因诱因 大约百分比大约百分比 感染感染 30-40 中断胰岛素治疗中断胰岛素治疗 15-20 新发现的糖尿病新发现的糖尿病 20-25 心肌梗死心肌梗死 胰腺炎胰腺炎 休克和低血容量休克和低血容量 10-15 中风中风 其他疾病其他疾病 无诱因无诱因 20-25o 高血糖高血糖o 代谢性酸中毒代谢性酸中毒o 细胞内外水分丢失细胞内外水
10、分丢失o 低血钾低血钾试验室表现临 床 表 现临 床 表 现 血糖血液气体分析o 反映酸中毒的程度，一般的血反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于低于7.35，严重者血，严重者血PH值在值在7.0以下；以下；o 碱剩余（碱剩余（BE）及实际重碳酸盐（）及实际重碳酸盐（AB）降低。）降低。o 阴离子间隙（阴离子间隙（AG）增宽，高于）增宽，高于17mEq/L血浆渗透压o 血浆渗透压血浆渗透压=2Na+K+葡萄糖葡萄糖mmol/L+BUN mmol/L (如血糖如血糖mg/dl 18=mmol/L,BUN mg/dl 2.8=m mol/L)血浆渗透压正常值血浆渗透压正常值 280-310mOsm
11、/L(毫渗压毫渗压/升）升）诊 断o 依据临床表现以及化验检查以化验检查为主依据临床表现以及化验检查以化验检查为主。治 疗o 糖尿病酮症酸中毒治疗成功的糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。胰 岛 素 治 疗o 采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。岛素。o 开始剂量为开始剂量为 0.1U/kg体重体重/h 加入加入0.9%生理盐水生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖），直到血糖
12、降至降至250-300mg/dl。o 然后减少胰岛素的剂量，改为然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素每小时胰岛素2-3单位单位并将生理盐水改为并将生理盐水改为5%的葡萄糖输入的葡萄糖输入。o 酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素o 如血糖16.6mmol/L，予生理盐水+胰岛素。注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。的输入率。可先按46u/h给予。每2小时或每瓶液末查血糖，然后依据血糖下降情况进行剂量调整：（1）血糖下降幅度超过胰岛素使用前30%，或平均每小时下降3.95.
13、6mmol/L可维持原剂量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度过慢（30%），则可加大胰岛素剂量或加快液体静点速度。（3）（o 酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。如酮体转阴停酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。如酮体转阴停止静点胰岛素前，不予皮下注射胰岛素，可出现止静点胰岛素前，不予皮下注射胰岛素，可出现“胰岛胰岛素间隙素间隙”，即血糖迅速升高，易导致酮症再发。，即血糖迅速升高，易导致酮症再发。o 为杜绝胰岛素间隙，要求停输胰岛素前为杜绝胰岛素间隙，要求停输胰岛素前30603060分钟必须分钟必须皮下追加胰岛素。剂量皮下追加胰岛素。剂量410u410u，注射后进餐少许。，注射后进餐少许。o
14、 如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进食，不可皮如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进食，不可皮下注射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情下注射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以予以5%GS或或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢复进食。左右，直至患者恢复进食。补 液o 低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。是先快后慢、先盐后糖。补液量和补液速度o 通常成人的
15、失液量为通常成人的失液量为3-5L，补液量和补液速度应视临，补液量和补液速度应视临床情况而定。床情况而定。o 一般来说，开始的一般来说，开始的2h的液体量为的液体量为1-2L等渗的盐水，等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。加。o 第第2-4小时输液小时输液500ml/h，然后将输液速度减为，然后将输液速度减为250ml/h。o 当血糖降为当血糖降为250-300mg/dl时改为时改为5%葡萄糖或葡萄糖或5%糖盐水补充水分。糖盐水补充水分。o 脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。纠正低血钾
16、o 开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。o 因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗入院时血钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾。后开始补钾。o 补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。甚至造成致命的高血钾。补钾量根据血钾的
17、情况参考如下o 血钾血钾3-5mmol/L,补充补充kcl 0.5-1.0g/h 3-4mmol/L,补充补充kcl 1.0-1.5g/h 低于低于3mmol/L,补充补充kcl 1.5-2.0g/ho 氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。注。补钾期间每补钾期间每2 h复查血钾一次，以调整钾盐的入复查血钾一次，以调整钾盐的入量。量。碱 性 药 物o 酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。必给予碱性药物。o 除非是除非是严重的酸中毒严重的酸中毒pH7.0或或HCO3-
18、5mmol/L，方可少量给予方可少量给予5%的碳酸氢钠。的碳酸氢钠。o 当当pH值达到值达到7.2即可停用即可停用碳酸氢钠碳酸氢钠。o 过多和过快的补碱可使血过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升，使氧离曲线值迅速上升，使氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进一步加重组左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进一步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。抗 感 染o 消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。中毒又常常并发感染。o 因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细因此
19、即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。胞计数增高，应予以抗生素治疗。监 测o 严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化o 每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量入量o 每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量尿酮测定o 尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试验，验，此法测定的是尿中
20、乙酰乙酸此法测定的是尿中乙酰乙酸，对，对-羟丁酸无反应。羟丁酸无反应。o 酮体被周围组织利用时酮体被周围组织利用时由由-羟丁酸转化为乙酰乙酸羟丁酸转化为乙酰乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸会增加，使得在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮体测定反而出现增加治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮体测定反而出现增加的结果，容易被误解为病情的加重。的结果，容易被误解为病情的加重。o 应监测血浆应监测血浆-羟丁酸，正常值是羟丁酸，正常值是0.3mmol/L治疗中可能出现的问题 时间时间 治疗错误治疗错误 结果结果开始开始4h 入院时误诊为低血糖入院时误诊为低血糖 血浆渗透压进一步增加血浆渗透压进一步增加 给予高浓度葡萄糖给予高浓度葡萄糖 及细胞内脱水加重及细胞内脱水加重 不适当补钾不适当补钾 高血钾性心肌损害高血钾性心肌损害 过快纠正高血糖过快纠正高血糖 脑水肿脑水肿 盐溶液补充不足盐溶液补充不足 低血压低血压 胰岛素过多而液体不足胰岛素过多而液体不足 细胞外液转入细胞内细胞外液转入细胞内 使血压下降使血压下降 6-12h 补钾不足补钾不足 低钾性心肌损害低钾性心肌损害以后以后 补糖不足补糖不足 低血糖及酮症反复低血糖及酮症反复出现出现
