1、系统性红斑狼疮的诊断与治疗系统性红斑狼疮的诊断与治疗西方格言西方格言“Lupus can do everything”1.1.有多系统损害表现有多系统损害表现2.2.有自身免疫的证据有自身免疫的证据 表表4 美国风湿病学会美国风湿病学会1982年修订的年修订的SLE分类标准分类标准 1.颊部红斑颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位 2.盘状红斑盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕萎缩性瘢痕 3.光过敏光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中
2、得知或医生观察到对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到 4.口腔溃疡口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5.关节炎关节炎 非侵蚀性关节炎，累及非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液 6.浆膜炎浆膜炎 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 7.肾脏病变肾脏病变 尿蛋白尿蛋白0.5g/24小时或小时或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）管型）8.神经病变神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱癫痫发作或精神病
3、，除外药物或已知的代谢紊乱 9.血液学疾病血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少 10.免疫学异常免疫学异常 狼疮细胞阳性，或抗狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA抗体阳性，或抗抗体阳性，或抗SM抗体阳性，或至少持抗体阳性，或至少持续续6个月的梅毒血清试验假阳性个月的梅毒血清试验假阳性 11.抗核抗体抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常异常 lSLE目前还没有根治的办法目前还没有根治的办法l强调早期诊断和早期治疗强调早期诊
4、断和早期治疗lSLE是一种高度异质性的疾病，治疗是一种高度异质性的疾病，治疗强调个体化，掌握好风险与效益之比。强调个体化，掌握好风险与效益之比。症状轻微，仅表现为光过敏、皮疹、关症状轻微，仅表现为光过敏、皮疹、关节炎或轻度胸膜炎，而无明显内脏损害者。节炎或轻度胸膜炎，而无明显内脏损害者。可用：可用：非甾体类抗炎药控制关节炎；非甾体类抗炎药控制关节炎；羟氯喹羟氯喹200mg，每日，每日12次控制皮疹和减次控制皮疹和减轻光敏感。轻光敏感。l可加用小剂量激素（可加用小剂量激素（0.5mg/kg)l轻型轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至育、环境变化等因
5、素而加重，甚至进入狼疮危象。进入狼疮危象。l病情活动程度高，已累及内脏的病情活动程度高，已累及内脏的SLE需需要积极治疗要积极治疗l治疗手段：治疗手段：大剂量激素大剂量激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 免疫球蛋白免疫球蛋白 激素是治疗激素是治疗SLE的基础药的基础药 剂量：剂量：l小剂量：泼尼松剂量小剂量：泼尼松剂量0.5mg/kg/dl大剂量：泼尼松剂量大剂量：泼尼松剂量1mg/kg/d，病情稳定，病情稳定后后2周或治疗周或治疗8周后，开始以每周后，开始以每12周减周减10%的速度逐渐减量。的速度逐渐减量。减至每日泼尼松减至每日泼尼松0.5mg/kg后，减药速度后，减药速度减慢直至最少剂量维持。尽
6、可能过度到隔减慢直至最少剂量维持。尽可能过度到隔日日1次给药。次给药。l甲基泼尼松龙冲击疗法：甲基泼尼松龙冲击疗法：MP0.51g，加入，加入5%葡萄糖葡萄糖250ml，缓，缓慢静脉滴注慢静脉滴注12小时，每日小时，每日1次，连续次，连续3天为一个疗程。天为一个疗程。用于狼疮危象（如急进性狼疮性肾炎、用于狼疮危象（如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血等）严重中枢神经系统损害、溶血性贫血等）激素的副作用：激素的副作用：向心性肥胖、高血压、糖尿病、向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染、消化性溃疡、下丘脑垂体肾上腺消化性溃疡、下丘
7、脑垂体肾上腺轴抑制等。轴抑制等。大剂量大剂量MP可诱发高血压危象、心可诱发高血压危象、心衰、心律失常、感染、上消化道大出衰、心律失常、感染、上消化道大出血及精神症状等。血及精神症状等。l激素能缓解急性期症状，但不能阻止或逆激素能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。进展。l免疫抑制剂免疫抑制剂是目前治疗重症是目前治疗重症SLESLE最有效的最有效的药物之一药物之一l能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变（尤其是狼疮性肾炎）的发展，改善远期（尤其是狼疮性肾炎）的发展，改善远期预后。预后。l减少
8、激素用量减少激素用量l环磷酰胺冲击疗法：环磷酰胺冲击疗法：10-16mg/kg10-16mg/kg，加入生，加入生理盐水理盐水200ml200ml中静脉滴注，每月中静脉滴注，每月1 1次，至总次，至总量量6-8g6-8g，改为每，改为每3 3月冲击一次，病情活动月冲击一次，病情活动静止后一年停药。静止后一年停药。l也有学者主张在危重期每也有学者主张在危重期每2 2周冲击治疗周冲击治疗1 1次，次，可提高疗效，但治疗风险增高。可提高疗效，但治疗风险增高。环磷酰胺副作用环磷酰胺副作用l白细胞减少白细胞减少l诱发感染诱发感染l性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）l
9、肝功能损害肝功能损害l远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤）瘤）l出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌l疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。炎、血液系统、皮疹等较好。l剂量：剂量：50150mg/dl副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。损害等。l疗效不及环磷酰胺冲击疗法疗效不及环磷酰胺冲击疗法l但副作用少，长期用药耐受性好但副作用少，长期用药耐受性好
10、l主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的害为主的SLEl剂量剂量10-15mg，每周，每周1次次l副作用：胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝副作用：胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制功能损害、骨髓抑制l非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。l用于激素和细胞毒药物联合治疗仍不能控制用于激素和细胞毒药物联合治疗仍不能控制的顽固性的顽固性SLEl价格昂贵，肝肾毒副作用大价格昂贵，肝肾毒副作用大l停药后病情易反跳停药后病情易反跳l剂量：剂量：
11、35mg/kg/d，分两次口服，分两次口服l新一代选择性免疫抑制剂新一代选择性免疫抑制剂l抑制嘌呤合成的从头途径，从而选择性地抑制嘌呤合成的从头途径，从而选择性地抑制抑制T、B淋巴细胞淋巴细胞l治疗治疗SLE和狼疮性肾炎和狼疮性肾炎l剂量：剂量：0.5-1.5g/d，分，分2次口服次口服l雷公藤总甙雷公藤总甙l疗效不及环磷酰胺冲击疗法疗效不及环磷酰胺冲击疗法l剂量：剂量：10-20mg，每日，每日3次次l副作用：性腺毒性，尤其是引起女性卵巢副作用：性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭，引起闭经和不育。其它副反应功能衰竭，引起闭经和不育。其它副反应包括胃肠道反应、肝功能损害、粒细胞减包括胃肠道反
12、应、肝功能损害、粒细胞减少等。少等。l明显提高狼疮危象治疗的成功率。明显提高狼疮危象治疗的成功率。l一方面对一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用方面具有非特异性的抗感染作用l用于重症狼疮或（和）合并严重感染的病例用于重症狼疮或（和）合并严重感染的病例l剂量：剂量：0.4g/kgd/，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续5天为天为1个个疗程。疗程。l价格昂贵价格昂贵l狼疮危象：是指狼疮危象：是指SLE出现严重的系统损害，出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板
13、减枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎等。严重狼疮性肺炎等。治疗手段：治疗手段：（1）甲基泼尼松龙冲击）甲基泼尼松龙冲击（2）环磷酰胺冲击治疗环磷酰胺冲击治疗（3 3）大剂量免疫球蛋白静脉滴注大剂量免疫球蛋白静脉滴注（4）对症治疗：急肾衰）对症治疗：急肾衰保护肾功能，保护肾功能，短期血液透析；心衰短期血液透析；心衰减轻心脏前后减轻心脏前后负荷，适当使用洋地黄制剂负荷，适当使用洋地黄制剂l目的：用最少的药物防止疾病复发，目的：用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态尽可能使病人维持在无病状态l激
14、素以尽量少的剂量隔日一次激素以尽量少的剂量隔日一次l部分病人在泼尼松部分病人在泼尼松510mg，隔日一，隔日一次维持一段时间后可尝试停药次维持一段时间后可尝试停药l重症和顽固的重症和顽固的SLE在缓解后还常需在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗，每三个月要用环磷酰胺冲击治疗，每三个月一次，维持数年一次，维持数年lSLE必须强调长期随访（每三个月必须强调长期随访（每三个月复查一次），这是治疗复查一次），这是治疗SLE成功的成功的关键。关键。l在治疗肿瘤合并自身免疫性疾病时，在治疗肿瘤合并自身免疫性疾病时，发现自身免疫性疾病同时得到缓解发现自身免疫性疾病同时得到缓解lSLE可能存在干细胞异常可能存在
15、干细胞异常l严重的、顽固性严重的、顽固性SLE可以进行造血可以进行造血干细胞移植治疗干细胞移植治疗l对免疫系统进行深层清除，随后进对免疫系统进行深层清除，随后进行造血干细胞移植，重建造血及免行造血干细胞移植，重建造血及免疫，有可能缓解甚至治愈疫，有可能缓解甚至治愈SLE。l方案包括自身干细胞移植和同种异方案包括自身干细胞移植和同种异体干细胞移植。体干细胞移植。l方法尚未成熟，存在风险及复发方法尚未成熟，存在风险及复发l过去妊娠生育曾经被列为过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症的禁忌症l在病情稳定，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲在病情稳定，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨碟呤等）停药半年，激素剂
16、量氨碟呤等）停药半年，激素剂量10mg时可以怀时可以怀孕孕l有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（张口服低剂量阿司匹林（50mg/d），防止流产），防止流产或死胎或死胎l每日泼尼松每日泼尼松30mg对胎儿影响不大，泼对胎儿影响不大，泼尼松龙经过胎盘时被灭活（但地塞米松尼松龙经过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿）。儿）。lSLE患者妊娠后，需要产科和风湿科双患者妊娠后，需要产科和风湿科双方共同随访。方共同随访。l与过去相比，与过去相比，SLE的预后已显著提高。的预后已
17、显著提高。1年年存活率存活率96%，5年存活率年存活率85%，10年存活率年存活率已超过已超过75%l死亡原因：感染、肾衰竭、脑损害死亡原因：感染、肾衰竭、脑损害l预后不良指征：（预后不良指征：（1）血肌酐增高（）血肌酐增高（2）尿）尿蛋白蛋白3.5g/24hr持续持续3个月以上（个月以上（3）高血）高血压（压（4）心肌损害伴心功能不全（）心肌损害伴心功能不全（5）严重）严重狼疮脑病狼疮脑病lSLE是自身免疫性疾病的原型是自身免疫性疾病的原型lT T辅助淋巴细胞的功能紊乱，辅助淋巴细胞的功能紊乱，B B细胞细胞高度活化，产生大量自身抗体高度活化，产生大量自身抗体l常见于生育年龄妇女常见于生育年
18、龄妇女l常见特征性改变：蝶形红斑、光过常见特征性改变：蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、脱发、关节炎、浆敏、口腔溃疡、脱发、关节炎、浆膜炎膜炎l常有多脏器损害：狼疮性肾炎、狼常有多脏器损害：狼疮性肾炎、狼疮脑病、血细胞减少、狼疮性肺炎、疮脑病、血细胞减少、狼疮性肺炎、心肌损害等心肌损害等l实验室检查：实验室检查：ANA ANA、ds-DNAds-DNA抗体、抗体、SMSM抗体等阳性抗体等阳性 ESR ESR、补体、补体 血常规、尿常规异常血常规、尿常规异常 l治疗：治疗：（1 1）激素：小剂量、大剂量、冲击疗法）激素：小剂量、大剂量、冲击疗法 （2 2）免疫抑制剂：）免疫抑制剂：（3 3）中成药：雷公藤）中成药：雷公藤 （4 4）免疫球蛋白）免疫球蛋白 （5 5）造血干细胞移植）造血干细胞移植l早诊断、早治疗，个体化早诊断、早治疗，个体化l预后改善预后改善
