1、 骨关节炎治疗进展骨关节炎的定义骨关节炎诊治指南(2007年版)0A是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。骨关节炎的现代观念骨关节炎是一种生物力学改建过程，而不是由于年龄和损伤所致的不可逆转的表现。最鼓舞人心的观点：骨关节炎可以阻止、改善或治疗的骨关节炎的致病因素1.年龄与性别发病率和年龄成正比软骨退变程度随年龄增长而加重发病率 50岁之前男女 50岁之后女男与雌激素的分泌有关2.活
2、动与废用过度体育活动过度体育活动3.遗传因素家族性、全身性骨关节炎的重要病因女性OA的遗传性高于男性50%以上的手关节OA与遗传有关4.其他因素肥胖人群OA发病率高于正常体重人群缺乏维生素c人群OA危险性升高骨密度低患者OA风险高原发性骨性关节炎原发性骨性关节炎继发性骨性关节炎继发性骨性关节炎可能遗传因素：有家族史，如可能遗传因素：有家族史，如HerberdenHerberden结结节，由第一常染色体基因传递节，由第一常染色体基因传递,女性为显性女性为显性,发病率高出男性发病率高出男性1010倍，与倍，与IIII型胶原蛋白编码型胶原蛋白编码基因基因coL2A1coL2A1的异常相关。的异常相关
3、。典型的骨关节炎典型的骨关节炎手部表现手部表现 BouchardBouchard结节结节 HeberdenHeberden结节结节病理表现病理表现 主要表现为关节软骨生化代谢的异常和结构上的主要表现为关节软骨生化代谢的异常和结构上的损害，软骨局部的结构损伤使得软骨组织产生变化，损害，软骨局部的结构损伤使得软骨组织产生变化，关节囊纤维增生并最终导致关节疼痛和功能丧失。关节囊纤维增生并最终导致关节疼痛和功能丧失。Diseased articularCartilage病态的关节软骨病态的关节软骨正常的关节与有关节炎的关节正常的关节与有关节炎的关节Bone spur(osteophyte)骨刺骨刺Bo
4、ne 骨骨Subchondral bon軟骨下骨軟骨下骨Synovial fluid滑液滑液Synovialmembrane滑液膜滑液膜Jointcapsule关节囊关节囊Articular cartilage关节软骨关节软骨代谢改变代谢改变v软骨自身的酶合成和释放增加软骨自身的酶合成和释放增加v溶酶体和能降解基质中大分子溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍物的其他酶类活性增加数倍细胞因子与细胞因子与OA合成作用合成作用 分解作用分解作用 TGF-IL-1 BMPs TNF-IL-4 IL-17 IGF-1 IL-18基质合成基质合成基质降解基质降解IL-1 以以IL-1和和IL
5、-1两种亚型形式存在两种亚型形式存在 IL-1 参与软骨破坏参与软骨破坏 由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液液 OA患者滑液中可检测出患者滑液中可检测出IL-1OA的炎症主要是由于细胞因子 IL-1引起IL-1IL-1诱导软骨降解的作用机制诱导软骨降解的作用机制 诱导诱导MMPs及其它的蛋白酶的激活及其它的蛋白酶的激活 增加增加iNOS（诱导型（诱导型NO酶）表达，使软骨细胞酶）表达，使软骨细胞产生过量的产生过量的NO 诱导尿激酶样纤溶酶原激活物（诱导尿激酶样纤溶酶原激活物（uPA）的合成）的合成 抑制软骨中胶原的合成抑制软骨中胶原的合成 激发炎症反应激发炎
6、症反应#2282骨赘增生骨赘增生密度升高及囊性变密度升高及囊性变骨赘增生、软骨大面积剥脱、骨赘增生、软骨大面积剥脱、软骨下骨硬化软骨下骨硬化骨赘增生、软骨大面积剥脱、骨赘增生、软骨大面积剥脱、软骨下骨硬化软骨下骨硬化软骨下骨囊性变软骨下骨囊性变骨质缺损骨质缺损疼痛疼痛定位不明确，进行性加重，与活动有关定位不明确，进行性加重，与活动有关僵硬僵硬启动活动受限（启动活动受限（30分钟）活动后加重分钟）活动后加重继发畸形继发畸形晚期出现关节屈曲挛缩或内外翻畸形晚期出现关节屈曲挛缩或内外翻畸形关节不稳定关节不稳定 疼痛疼痛 病废病废 生活质量下降生活质量下降骨关节炎骨关节炎的危害的危害 WHO统计，目前
7、全球人口中，统计，目前全球人口中，10%的医疗问题源于骨关节炎。的医疗问题源于骨关节炎。全球大约全球大约1.9亿人患有亿人患有OA 65岁以上人群，岁以上人群，68%女性患有女性患有OA,58%男性患男性患OA 我国我国OA患者至少在患者至少在3千万以上千万以上 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病，致残率可高达骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病，致残率可高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！已成为老年人致残头号杀手！骨关节炎好发部位骨关节炎好发部位骨关节炎的国际诊断标准骨关节炎的国际诊断标准膝关节骨性关节炎的分类标准膝关节骨性关节炎的分类标准临床标准临床标准 一个月来大多数日子膝痛；
8、一个月来大多数日子膝痛；关节活动时有响声；关节活动时有响声；晨僵晨僵30分钟；分钟；年龄年龄38岁；岁；膝关节骨性肿胀伴弹响；膝关节骨性肿胀伴弹响；膝关节骨性肿胀不伴弹响。膝关节骨性肿胀不伴弹响。凡符合或或者者即可诊凡符合或或者者即可诊断为膝断为膝OA。膝关节骨性关节炎的分类标准膝关节骨性关节炎的分类标准临床加临床加X线标准线标准 一个月来大多数日子膝痛，有一个月来大多数日子膝痛，有“休息痛休息痛”；X线边缘骨线边缘骨；OA性滑液：透明，粘性，性滑液：透明，粘性，WBC2000ml；不能查滑液，年龄不能查滑液，年龄40岁；岁；晨僵晨僵30分钟；分钟；关节活动有响声，并有不同程度的活动受限和关节
9、活动有响声，并有不同程度的活动受限和肌肉痉挛。肌肉痉挛。符合或或者者即可诊断为符合或或者者即可诊断为膝膝OA。手骨关节炎诊断标准手骨关节炎诊断标准 一个月来大多数日子手疼痛或僵硬一个月来大多数日子手疼痛或僵硬 10个指定关节中硬性组织肿大个指定关节中硬性组织肿大2个个 掌指关节肿胀掌指关节肿胀2个个 1个以上远端指间关节肿胀个以上远端指间关节肿胀 10个指定关节中有个指定关节中有1个或个或1个以上畸形个以上畸形注：注：10个指定关节含双侧第个指定关节含双侧第2、3指远端指间关指远端指间关节及近端指间关节及第节及近端指间关节及第1腕掌关节。腕掌关节。符合或者可诊断为骨关节炎符合或者可诊断为骨关节
10、炎髋骨关节炎的诊断标准髋骨关节炎的诊断标准临床标准临床标准 一个月来大多数日子髋关节痛一个月来大多数日子髋关节痛 髋关节内旋髋关节内旋15 髋关节外旋髋关节外旋15 ESR45mm/h ESR未查，髋屈曲未查，髋屈曲115 晨僵晨僵60分钟分钟 年龄年龄50岁岁符合或者可诊断骨关符合或者可诊断骨关节炎。节炎。髋骨关节炎的诊断标准髋骨关节炎的诊断标准临床及放射学临床及放射学 一个月来大多数日子髋关节痛一个月来大多数日子髋关节痛 ESR20mm/h X线股骨头和线股骨头和(或或)髓臼骨赘髓臼骨赘 X线髓关节间隙狭窄线髓关节间隙狭窄符合或或者可诊断骨符合或或者可诊断骨关节炎关节炎骨性关节炎的治疗骨性
11、关节炎的治疗 骨性关节炎的治疗目的骨性关节炎的治疗目的 缓解或解除症状，缓解或解除症状，改善关节功能，改善关节功能，阻止或延缓关节退变，阻止或延缓关节退变，减少致残。减少致残。骨性关节炎的治疗骨性关节炎的治疗 症状改善；软骨结构改善症状改善；软骨结构改善 非药物治疗，非药物治疗，药物治疗，手术治疗药物治疗，手术治疗Zhang W,etc,Osteoarthritis and Cartilage，2008；16(2)：137-16Zhang W,etc,Osteoarthritis and Cartilage，2010；18(4):476-499骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗患者教育患者教育社会心
12、理治疗社会心理治疗物理物理/职业治疗职业治疗减重减重 锻炼锻炼局部外用药局部外用药止痛剂止痛剂 NSAIDs关节内糖皮质激素关节内糖皮质激素 关节内透明质酸关节内透明质酸 改善症状和病情的慢改善症状和病情的慢作用药作用药关节镜灌洗和关节镜灌洗和去除软骨碎片去除软骨碎片截骨术截骨术 关节置换关节置换 骨关节炎的金字塔治疗方案手术手术NSAIDNSAIDS S对乙酰氨基酚病人教育理疗与职业训练降低体重、锻炼、辅助支具改善病情药物及软改善病情药物及软骨保护剂骨保护剂粘弹性补充剂粘弹性补充剂细胞基因治疗细胞基因治疗骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗非药物治疗非药物治疗减肥减肥2适当锻炼如游泳、骑车、作操是很
13、适当锻炼如游泳、骑车、作操是很 好的有氧运动好的有氧运动3注意关节保护：减少负重、爬山注意关节保护：减少负重、爬山4加强关节的功能训练及关节周围肌肉训练加强关节的功能训练及关节周围肌肉训练5使用辅助工具与支具：手杖、拐杖、步行器、护膝等使用辅助工具与支具：手杖、拐杖、步行器、护膝等6纠正内翻、外翻畸形的矫形支具纠正内翻、外翻畸形的矫形支具7 物理治疗：热疗、水疗、超声波、针灸、牵引、按摩物理治疗：热疗、水疗、超声波、针灸、牵引、按摩骨关节炎的治疗策略骨关节炎的治疗策略 对于对于OA不应采取无能为力的消极态度不应采取无能为力的消极态度,应早应早期进行积极治疗期进行积极治疗,其中应特别重视对患者的
14、教其中应特别重视对患者的教育和生活指导。育和生活指导。和和RA一样，一样，OA的治疗应着眼于早诊断、早的治疗应着眼于早诊断、早治疗及长疗程。治疗及长疗程。治疗应遵循个体化原则。在对患者建议用药治疗应遵循个体化原则。在对患者建议用药或手术治疗时或手术治疗时,应在收益应在收益(疗效疗效)和付出和付出(可能可能的副作用、费用负担等的副作用、费用负担等)之间进行权重。之间进行权重。NSAIDs药物：药物：减轻疼痛，抑制炎症反应减轻疼痛，抑制炎症反应（Cox-2抑制剂如万络等）抑制剂如万络等）软骨修复类药物软骨修复类药物:双醋瑞因、氨基葡萄糖、硫双醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸软骨素等酸软骨素等局部及关节内用
15、药：局部及关节内用药：激素激素粘性支持疗法粘性支持疗法:透明质酸钠关节内注射透明质酸钠关节内注射生物制剂：生物制剂：TNF 阻滞剂、阻滞剂、IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂0A治疗的患者风险评估治疗的患者风险评估OA的诊断和评估流程中特别指出,应在OA治疗前评估药物治疗风险,尤其胃肠道和心血管风险 NSAID的胃肠道风险的胃肠道风险NSAID的心血管风险的心血管风险 来自几项大规模随机对照试验和不同选择性来自几项大规模随机对照试验和不同选择性 COX-2抑制剂的流行病学研究证明抑制剂的流行病学研究证明,选择性选择性COX-2抑制剂增加了心肌损伤和卒中风险抑制剂增加了心肌损伤和卒中风险 这一结论随后
16、导致了罗非昔布和伐地昔布在这一结论随后导致了罗非昔布和伐地昔布在全球撤药。而如今仍然在临床上使用的塞来全球撤药。而如今仍然在临床上使用的塞来昔布也存在较高的心血管风险，应予以黑框昔布也存在较高的心血管风险，应予以黑框警告特别注明证明其会增加严重警告特别注明证明其会增加严重CV不良反应不良反应的资料，并在说明书的其他部分相应注明。的资料，并在说明书的其他部分相应注明。国际指南推荐的国际指南推荐的NSAID用药策略用药策略治疗骨关节炎的新途径治疗骨关节炎的新途径改善病情药物改善病情药物 由于抗炎药具有胃肠道及心血管系统的风险，且其只由于抗炎药具有胃肠道及心血管系统的风险，且其只能解除能解除OA症状
17、症状,不能改变其病变发展。为此不能改变其病变发展。为此,多年来人多年来人们都在探索控制们都在探索控制OA发展的改变病情药物。发展的改变病情药物。此类药物既能延缓此类药物既能延缓OA的疾病进程，还有明显的改善症的疾病进程，还有明显的改善症状作用。状作用。因为这些药物必须使用一段时间因为这些药物必须使用一段时间(如数周如数周)后才能明显起后才能明显起效效,而在治疗停止后其疗效仍可维持相当长的一段时间而在治疗停止后其疗效仍可维持相当长的一段时间(遗留效应遗留效应)，又称作治疗，又称作治疗OA的慢作用药（的慢作用药（SYSADOA）目前实验证据表明目前实验证据表明-硫酸氨基葡萄糖有效硫酸氨基葡萄糖有效，盐酸氨基葡萄，盐酸氨基葡萄糖无效。糖无效。TNF 阻滞剂阻滞剂 Infiliximab重阻可溶性蛋白溶合体重阻可溶性蛋白溶合体TNF enbrel 益赛普益赛普 强克强克IL1受体拮抗剂受体拮抗剂金属蛋白酶拮抗剂金属蛋白酶拮抗剂IL10化学合成药：化学合成药：Diacerin(大黄酸为主要成分，抗大黄酸为主要成分，抗IL1，用于用于OA)
