1、教学内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理教学目的掌握心肌梗死的临床表现掌握心肌梗死的临床表现识别心肌梗死与心绞痛的识别心肌梗死与心绞痛的临床表现临床表现简述心肌梗死的简述心肌梗死的护理措施护理措施诊断与治疗要点诊断与治疗要点 心肌梗塞是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死，临床上表现为胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、特异性的心肌缺血损害的心电图改变 诱因诱因:饱餐特别进食大量脂肪后；晨饱餐特别进食大量脂肪后；晨6 6时至时至1212时或用力大便时发生时或用力大便时发生 病因是冠脉粥样硬化，管腔严重狭窄病因是冠脉粥样硬化，管腔严重狭窄 管腔内血栓形成管腔
2、内血栓形成 左心室负荷明显加重左心室负荷明显加重 心排血量急剧降低：休克、脱水、心排血量急剧降低：休克、脱水、出血、手术或严重心律失常出血、手术或严重心律失常 先兆先兆:约约50-81.2%50-81.2%病人有先兆病人有先兆在起病前数日有先兆症状，其中最常在起病前数日有先兆症状，其中最常见的为既往无心绞痛者新出现心绞痛，原有的稳定型心绞痛变为见的为既往无心绞痛者新出现心绞痛，原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，且发作频繁，程度较重，时间较长，硝酸甘油疗效差，不稳定型，且发作频繁，程度较重，时间较长，硝酸甘油疗效差，心电图呈明显缺血性改变。及时处理先兆症状，可使部分病人避心电图呈明显缺血性改变。及
3、时处理先兆症状，可使部分病人避免心梗的发生。免心梗的发生。症状症状：（1）疼痛疼痛为最早出现的最突出的症状。性质和部位与心绞痛相似，为最早出现的最突出的症状。性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，呈压榨、窒息或烧灼样，伴大汗及烦燥不安、恐但程度更剧烈，呈压榨、窒息或烧灼样，伴大汗及烦燥不安、恐惧及濒死感，持续时间长达惧及濒死感，持续时间长达1-2小时以上，服硝酸甘油无效。部分小时以上，服硝酸甘油无效。部分病人可向上腹部颈部背部放射，少数心梗病人可无疼痛病人可向上腹部颈部背部放射，少数心梗病人可无疼痛 （2）全身症状）全身症状发热、心动过速或过缓、白细胞及血沉增高，体温发热、心动过速或过缓、白细
4、胞及血沉增高，体温升高，疼痛剧烈时可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛升高，疼痛剧烈时可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛 （3）胃肠道症状）胃肠道症状 （4）心律失常：）心律失常：极常见，多发生在极常见，多发生在24小时以内，以室性心律失常小时以内，以室性心律失常最多，尤其是室早。频发的、成对出现的或呈最多，尤其是室早。频发的、成对出现的或呈R on T现象的室性现象的室性早搏常为心室颤动的先兆。下壁梗塞易发生房室传导阻滞。早搏常为心室颤动的先兆。下壁梗塞易发生房室传导阻滞。（5 5）休克：占）休克：占20%20%，病后的数小时，病后的数小时-1-1周内周内主要为心源性休主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，心排血
5、量急剧下降所致。表现为皮克，因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。表现为皮肤苍白、四肢湿冷、脉压减小、紫绀、严重可出现昏迷。肤苍白、四肢湿冷、脉压减小、紫绀、严重可出现昏迷。（6 6）心力衰竭：约）心力衰竭：约32-48%32-48%，病初的几天内，病初的几天内主要为急性左主要为急性左心功能不全。表现为呼吸困难、紫绀、烦躁等，重者可出心功能不全。表现为呼吸困难、紫绀、烦躁等，重者可出现肺水肿。为梗塞后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。现肺水肿。为梗塞后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。体征体征 （1 1）心脏体征）心脏体征 （2 2）血压）血压除急性心梗早期血压可增高外，几乎所有病人都除急性心梗早
6、期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。有血压降低。（3 3）其他）其他：心律失常、心律失常、休克、心力衰竭的体征休克、心力衰竭的体征 并发症并发症:心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 休克休克心电图心电图 特征性改变特征性改变 心电图动态演变心电图动态演变 梗死定位梗死定位 血液检查：血液检查：WBC(10-20)WBC(10-20)10109 9/L/L、N N、血沉、血沉 血心肌坏死标记物增高：血心肌坏死标记物增高：肌红蛋白：肌红蛋白：病后病后2h2h内内、12h12h内达高峰内达高峰(5-(5-20 20倍）倍）、24-48h24-48h内恢复正常内恢复正常 肌钙蛋白肌钙蛋白I(cT
7、nI)I(cTnI)或或T(cTnT)T(cTnT)病病3-6h3-6h、cTnI 11-20hcTnI 11-20h达高峰（达高峰（20-5020-50倍）、倍）、5-7d5-7d降降 至正常至正常 cTnT10-24hcTnT10-24h达高峰（达高峰（30-20030-200倍）、倍）、10-14d10-14d 降至正常降至正常诊断心梗敏感指标诊断心梗敏感指标心肌酶心肌酶CPK-MBCPK-MB：病后：病后4h4h内内，16-24h16-24h 达高峰，达高峰，3-4d3-4d恢复正常恢复正常增高程度能准增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断确反映梗死范围，其高峰是否提前判断
8、溶栓是否成功溶栓是否成功 CPKCPKASTAST（GOTGOT）LDH LDH 远不如以上敏远不如以上敏 感，但仍有一定参考价值感，但仍有一定参考价值 临床表现临床表现 特征性的心电图改变特征性的心电图改变 实验室检查的发现实验室检查的发现 诊断一般不难诊断一般不难鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛 1.1.部位部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后 相同但可在较低位相同但可在较低位置置 或上腹部或上腹部 2.2.性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似。但更剧烈相似。但更剧烈 3.3.诱因诱因 劳力、激动、受寒、饱食等劳力、激动、受寒、饱食等 不常有
9、不常有 4.4.时限时限 短，短，1515分或分或1515分以内分以内 长，数小时或长，数小时或1-21-2天天 5.5.频率频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁 6.6.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差作用较差 气喘或肺水肿气喘或肺水肿 极少极少 常有常有 血压血压 升高或无显著改变升高或无显著改变 常降低，甚至休克常降低，甚至休克 心心包摩擦音心包摩擦音 无无 可有可有 坏死物质吸收的表坏死物质吸收的表 I I发热发热 无无 常有常有 2 2血白细咆增加血白细咆增加 无无 常有常有 3 3血沉增快血沉增快 无无 常有常有 4 4血清心肌酶增高血清心肌酶增高 无无 有有
10、心电图变化心电图变化 无变化或暂时无变化或暂时STST段段 有特征性和有特征性和 变变 和和T T波变化波变化 动态性变化动态性变化 1 一般治疗一般治疗 （1）休息休息 （2 2）吸氧）吸氧 间断或持续吸氧间断或持续吸氧2-3d2-3d （3 3）监测：监护室：心电图、血压、呼吸）监测：监护室：心电图、血压、呼吸 监测监测3-5d3-5d；严重泵衰监测肺毛细血管；严重泵衰监测肺毛细血管 压和静脉压压和静脉压 2 解除疼痛解除疼痛:吗啡或度冷丁 硝酸甘油应用 3再灌注心肌再灌注心肌 （1）溶栓疗法溶栓疗法 溶栓的时间溶栓的时间发病6小时内 常用的溶栓剂常用的溶栓剂 尿激酶尿激酶(UK)1001
11、50万单位万单位 链激酶链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)4.经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）v即刻嚼服阿司匹林300mg，阿司匹林过敏者可用波利维300mg尿激酶 150-300万单位+生理盐水100ml，30min泵入 4-6h后监测APTT降至50-70sec时，始用低分子肝素链激酶 150万单位+生理盐水100ml，30min泵入 适应症:1)持续胸痛30分钟以上,含服硝酸甘油症状不缓解;2)相邻两个或更多导联ST段肢体导联抬高大于0.1mv或胸导抬高大于0.2mv,3)发病6小时内者,4)发病后612小时,心电图ST
12、段抬高明显且仍有严重胸痛者,5)年龄70岁,70岁以上者应慎重.禁忌症：1）两周内有活动性出血，手术，活体组织检查，创伤性心肺复苏，不能实施压迫的血管穿刺及外伤史，2）高血压治疗后血压仍高于160/100mmhg者，3）疑有主动脉夹层剥离者，4）对扩容和升压药无反应的休克病人，5）有脑出血或蛛网膜下腔出血史，半年内有缺血性脑卒中史，6）有出血性视网膜病史，7）各种血液病，出血性疾病，或有出血倾向者，8）严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤病人。4消除心律失常：消除心律失常：室性室性-利多卡因利多卡因 室颤室颤-非同步直流电复律非同步直流电复律 二度二型或三度二度二型或三度AVBAVB心室慢心室慢-右室
13、临时起搏右室临时起搏 5控制休克：控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动在用药同时有条件医院主张用主动 脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入 治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命 6治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用血管张剂外，目前广泛使用ACEI,ACEI,降低心衰降低心衰发生率和死亡率发生率和死亡率 2424h h内尽量避免使用洋地黄制剂内尽量避免使用洋地黄制剂 7其他：其他：（1 1）抗凝疗法）抗凝疗法：溶栓后为防止梗死面积溶栓后为防止梗死面积 扩大或再
14、梗死扩大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝肝素或低分子肝素使凝 血时间维持在正常的血时间维持在正常的1.5-21.5-2倍，同时或倍，同时或 其后应用阿斯匹林其后应用阿斯匹林 （2 2）受体阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂早期使早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其 前壁梗死伴交感前壁梗死伴交感N N功能亢进者。功能亢进者。常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓 （3 3）极化液疗法）极化液疗法 用氯化钾用氯化钾1.5g 1.5g 普通胰岛素普通胰岛素812u812u，加入加入1010葡萄糖葡萄糖500ml静滴静滴qd 7
15、-14天为一疗程，此天为一疗程，此法可恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，法可恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，较少心律失常有益。较少心律失常有益。1 1疼痛疼痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关2 2活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关。与氧的供需失调有关。3 3有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。习惯床上排便有关。4 4潜在并发症潜在并发症 心律失常。心律失常。5 5潜在并发症潜在并发症 心力衰竭。心力衰竭。1 1 疼痛(1)(1)休息休息 痛时绝对卧床，环境安静，限制痛时绝对卧床，环境安静，限制探视探视(2)(2)给
16、氧给氧 间断或持续吸氧间断或持续吸氧 (3)(3)心理护理心理护理 痛剧烈时尽量保持有一名护士痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCUCCU环境、环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。讨论其病。(4)(4)止痛治疗的护理止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛
17、，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压(5)(5)溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理1.溶栓前先询问有无溶栓禁忌，检查血常规出凝血时间和血型，配血备用迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道，心梗，心梗6h6h内，遵医嘱溶栓治疗内，遵医嘱溶栓治疗 询问近期询问近期有无溶栓禁忌证有无溶栓禁忌证 溶栓前溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用；配血备用；准确、迅速地配制准确、迅速地配
18、制并输注溶栓药物并输注溶栓药物 用药后用药后观察副反应，观察副反应，询问胸痛减轻程度，观察用药后有无寒战 发热 皮疹等过敏反应皮肤粘膜及内脏出血等情况 溶栓前应作ECG，溶栓开始3小时内每半小时复查一次ECG。3小时后每2小时复查一次至24小时。心肌标记物 每2小时复查一次，并记录峰值 胸痛胸痛2h2h内基本消失；内基本消失；抬高的抬高的STST段于段于2h2h 内回降内回降5050；2h2h内出现再灌注性心律失内出现再灌注性心律失 常；常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现(14h(14h以以 内内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是
19、否再通。否再通。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2项与第3项组合不能判定为再通 溶栓开始的30分钟内10分钟测一次 3次 溶栓开始的30分钟后30分钟测一次 11次 溶栓开始的6h后1h测一次 18次(1)(1)评估康复治疗的适应证评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于无心绞痛，安静心率低于110110次分，无严次分，无严重心律失常、心衰和休克重心律失常、心衰和休克(2)(2)解释合理活动的意义解释合理活动的意义 (3)(3)指导病人进行康复训练指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时
20、间和次数活动持续时间和次数1 1周内周内：前：前3 3天绝对卧床，第天绝对卧床，第4 4天起进行关节主天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器边使用坐便器 第第2 2周周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操做医疗体操 第第3 3周周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下 一层楼梯一层楼梯 第第4 4周起周起：若病情稳定，体力增进，可考虑：若病情稳定，体力增进，可考虑 出院，或考虑行冠状动脉造影检查，
21、进一出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一 步行步行PTCAPTCA及支架治疗或冠脉搭桥术及支架治疗或冠脉搭桥术 (4)(4)训练时的监测训练时的监测 开始必在医务人员开始必在医务人员监测下监测下,最好有心电监护最好有心电监护以不引起任何不适为度以不引起任何不适为度 心率增加心率增加10-2010-20次分钟次分钟为正常反应，心为正常反应，心率增加小于率增加小于1010次分可加大运动量，进入高次分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过一阶段的训练。若心率增加超过2020次分，次分，收缩压降低超过收缩压降低超过15mmHg15mmHg，出现心律失常，则，出现心律失常，则应退回到前一运动水
22、平，若仍不能纠正应应退回到前一运动水平，若仍不能纠正应停止活动。停止活动。(1)(1)评估排便状况评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无习惯性排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便(2)(2)心理疏导心理疏导 (3)(3)指导病人采取通便措施指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每每日清晨给蜂蜜日清晨给蜂蜜20ml20ml加适量温开水同饮；适当加适量温开水同饮；适当 腹部按摩腹部按摩(按顺时针方向按顺时针方向)；遵医嘱通便药物；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等如麻仁
23、丸、果导等,必要时含服硝酸甘油必要时含服硝酸甘油,使使 用开塞露用开塞露 急性期持续心电监护急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、，发现频发，多源性的、成对的、呈成对的、呈RonTRonT现象的室性期前收缩或严现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等医嘱使用利多卡因等 警惕室颤或心脏停搏的发生警惕室颤或心脏停搏的发生 监测电解质和酸碱平衡状况监测电解质和酸碱平衡状况 准备好急救药物和抢救设备准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。器等，随时准备抢救。心衰多发生病初几天内，严密观察病人
24、有无呼吸心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难困难 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素担的因素 一旦发生，则按心力衰竭进行护理一旦发生，则按心力衰竭进行护理 1 1调整生活方式调整生活方式 注意饮食、戒烟酒、保持乐观、注意饮食、戒烟酒、保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定 期复查等期复查等 2 2告诉家属告诉家属-家人要积极配合与支持家人要积极配合与支持，给病人创造，给病人创造 一个良好的身心休养环境一个良好的身心休养环境 3 3建议出院后继续康复门诊随访建议出院后继续康复门诊随访 进行康复治疗，经进行康复治疗，经2424个月锻炼后，酌情恢复部个月锻炼后，酌情恢复部 分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作 4 4指导病人遵医嘱服用指导病人遵医嘱服用受体阻滞剂、血管扩张剂、受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。1.什么是心肌梗死?2.简述心肌梗死临床表现 3.心肌梗死的病人需做那些辅助检查?4.说出心肌梗死的并发症5.急性心肌梗死护理措施再见
