1、山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）护理文书书写要求及格式（2020版）解读护理病历记录书写要求及格式护理病历记录书写要求及格式修订解读修订解读2010年，原山东省卫生厅组织编写了山东省病历书写基本规范（2010版）山东省卫生健康委员会医政医管服务处组织专家对2010版进行了修订，形成山东省病历书写与管理基本规范（2020版）近10年，国家修订、颁布了多项新的法律、法规、规范、标准、原规范内容与现行政策要求存在偏差，已不能满足医院管理和临床工作要求修订背景修订依据u 病历书写基本规范(卫医政发201011号)u 山东省病历书写基本规范(2010年版)（鲁卫医字2010105号）u 山东
2、省护理文书书写基本要求和格式(2018年修订版)(鲁卫医字201849号)u 基础护理学（第6版）u 三级综合医院评审标准实施细则(2011版)(卫办医管发2011148号)u 行业相关政策、规范、指南、标准：手术室护理实践指南(2019版)、医疗机构临床实验室管理办法(卫医发200673号)、临床用血技术规范(2020年版)(讨论稿)u 各级医院临床反馈意见、建议护理病历概述护理病历是指由护理人员书写(填写)为主的、归入病历的医疗文书。u体温单u手术物品清点记录u病重（病危）患者护理记录u输血护理记录u血糖测量（POCT）记录等记录单由相应资质的护士书写（填写）后归入病历。护理病历书写原则（
3、病历书写原则）u客观：记录患者客观存在信息。病史应根据患者或病史描述者描述的本意书写,体征应由护士通过观察、体格检查获得，不应有主观臆测或者抄袭他人所写的内容。u真实：记录的信息与实际发生的一致。u准确：准确记录医疗、护理活动。u及时：按照不同时限要求完成相应的记录内容书写。u完整：记录内容反映护理程序的全过程和动态变化，体现护理问题的解决思路和过程u规范：按照法律法规、规章规范、行业标准等相关规定书写，医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。原则护理病历书写基本要求(病历书写基本要求)1.资质合规，严格审阅u护理病历记录应由具备相应资质的护理人员书写并签名，记录人应为所记录内容的执行人；u上级医
4、务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任；u书写电子病历时，使用本人的专用身份标识登陆系统书写，并对本人身份标识的使用负责。2.书写及时，修改规范u在规定时间内完成书写；u各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用24小时记录；u记录规范、准确，尽量避免修改基本要求护理病历书写基本要求(病历书写基本要求)3.格式规范，项目完整u必须按照不同文书的规定格式进行书写；u同一医疗机构的病历应统一纸张、字体、字号及排版格式；u每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码，眉栏填写完整，至少应有患者姓名、病案号4.表述准确，用词恰当u运用规范的汉语和汉字书写；两位以上的数字一律使用阿拉
5、伯数字书写；u通用的外文缩写（如CT）和无正式中文译名的症状、体征、族病名称、药物名称可使用外文；u各类知情同意书、病危(重)通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中，应使用中文书写。基本要求护理病历书写基本要求(病历书写基本要求)5.文字工整，字迹清晰u使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔；u书写应文字工整、字迹清晰、标点正确。6.法律意识，尊重权利 u 对按照有关规定须取得书面同意方可进行的医疗活动（如手术、特殊检查、特 殊治疗等），应由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；u因抢救生命垂危的患者等紧急情
6、况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗 机构负责人或授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。基本要求2010版：体温单、病重（病危）患者护理记录、手术清点记录 分布于不同的章节 2020版：修订体温单、病重（病危）患者护理记录、手术物品清点记录，并新增输血护理记录、血糖测量（POCT）记录 整合为新增章节“护理病历记录书写要求及格式”“护理病历记录书写要求及栺式”修订 体温单体温单对比对比山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010年版）年版）一般项目栏：日期、住院天数、手术后天数等体温单：用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况的医疗文书。眉栏填写时应根据各项目的填写要求使
7、用正确的颜色、符号进行记录，对计算机打印的纸质病历不做颜色要求 生命体征：体温、脉搏、呼吸、疼痛等特殊项目栏：血压、出入量、大便、体重、身高等体温单眉栏：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号、入院日期等，使用黑色或蓝黑色笔填写。一般项目：u 日期：体温单的每页第1天应填写年-月-日（例：20200326），其余6天不填年-月，只填写日期；如在本页当中跨越月或年度，则应填写年-月-日。u住院天数：自入院当日开始计数，直至患者出院。u手术后天数:连续填写7天，如在7天内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第1次手术日数作为分母填写。例：第1次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，
8、3/47/8，连续填写至末次手术的第7天。体温单生命体征：u 在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，除手术不填写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。u 患者住院期间应每天常规测量体温、脉搏、呼吸等至少1次并记录，因做特殊检查或其他原因未在相应时间点测量时，顺延至下一时间点进行测量并记录。体温单体温的记录：u 常规体温每日测量1次（15:00/我院10：00）。当日手术患者术前加测1次（7:00/我院06:00）；手术后3天内每天常规测量2次（7:00/6:00、15:00/10：00）；新入院患者，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内
9、。u与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要进行复测，在体温右上角用红笔划复测标号“v”。u降温后的体温是以红色“”表示，再用红色虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录中。体温单脉搏的记录：记录要求无变化呼吸的记录：u 呼吸的记录用黑色或蓝黑色笔，以数字表示，相邻的两次呼吸数上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内；每页第1次呼吸应当记录在上方。u使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑色或蓝黑色笔画。体温单疼痛的记录（新
10、增项目）u 疼痛记录以红色笔绘制，以红色“”表示疼痛评估结果，相邻结果用直线相连。u入院时或转入时责任护士当班完成对患者的疼痛评估，评估患者无痛时在体温单疼痛栏内记录为“0分”后，可不再进行疼痛常规评估。u 住院期间，根据患者的疼痛剧烈程度、对疼痛的反应、所接受的镇痛方式及病情确定疼痛评估频次，进行评估并记录于体温单。u 实施疼痛干预治疗后，根据所用药物或治疗方式达到峰值效果的时间（如胃肠外给药后1530min，口服镇痛药12h或根据药物说明书）进行疼痛复评。疼痛干预治疗后评估分值以红 色“”表示，记录于相应时间点栏内，用红色虚线与处理前疼痛分值相连。各医疗机构依据上级规范、要求等，并根据各专
11、科特点及疼痛管理要求，明确本机构疼痛评估与记录的频次、要求（4分，每4小时评估一次，连续4次4分，每天评估一次）体温单特殊项目：u 血压：持续监测血压的患者，每日在体温单上记录2次；如为下肢血压应当标注，如：140/80（下）。u 出入量的记录：根据医嘱计算入量、出量等数值，并填写24小时总量。u 大便：用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛门；灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次用“11/E”表示；当大便次数无法或无需计数时，用“*/E”表示。u体重：记录要求无变化 u身高（新增项目）：身高入院常规记录1次；入院时因病情不能测量身高时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。“体温单“修订要
12、点小结项目项目2010版版2020版版记记录录颜色颜色要求要求按照相应颜色绘制对计算机打印的纸质病历不做颜色要求日期栏中跨越或年度书写方式日期栏中跨越或年度书写方式在本页当中跨越或年度，应填写月-日或年-月-日在本页当中跨越或年度，应填写年-月-日手术后天数的手术后天数的记记录录时时长长手术后日数连续填写14天手术后天数连续填写7天患者因做特殊检查或其他原因而患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸的处理未测量体温、脉搏、呼吸的处理应补试并填入体温单相应栏内顺延至下一时间点进行测量并记录手术患者加测体温的要求手术患者加测体温的要求当日手术患者7:00、19:00各加试1次当日手术患者
13、术前加测1次（7:00）疼痛疼痛记记录录未涉及新增具体要求持续监测血压及下肢血压的持续监测血压及下肢血压的记记录录未涉及新增具体要求身高的身高的记记录录未涉及新增具体要求病重（病危）患者病重（病危）患者护理护理记录记录对比对比山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010年版）年版）u记录内容：患者科别、姓名、病案号、床号、页码、记录日期和时间、意识、体温、心率/脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压、出入液量等病情观察、护理措施和效果，护士签名等。u记录要求：应当根据相应专科的护理特点书写，记录应简明扼要，并体现护理工作的连续性；记录时间应具体到分钟。u医疗机构在依据规范的基础上，可根据各专
14、科特点及信息化水平设定记录项目及记录方式。病重（病危）患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录病重（病危）患者护理记录生命体征记录：u 一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。u 脉搏短绌的患者，应分别记录心率/脉搏（例78/72），对于无脉搏短绌等特殊情况的患者，则记录心率或脉搏一项数值即可。出入液量记录：u根据医嘱记录患者出入液量。u根据排班情况每班小结出入液量，大夜班护士每24小时总结1次（7:00），并记录在体温单的相应栏内，各班小结和24小时总结的出入量需用双横线标识。病情观察及护理措施记录：u病情观察及护理措施
15、应客观记录患者病情观察、护理措施及效果；手术、介入、内镜下治疗患者还应记录麻醉方式、手术、介入、内镜下治疗名称、患者返回病室时间、切口情况、引流情况等。u记录频次根据患者情况决定，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。u涉及跌倒、压力性损伤、非计划性拔管等风险的患者应在入院、转入、手术、病情变化时进行相应的风险评估，根据风险等级给予护理干预措施并记录。根据本机构风险评估记录表单使用情况“病重（病危）患者护理记录”修订要点小节项目项目2010版版2020版版生命体征的生命体征的记记录录体温、脉搏、呼吸、血压新增：意识、心率、血氧饱和度氧疗记录氧疗记录未涉及新增氧疗、方式、浓度的记录入量、
16、出量的记录入量、出量的记录出量部分增加颜色、形状的描述病情观察及护理措施记录病情观察及护理措施记录描述为“病情记录”，易与医疗病情记录发生重复，甚至出现记录不一致或矛盾的现象修订为“病情观察及护理措施”，重点记录护士对患者病情观察及护理的相关内容，突出专业特点，规避与医疗记录的重复患者风险评估及记录患者风险评估及记录未涉及新增相关要求医疗机构设计及使用要求医疗机构设计及使用要求未涉及医疗机构可根据专科特点及信息化水平设定记录项目及记录方式手术物品清点记录手术物品清点记录对比对比山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010年版）年版）u记录内容：患者姓名、科别、病案号、手术日期、手术
17、名称、手术所用物品数量及完整性的清点核对、巡回护士和洗手护士或手术医生签名等。u记录要求：u手术物品清点记录须遵循双人逐项清点、同步唱点、原位清点、逐项即刻记录的原则。u每清点一项物品，巡回护士即刻将物品名称、数目准确记录于清点记录单上。u所有填写项目勿空格，对于手术未涉及的物品及项目，在相应空格内打对角斜线。u医疗机构在依据规范的基础上，可结合手术室工作实际及信息化水平设定记录项目及记录方式。手术物品清点记录：是对手术患者所用手术物品（包括手术敷料、手术器械、手术特殊物品）进行清点核对的记录手术物品清点记录：手术物品清点、记录时机及要求：u手术开始前：洗手护士和巡回护士须双人查对手术物品的名
18、称、数量及完整性，巡回护士进行记录并复述，洗手护士确认；没有洗手护士时，由巡回护士与手术医生负责清点。u关闭体腔前、关闭体腔后及缝合皮肤后，洗手护士和巡回护士共同清点台上、台下的手术物品，确认数量及完整性无误，即刻记录并告知手术医师。手术切口涉及两个及以上部位或腔隙时，关闭每个部位或腔隙时均应清点。u术中追加的器械、敷料等物品应遵循清点原则并及时记录。u当切口内需要填充治疗性敷料，并带离手术室时，主刀医生、洗手护士、巡回护士应共同确认置入敷料的名称和数目，并准确记录于清点单“其他”栏。u手术中所使用的敷料应保留其原始规格，不得切割或做其他任何改型，特殊情况必须剪开时应准确记录数目于“纱布栏”内
19、，并将切割改型的实际情况记录于“其他栏”内。手术物品清点记录：清点时，如发现手术物品的数量及完整性有误时：u清点时，如发现手术物品的数量及完整性有误时，护士应立即与手术医师共同查找，必要时根据物品的性质采取相应辅助手段查找，确保不遗留于患者体内。u如采用各种手段仍未找到，应进行X线辅助确认物品不在患者体内，由主刀医师、巡回护士和洗手护士签字，按清点意外处理流程进行报告并记录。“手术物品清点记录“修订要点小结依据中华护理学会手术室护理实践指南（2019版），对清点记录要求进行项目项目2010版版2020版版手术物品清点手术物品清点记记录录的的内容内容手术患者术中所用血液、器械、敷料等手术患者所用
20、手术物品（包括手术敷料、手术器械、手术特殊物品）手术物品清点手术物品清点记记录录原则原则未涉及新增具体要求无洗手护士的清点无洗手护士的清点记记录录执行执行未涉及新增具体执行说明切口内填充治疗性敷料时切口内填充治疗性敷料时的的记录记录未涉及新增具体要求术中敷料裁剪的术中敷料裁剪的记记录录未涉及新增具体要求清点时手术物品数量及完整清点时手术物品数量及完整性有误时性有误时护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名进一步细化处理措施为：护士应立即与手术医师共同查找，确保不遗留于患者体内。如采用各种手段仍未找到，应进行X线辅助确认物品不在患者体内，由主刀医师、巡回护士
21、和洗手护士签字，按清点意外处理流程进行报告并记录。输血护理记录输血护理记录（新增文书）（新增文书）u新增原因：国家卫生健康委医政医管局发布临床用血技术规范（2020年版）（讨论稿）进一步明确了患者输血过程中相关观察与记录的要求。u制订依据：国家卫生健康委医政医管局发布临床用血技术规范（2020年版）（讨论稿）、原国家卫生和计划生育委员会发布静脉治疗护理技术操作规范（WS/T 433-2013）等。u记录内容：患者科别、姓名、病案号、血型、有无输血史及输血不良反应史、血液输注开始及结束时间、输注过程中生命体征监测、执行者及核对者签名、有无输血不良反应等。输血护理记录：是护士对患者输血治疗期间生命
22、体征及护理过程客观记录的医疗文书。u记录要求：u 输血前，应评估患者血型、输血史及输血不良反应史，并准确填写于记录单。u输血前和床旁输血时应两人核对输血信息，执行者、核对者在记录单相应栏内签名。u输血开始时间、输血结束时间、生命体征测量时间等相应时间的记录应具体到分钟。u每袋血液输注前及输注过程中应监测并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，监测和记录时间至少包括输血开始前60分钟内、血液输注最初15分钟、输血结束后60分钟内。u 输血过程中严密观察患者有无输血反应，并记录。u医疗机构在依据规范的基础上，可结合信息化水平设定记录项目及记录方式输血护理记录：执行说明：依据临床用血技术规范（2020年版
23、）（讨论稿）制订，适用于常规输血操作，对于抢救状态下快速输血治疗，输注血小板及冷沉淀等特殊情况可根据具体情况调整执行方法。血糖测量记录血糖测量记录（新增文书）（新增文书）u记录内容：患者基本信息（姓名、性别、年龄、科别、病案号）、测量时间（具体到分钟）、血糖值、测量者签名等。血糖测量记录：是护士对患者血糖测量数值客观记录的医疗文书，是床旁检验报告单的一种形式。单独一页，在右上角标注“POCT”。根据测量目的不同，分为“血糖测量记录单”和“血糖谱测量记录单”。新增原因：血糖测量及血糖谱测量作为临床“POCT”的项目，进一步规范记录与管理。u记录内容：患者基本信息（姓名、性别、年龄、科别、病案号）
24、，早、午、晚餐餐前和餐后、睡前测量的血糖值、测量者签名等。新增原因：u设置空格栏，可用于记录需增加测量的项目，如随机血糖、测量血酮体、尿酮体等。u需复测血糖时，按上述要求将测量时间、测量血糖值、测量者签名记录于相应栏内。医疗机构在依据规范的基础上，可结合信息化水平设定记录项目及记录方式。血糖测量记录：36“护理病历护理病历记录书写记录书写要求及栺式要求及栺式”修订及执行说明修订及执行说明 此次护理病历修订仅对护理文书中需纳入病历的项目进行了修订，未能涵盖 全部护理文书，因此对于本规范中未涉及的护理文书项目（如护理评估记录、一般护理记录等），书写要求可参照山东省护理文书书写基本要求和格式（201
25、8年修订版）及其他相关规范。修订需兼顼各级医院临床实际情况，在执行层面无法进行个体化、细节化的 说明，因此对于本规范中未涉及的执行层面细节及具体问题（如特殊情况的记录、文书留存时间、信息化文书的设定等），在遵循文书书写原则的基础上，可参照其他相关规范，或根据医院实际情况和相关制度标准执行。护理相关其他医疗护理相关其他医疗文书文书修订说明修订说明u医嘱单：长期医嘱单、临时医嘱单u门诊急诊病历u手术室相关：手术安全核查表、大型医疗器械相关记录及条形码粘贴单 u产科病历：产房分娩安全核查表、产前观察表、产程记录、分娩记录、婴儿出生记录护理相关 其他医疗 文书 医嘱书写基本要求：长期医嘱单：临时医嘱单
26、：修订要点：u根据原卫生部病历书写基本规范要求，将临时医嘱单中原“执行者签名”修订 为“护士签名”u具体执行方法：对于护士直接执行的医嘱（如用药类医嘱），执行时间为实际执行 医嘱的时间；对于护士非直接执行的医嘱（如各类检验、检查、会诊等），执行时间为处理医嘱的时间。护理病历管理相关法律要求护理病历管理相关法律要求医疗事故处理条例 医疗事故处理医疗事故处理条例条例第二章第二章 医疗事故的预防与处置医疗事故的预防与处置 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生
27、行政部门规定的其他病历资料。第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。第三第三章章 医疗医疗事故的技术鉴定事故的技术鉴定 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；医疗纠纷预防和处理条例 医疗纠纷预防和处理医疗纠纷预防和处理
28、条例条例第二第二章章 医疗医疗纠纷预防纠纷预防 第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。第三章第三章 医疗医疗纠纷处理纠纷处理 第二十四条 发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在
29、医患双方在场的情况下进行。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗纠纷预防和处理条例 医疗纠纷预防和处理医疗纠纷预防和处理条例条例第四第四章章 法律责任法律责任 第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活劢；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；（五）拒绝为
30、患者提供查阅、复制病历资料服务；（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；中华人民共和国侵权责任法 中华人民共和国侵权责任中华人民共和国侵权责任法法第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。第六十事条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私
31、或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。中华人民共和国民法典 中华人民共和国民中华人民共和国民法典法典第七篇第七篇 第六章第六章 医疗损害责任医疗损害责任 第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供不纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。第一千二百二十五条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。第一千二百二十六条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。
