1、第十二章第十二章 异常分娩产妇的护理异常分娩产妇的护理1第1节 产力异常23情景案例12-1 王女士，29岁，怀孕40周，昨晚半夜感觉肚子一阵阵疼痛，于是到产科住院。进产房观察，临产后出现协调性宫缩乏力，助产士检查：宫口开大5cm，无头盆不称。34请问：1请同学们讨论一下孕妇出现什么情况。2如何帮助她顺利分娩。难产宫缩异常5定义6宫缩乏力妇女的护理781低张性子宫收缩乏力）子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短而间歇期长。即使宫缩最强时，宫体隆起亦不明显，用手压宫底部肌壁仍有凹陷。9依据在产程中出现时期不同分为：（1）原发性宫缩乏力：自分娩开始宫缩就微弱无力，致宫口扩张
2、及胎先露下降缓慢，产程延长；（2）继发性宫缩乏力：临产早期子宫收缩正常，但至活跃期或第二产程宫缩减弱，多见于中骨盆及出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位等头盆不称时。102（高张性子宫收缩乏力）子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性11 宫缩兴奋点来自子宫下段的一处或多处，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫肌不能完全松弛。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，紧张，烦躁。产科检查时下腹部有压痛，宫缩间歇期不明显，胎位触不清，胎心不规则，产程进展异常。12：以上各类宫缩乏力均能影响宫口扩张，胎先露下降，产程延长或停滞，在产程图上表现为以下7种产程曲线异常：1314（1）潜伏期延长：从规律宫缩
3、开始至宫口开大3cm为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过16小时为潜伏期延长。15（2）活跃期延长：从宫口开大3cm至宫口开全为活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，超过8小时为活跃期延长。16（3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，为活跃期停滞。17（4）第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩者。18（5）第二产程停滞：第二产程胎头下降无进展达1小时者。19（6）胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张910cm，胎头下降速度每小时小于1cm者。20（7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上者。2
4、122231首选积极查首选积极查找致病因素，找致病因素，若协调性宫缩若协调性宫缩乏力的产妇有乏力的产妇有产科指征如头产科指征如头盆不称、胎位盆不称、胎位异常，应及时异常，应及时剖宫产。剖宫产。2估计能从阴估计能从阴道分娩者，应道分娩者，应改善全身状况，改善全身状况，消除紧张恐惧消除紧张恐惧心理，加强宫心理，加强宫缩。缩。3对不协调性对不协调性宫缩乏力者，宫缩乏力者，给予镇静剂以给予镇静剂以恢复其宫缩特恢复其宫缩特性，对不能纠性，对不能纠正或有胎儿窘正或有胎儿窘迫、头盆不称迫、头盆不称者，应及时剖者，应及时剖宫产。宫产。护理评估24（一）健康史 1产道与胎儿因素2精神因素3子宫因素4药物影响5内
5、分泌失调6其他25（二）身心状况1身体状况 2心理-社会状况 26（三）辅助检查查阅产前检查记录胎心监护仪血液生化检查二氧化碳结合力其他271疲乏 与产程延长、产妇体力消耗、进食少、水电解质紊乱有关。2焦虑 与产程延长，担心自身与胎儿安危有关。3潜在并发症 胎儿窘迫、产后出血、产褥感染、生殖道瘘。282930（一）一般护理1保证休息：注意抓紧宫缩间歇时小憩。2饮食：指导少量多餐，予流食及高热量食物以保持体力。3排尿：34小时协助排尿1次4外阴清洁：消毒液擦洗。31（二）心理护理1.解释疼痛的原因及产程进展2.护理计划告知产妇及家属3.鼓励家属为产妇提供心理支持（三）病情观察1宫缩的持续时间、间
6、歇时间及宫缩强度、胎心音、破膜时间与羊水性状，并记录。必要时遵医嘱做全程胎儿电子监护。2观察产妇全身状况。32（四）治疗护理1协调性子宫收缩乏力者 遵医嘱对不经阴道分娩者做好剖宫产术前准备及新生儿抢救准备工作，对可经阴道分娩者，配合医生采取如下措施。33(1)第一产程1）改善全身状况：保证休息，消除精神紧张。补充能量，多餐进食对适宜灌肠者，给予温肥皂水灌肠排空膀胱，利于胎头下降。补充钙剂以增强子宫收缩。破膜12h以上者给予抗生素预防感染。342）加强子宫收缩：刺激乳头；人工破膜术前与家属沟通并配合医生行人工破膜术；遵医嘱静脉滴注缩宫素针刺合谷、三阴交穴位。35(2)第二产程：经第一产程处理后宫
7、缩正常则进入第二产程。此时做好阴道助产和抢救新生儿的准备，密切观察胎心、宫缩与胎先露下降情况。36（3）第三产程：预防产后出血及感染，胎儿前肩娩出时，立即遵医嘱注射，破膜时间超过12小时，肛查或阴道助产操作较多者，应用抗生素预防感染，并密切观察宫缩及阴道流血情况37382 2对不协调性宫缩乏力者：对不协调性宫缩乏力者：注射哌替啶注射哌替啶充分休息充分休息做好剖宫产准备。做好剖宫产准备。38五、健康指导39加强产前教育加强产前教育减少紧张减少紧张注意观察注意观察指导休息、饮食、排尿及排便加强营养指导母乳喂养案例12-1分析 王女士出现协调性宫缩乏力，在无头盆不称的情况下遵医嘱给予静滴缩宫素并注意
8、密切观察产程、宫缩、胎心情况。40宫缩过强患者的护理 41协调性子宫收缩过强不协调性宫缩过强421协调性子宫收缩过强：子宫收缩的对称性、节律性和极性正常，但子宫收缩力过强、过频。若产道无梗阻，分娩可在短时间内结束。总产程不超过3h称为急产，经产妇多见。若有产道梗阻，可导致先兆子宫破裂。432不协调性子宫收缩过强：44（1）强直性子宫收缩：几乎均是）强直性子宫收缩：几乎均是外界因素引起宫颈内口以上部分外界因素引起宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，间歇期短或无间歇期。产妇缩，间歇期短或无间歇期。产妇烦躁不安，持续性腹痛。胎心、烦躁不安，持续性腹痛。胎心、胎
9、位不清。有时子宫下段被拉长，胎位不清。有时子宫下段被拉长，形成一明显环状凹陷，并随宫缩形成一明显环状凹陷，并随宫缩上升达脐部或脐上，称病理性缩上升达脐部或脐上，称病理性缩复环，腹部呈葫芦状，子宫下段复环，腹部呈葫芦状，子宫下段压痛明显，并有血尿。压痛明显，并有血尿。（2）子宫痉挛性狭窄环：子宫壁）子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄，持续不放松，称形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。此环与病理子宫痉挛性狭窄环。此环与病理缩复环不同的是不随宫缩上升缩复环不同的是不随宫缩上升（图（图12-3）。）。45（三）治疗原则 有急产史的孕妇
10、，提前住院待产；强直性子宫收缩，则抑制宫缩，产道有梗阻则立即剖宫产术；子宫痉挛性狭窄环应停止一切刺激如阴道内操作、停滴缩宫素等，并给予镇静剂后观察，可阴道分娩或剖宫产。46二、护理评估（一）健康史 （二）身心状况（三）辅助检查 产时重点检查有无病理性缩复环和尿常规，慎防先兆子宫破裂；产后重点检查有无软产道裂伤，新生儿颅内出血等并发症。47三、护理问题1疼痛 与宫缩过频有关。2焦虑 与担心胎儿及自身安危有关。48四、护理措施（一）一般护理1提供缓解疼痛的措施，如深呼吸、变换体位、腹部按摩、及时更换汗湿的衣服床单、保持环境安静。2告知有急产史的产妇预产期前2周入院。49（二）心理护理提供陪伴分娩，
11、理解和关心产妇，讲解与医务人员配合的重要性及具体的做法。支持产妇，如帮助产妇擦汗，宫缩时握住产妇的手等。50（三）病情观察1经常巡视孕妇，嘱其勿远离病房，一旦发生产兆，卧床休息，最好左侧卧位。需解大小便时，先查宫口大小及胎先露下降情况，以防分娩在厕所内造成意外。2及时发现异常情况：定时观察宫缩的间歇、持续时间及强度，定时听诊胎心音，必要时做胎儿电子监护，发现不协调宫缩过强或胎心异常，立即报告医师。51（四）治疗护理1分散注意力：对有急产史且有产兆的孕妇实施陪伴分娩，提供支持性措施，如按摩腰骶部、背部，指导产妇做深呼吸并不要向下屏气等，以减轻不适。2及早做好应对急产的准备：对有急产史的及可能会急
12、产的产妇，及早做好接生、会阴切开、抢救新生儿、注射宫缩剂等准备。3做好剖宫产准备：若发现强直性痉挛性宫缩，遵医嘱给予硫酸镁，抑制宫缩，并做好剖宫产术前准备。4对症处理：对出现子宫痉挛性狭窄环者，遵医嘱停止一切刺激，应用镇静剂，如不能纠正或出现胎儿窘迫，立即做剖宫产术前准备。5预防产后出血、感染：当急产者的胎头娩出后，立即遵医嘱用缩宫素、协助医师缝合会阴伤口。遵医嘱用抗生素。52五、健康指导 指导产妇观察子宫复旧、会阴伤口、阴道出血情况，鼓励母乳喂养。不宜妊娠的妇女应避孕。53情景案例12-2 小王，30岁，第一次怀孕，今日刚刚满38周，昨晚半夜开始规律宫缩，到医院住院，至今规律宫缩5小时。查：
13、一般状态良好，宫缩3040/4，强度中，胎位LOA，胎心156次min，跨耻征阳性。骨盆测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径16cm，坐骨棘间径10.5cm，坐骨结节间径8.5cm。内诊：宫颈管展平，宫口开大3cm，先露头S-4。请问：1小王骨盆异常吗？能阴道分娩吗？2护士如何对她实施分娩期的护理措施。54一、疾病概述（一）概述 产道是胎儿娩出的通道，包括骨产道（骨盆腔）及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴）。产道异常可使胎儿娩出受阻，临床上以骨产道异常多见。5556本节仅介绍骨产道异常。骨产道异常常见有：扁平骨盆（图124）；漏斗骨盆（图125）；均小骨盆（图126）；畸形骨盆
14、（图127）。骨盆狭窄可影响胎头衔接下降及内旋转，易出现胎膜早破，脐带脱垂，胎位异常，软产道损伤及胎儿窘迫等。软产道异常所致的难产较少见。有外阴水肿、外阴疤痕、阴道横隔、阴道纵隔、宫颈水肿及宫颈疤痕。57（二）临床表现 1骨盆入口平面狭窄 常见于扁平骨盆，骶耻外径18cm，入口前后经10cm，对角径11.5cm。影响胎头入盆或衔接。2中骨盆及骨盆出口平面狭窄 常见于漏斗骨盆，坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90o，出口横径和后矢状径之和15cm；主要影响胎头俯屈、内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。3骨盆三个平面狭窄 骨盆外形属女型骨盆，但各平面径线均小于正常值2cm或以上，
15、称为均小骨盆，见于身材矮小匀称的妇女。4畸形骨盆 骨盆失去正常形态，如骨软化症骨盆和偏斜骨盆，较少见。58知识链接：孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称为跨耻征阳性。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。59（三）治疗原则 依据产道异常的类别与程度、胎儿及宫缩情况、宫口扩张程度等，结合孕产
16、史等综合判断，选择分娩方式。60二、护理评估（一）健康史 仔细阅读产妇产前检查的有关资料，尤其是骨盆各径线测量值及妇科检查记录、曾经处理情况及身体反应。重点了解既往分娩史，内外科疾病史，如佝偻病、脊柱和关节结核及外伤史等。（二）身心状况1身体状况 评估本次妊娠经过及身体反应，了解产妇情绪，妊娠早、中、晚期的经过，是否有病理妊娠问题与妊娠并发症的发生。了解有无突然阴道流液等。2心理-社会状况 评估孕妇及家属对糖尿病的了解程度、认知态度，有无焦虑、恐惧心理，是否担心孕妇的健康和胎儿的安危。有无担心手术分娩及预后等而出现饮食、睡眠不佳的现象。（三）辅助检查B超检查可测量胎儿各径线，判断胎儿能否通过骨
17、产道。61三、护理问题1有母儿受伤的危险 与分娩困难造成软产道损伤和新生儿产伤有关2焦虑 与担心自身及胎儿安危有关3潜在并发症胎膜早破、胎儿窘迫、子宫破裂、会阴裂伤。62四、护理措施（一）一般护理为产妇提供营养、可口的膳食；指导产妇在不用镇静、镇痛药情况下，利用宫缩的间歇时间小憩。（二）心理护理向产妇及家属讲解阴道分娩的可能性及优点，增强产妇对试产的信心。解答产妇及家属提出的疑问，使其对产程进展有所了解，同时也要解释产道异常对母儿的影响，使其对手术分娩有思想准备，以取得良好合作。（三）病情观察严密观察宫缩、胎心、破膜的情况及羊水的性状，试产时间以24h为宜，试产充分与否的判定，除具有良好的宫缩
18、外，还要以宫口扩张作为衡量标准。若胎头仍不能入盆或出现胎儿窘迫，应停止试产，并遵医嘱做剖宫产术前准备。（四）治疗护理1做好剖宫产术前准备：遵医嘱对明显头盆不称，不能从阴道分娩者（包括试产失败者）做好术前准备。2做好阴道助产准备：中骨盆狭窄但可阴道分娩者，遵医嘱做好胎头吸引术、产钳术等阴道助产手术及抢救新生儿的准备。3必要时遵医嘱静脉给予电解质、维生素C、缩宫素等，以保证产妇在良好的产力中试产63五、健康指导 督促产妇定期进行产前检查，及早发现异常骨盆。对预产期前两周仍先露高浮的初产妇，告知其一旦在临产前胎膜破裂，应立即平卧或取抬高臀部的卧位，急诊入院。产后进行产褥期健康教育及出院指导。64案例
19、12-2分析 小王骨盆外测量仅骶耻外径小于正常值，余径线正常，属于扁平骨盆。跨耻征阳性，表明头盆不称，故应剖宫产结束分娩。65第3节 胎儿异常 小云，29岁，妊娠合并糖尿病，两年前娩出一个4.3kg的巨大儿，且娩出后不久婴儿死亡。现在第二次怀孕，今天刚满38周，产检结合B超估计胎儿体重3.5-4.5kg，孕妇仍有多饮、多尿、多食症状。门诊测随机血糖11.2mmol/L.无宫缩。入院待产。请问：1小云为妊娠合并糖尿病，请同学们讨论此孕妇的处理原则。2作为产科护士我们应该如何对她实施产前及分娩期的护理措施。66一、疾病概述（一）概述 胎儿异常包括胎位异常和胎儿发育异常。正常的胎位为枕前位，其余均为
20、异常胎位，临床常见持续性枕后位或枕横位（图12-8、图12-9）及臀先露。肩先露较少见。胎儿发育异常常见巨大儿和脑积水。6768（二）临床表现 1持续性枕后位或枕横位 分娩过程中，胎头枕部持续位于母体骨盆后方，于分娩后期仍然不能向前旋转，致使分娩发生困难者，成为持续性枕后位。产程延长，胎儿枕骨压迫母体直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全而过早屏气用力，使产妇疲劳，胎头水肿。2臀先位 指胎儿以臀、足或膝为先露，以骶骨为指示点。孕产妇自觉肋下或上腹部有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及子宫颈，常导致子宫收缩乏力，产程延长。3肩先露 胎儿横卧于宫腔，其纵轴与母体纵轴垂直，称横产式，是对
21、母儿最不利的胎位，常出现宫缩乏力和胎膜早破，可致胎儿窘迫甚至死亡。4巨大儿 指出生体重达到或者超过4000g者。妊娠期子宫增大较快，妊娠后期可出现呼吸困难。5脑积水 大量脑脊液潴留在脑室内外使头颅体积增大。表现为明显头盆不称，如不及时处理可致子宫破裂。69（三）治疗原则 1持续性枕后位的处理若无骨盆异常、胎儿不大时，可试产。2臀先露的处理（1）妊娠期妊娠30周前顺气自然，妊娠30周后胎位仍然不正常者根据情况予以矫正。（2）分娩期根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活，臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。3肩先露的处理妊娠期处理同臀先露，分娩期，足月活
22、胎，常剖宫产结束分娩。4巨大儿做好剖宫产准备。胎儿畸形者及时终止妊娠。70二、护理评估（一）健康史 查阅产前检查记录，注意每次检查胎位的情况，重点评估身高、骨盆测量值、胎方位、胎儿大小、羊水量，有无前置胎盘、糖尿病史，是否过期妊娠。有无巨大儿或畸形儿的分娩史。评估产程进展和胎头下降情况。71（二）身心状况1身体状况 询问本次妊娠腹部有无不适；临产前有无阴道突然流水；临产后早期即出现排便感而产程进展缓慢或延长等。腹部检查：持续性枕横位、枕后位臀先露肩先露2心理-社会状况 通过沟通了解有无因胎位异常而显十分紧张或害怕。产妇因产程时间长，极度疲乏而失去信心，同时十分担心自身及胎儿的安危。72（三）辅
23、助检查B超检查 了解胎儿大小、发育及胎位情况，估计头盆相称程度。73三、护理问题1有母儿受伤的危险 与分娩因素异常有关。2恐惧 与担心难产及胎儿发育异常的结果有关。3潜在并发症 胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、子宫破裂等。74四、护理措施（一）一般护理对可阴道分娩的产妇，应指导其在饮食中摄取足够的营养，必要时按医嘱补液。（二）心理护理多陪伴产妇，将产程进展、产妇及胎儿评估状况及时告知产妇及家属。树立分娩信心，使之更好地与医护配合，安全度过分娩期。（三）病情观察1密切观察宫缩、胎心、产程进展情况、宫颈有无水肿等，注意有无胎膜早破，羊水颜色、性状。2产后检查胎盘胎膜是否完整，软产道有无损伤，观察宫缩
24、情况及阴道出血量。7576（四）治疗护理1产前尝试纠正胎位：若妊娠30周后仍为臀先露或肩先露者，协助医生指导孕妇矫正。常用的纠正方法有：排空膀胱后胸膝卧位（图1210），2次/日，每次15分钟，连做1周后复查。还可用激光照射或艾炙“至阴穴”。2产程中配合：嘱处在潜伏期的持续性枕后(横)位试产的产妇，取胎腹的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。第一产程，指导产妇不要屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。应禁灌肠，尽量少做肛查。77（四）治疗护理四）治疗护理3做好手术准备：对胎位异常并有明显头盆不称的产妇，如横位、大部分臀位，应遵医嘱做好剖宫产术前准备。对可阴道分娩的胎位异常，做好胎头吸引术或
25、产钳术准备。做好新生儿复苏抢救的各项准备工作。78五、健康指导 加强孕期检查，发现胎位异常及时矫正，告知剖宫产的利弊。为产妇提供产褥期保健、新生儿喂养、避孕和今后生育指导。79案例12-3分析 王丽云诊断为妊娠合并糖尿病，现 B超估计胎儿考虑为巨大儿，应密切观察产程同时做好剖宫产手术准备。80护考链接：初产妇，36岁，孕足月，诊断混合臀先露，骨盆外测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径19.5cm，坐骨结节间径9.5cm，肛查宫颈管消失，触及羊水囊，宫缩3040s/56min，规律1该产妇骨盆诊断为A均小骨盆 B正常骨盆 C扁平骨盆 D横径狭窄骨盆 E漏斗骨盆 2正确的护理措施是A产妇可自由下床活动B加速产程予灌肠C多做肛查，了解产程进展D胎膜破裂立即听胎心E阴道口见胎足立即消毒牵引81小结 异常分娩即难产，包括产力异常、产道异常和胎儿异常。在评估和采取护理措施中必须仔细地观察宫缩的持续时间、间歇时间、强度；进行骨盆外测量；行腹部触诊；辅以B型超声检查以了解胎先露、胎方位及胎儿发育情况等。从而提出护理诊断及医护合作性问题:焦虑/恐惧；潜在并发症：胎儿窘迫、先兆子宫破裂、软产道损伤、胎膜早破、脐带脱垂、产后出血等；有感染的危险。应实施的主要护理措施是：做好心理护理 做好产程的观察及治疗配合，发现各种并发症及时报告医生与处理，以保证母婴安全。82
