1、压疮的预防与护理压疮（压疮（PU）的定义）的定义 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮，易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧床患者。压疮的发生率压疮的发生率（国外有关资料统计）（国外有关资料统计）急救医院发生率为9.2%一般医院发生率为3%-4%患病未入院住家治疗为50%住院老年人发生率为10%-25%在美国23.7%-39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮 压疮病人的护理量增加50%压疮的形成-外部因素、内部因素外部因素、内部因素 有学者做了一项调查，已发生的
2、PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。潮湿剪切力摩擦力压力外部外部因素因素压力压力 一般认为超32mmHg的持续压力既能引起毛细血管的内皮细胞损伤及血小板凝集，形成血栓而影响组织血液供应。压力引起压疮的机制压力引起压疮的机制 正常的毛细血管内压力为1230mmHg,当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流 当局部压力30mmHg-35mmHg，持续24小时，即可引起压疮垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点 与持续时间，压力强度有关与持续时间，压力强度有关 表皮压强达到表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的时，皮肤内血流降至正常的33%承受承
3、受69mmHg的压力持续的压力持续2小时以上，即可发生不可逆损伤小时以上，即可发生不可逆损伤机体组织的压力耐受性机体组织的压力耐受性:皮肤皮肤软组织软组织 压力造成的损害是由深至浅的压力造成的损害是由深至浅的 长时间压迫，长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见周后才出现肉眼可见 的皮肤损害的皮肤损害 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面摩擦力摩擦力 临床中床面皱褶不平，存在渣屑或临床中床面皱褶不平，存在渣屑或 搬动时拖、拉、拽、扯病人，均产搬动时拖、拉、拽、扯病人，均产 生较大的摩擦力。生较大的摩擦
4、力。剪切力剪切力 剪切力是由两层组织相连表面间的滑行而产生的进行性剪切力是由两层组织相连表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力和压力相加而成与体的相对移动所引起的，是由摩擦力和压力相加而成与体位密切相关位密切相关 剪切力作用于深沉，引起组织剪切力作用于深沉，引起组织 的相的相 对位移，能切断较大区域对位移，能切断较大区域 的的 血液供应，因此比垂直方向血液供应，因此比垂直方向 的额压力更具危害的额压力更具危害 大小便失禁时，会产大小便失禁时，会产 生更多的细菌和毒素，生更多的细菌和毒素，这种污染浸渍诱发的这种污染浸渍诱发的 感染使情况更趋恶化感染使情况更趋恶化术中冲洗液外溢而
5、浸湿受术中冲洗液外溢而浸湿受压部位皮肤，或术中出汗压部位皮肤，或术中出汗 较多，而汗液又不易蒸发，较多，而汗液又不易蒸发，导致皮肤张力下降，失去导致皮肤张力下降，失去正常生理机能，增加了压正常生理机能，增加了压疮的形成率疮的形成率 可由大小便失禁、引流可由大小便失禁、引流 液污染、出汗等引起，液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力摩擦力所伤易为剪切力摩擦力所伤潮湿潮湿精神心精神心理因素理因素体温体温体重体重年龄年龄组织灌组织灌注状态注状态营养营养感觉感觉内在内在因素因素 感觉感觉 通常发生在截瘫患者中，大多数人认为这是因为感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应的结
6、果。肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血液循环障碍，缺血可致纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死是发生压疮的主要原因营营养养 国内外学者均认同营养不良是导致压疮发国内外学者均认同营养不良是导致压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合的尚生的内因之一，也是直接影响其愈合的尚未因素。全身营养障碍、营养摄入不足而未因素。全身营养障碍、营养摄入不足而出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肪少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏脂肪
7、组织保护，引起血压力，受压处缺乏脂肪组织保护，引起血液循环障碍，营养不良可导致组织器官功液循环障碍，营养不良可导致组织器官功能减弱，调节应激期代谢变化的功能减弱，能减弱，调节应激期代谢变化的功能减弱，从而进一步增加压疮发生的高位因素，形从而进一步增加压疮发生的高位因素，形成恶性循环成恶性循环 组织血液灌注不足引起的组织缺氧，影响组织的营养供应，皮肤抵抗力下降，导致压疮形成组织灌组织灌注状态注状态年龄年龄体重体重 体温体温 体温的变化也是发生压疮的重要因素 精神心理因素精神心理因素 精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤发生压疮的评估量表发生压疮的评估量表 评估值
8、：最高评估值：最高23分，最低分，最低6分，分，15-17分低度危险，分低度危险，12-14分中度危险，分中度危险，11分高度危险，分高度危险，9分以下极度分以下极度危险危险如何预防压疮？如何预防压疮？长期以来，压疮的预防还处在经验性决策阶段，无科学设计的量化研究和循证护理，预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发生后，根据临床表现进行分期，以判断褥疮的严重程度，再依据分期进行换药及相应的护理干预，整个护理工作略显被动，针对性差 随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面评估成为预防压疮的关键压疮的预防压疮的预防 易患人群的评估易患人群的评估-危险因素的评估危险因素的评估 易患部位的评估
9、易患部位的评估 患者无压疮发生患者无压疮发生-患者及家属获得压疮预防患者及家属获得压疮预防 的知识及措施的知识及措施评估评估护理目标护理目标措施措施-预防与治疗相结合预防与治疗相结合 评估的各方面有评估的各方面有 神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压织长时间受压 老年人：年龄老年人：年龄65岁岁 肥胖者：加大了承受部位的压力肥胖者：加大了承受部位的压力 身体衰弱，营养不佳者：受压处身体衰弱，营养不佳者：受压处 缺乏保护缺乏保护 水肿病人：降低了皮肤的抵抗力水肿病人：降低了皮肤的抵抗力 疼痛病人：处于强迫体位，活动减
10、少疼痛病人：处于强迫体位，活动减少 石膏固定病人：翻身活动受限石膏固定病人：翻身活动受限 大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿刺激大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿刺激 发热病人：排汗过多发热病人：排汗过多 使用镇静剂的病人：自身活动减少使用镇静剂的病人：自身活动减少 强迫体位：医嘱限制翻身强迫体位：医嘱限制翻身 减轻压力体位、减少摩擦力和剪切力保护皮肤加强营养心理支持，健康教育心理支持，健康教育各种体位容易发生压疮的部位各种体位容易发生压疮的部位体位体位 根据患者体位选择合根据患者体位选择合适、舒适卧姿，平卧适、舒适卧姿，平卧时用气垫床、托起脚时用气垫床、托起脚跟。侧卧位时，应使跟。侧
11、卧位时，应使患者与床面患者与床面30角，角，此时局部承受的压力此时局部承受的压力为体重的为体重的1/2（压力（压力=体重体重*sin30）减轻压力减轻压力 解除压迫是预防压疮解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治的主要原则，又是治疗压疮的先决条件疗压疮的先决条件 勤翻身，及时更换卧勤翻身，及时更换卧姿，姿，1次次/2H 应用气垫床、托具、应用气垫床、托具、支具等支具等减少摩擦力和剪切力减少摩擦力和剪切力 避免床头抬高超过避免床头抬高超过30 经常按摩受压部位经常按摩受压部位 床单位平整、干净床单位平整、干净 给患者翻身动作轻柔给患者翻身动作轻柔摩擦力的预防摩擦力的预防 翻身床翻身床 正确的翻身手
12、法正确的翻身手法 水胶体敷料水胶体敷料/溃疡贴溃疡贴皮肤保护皮肤保护 避免因出汗、分泌物、尿液等避免因出汗、分泌物、尿液等使皮肤潮湿，保使皮肤潮湿，保 持皮肤清洁干燥，持皮肤清洁干燥，可增加皮肤的抗可增加皮肤的抗 摩擦力摩擦力加强营养加强营养 良好的膳食是改善病人营良好的膳食是改善病人营养，促进全面愈合的主要养，促进全面愈合的主要条件，包括胃肠功能调节条件，包括胃肠功能调节 心理支持和健康育心理支持和健康育 为病人做细致的心理护理，为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康教育、进行心理支持、健康教育、抚摸、功能按摩、社会关系抚摸、功能按摩、社会关系支持等可使患者应激情绪的支持等可使患者应激情
13、绪的消极影响大大减弱消极影响大大减弱压疮的护理压疮的护理局部伤口的治疗及护理局部伤口的治疗及护理不同级别压疮的治疗及护理不同级别压疮的治疗及护理各期压疮的一般处理方法各期压疮的一般处理方法治疗原则治疗原则 评估引起压疮的原因评估引起压疮的原因 排除减少引起压疮的危险因素排除减少引起压疮的危险因素 根据整体病情、预后确定临床目标根据整体病情、预后确定临床目标 解除局部压迫解除局部压迫l减压是治疗的关键，如果不解除压疮减压是治疗的关键，如果不解除压疮 区域所受的压区域所受的压力，任何治疗效果都不会很好力，任何治疗效果都不会很好 评估疮口评估疮口l 定期对疮口进行系统的观察、测量、记录定期对疮口进行
14、系统的观察、测量、记录和分析，及时了解压疮的现状，为进一步治和分析，及时了解压疮的现状，为进一步治疗提供依据疗提供依据 提前干预提前干预 对存在压疮风险高的患者应用水胶体敷料对存在压疮风险高的患者应用水胶体敷料压疮分期 处理重点 处理方法 期压疮 1、减压，勤翻身2、监测皮肤变化3、保护局部皮肤1、清洁局部皮肤，待干燥2、应用透明薄膜或水胶体敷料，以减轻摩擦力、剪切力3、通常5-7天更换或粘帖不牢固时更换期压疮 1、减压，保护伤口保持湿润的环境2、控制过多渗液 1、水疱5MM,碘伏消毒，抽吸疱液，外用透明薄膜敷料或水胶体。3、水疱破裂，清洁待干，去除残留的表皮破损组织。创面渗液少者用溃疡贴，渗
15、液多者用高吸收的泡沫敷料4、根据伤口情况确定换药次数。压疮分期 处理重点 处理方法 期压疮 1、彻底清创，去除坏死组织，控制感染，选择合适的伤口敷料2、黄色创面：清创、控制渗液、感染3、红色创面：维持湿润的伤口床，促进肉芽生长黄色创面：黄色创面：1、碘伏消毒，生理盐水清洁待干2、清创，去除腐肉、坏死组织3、使用藻酸盐或高渗盐，银离子敷料覆盖伤口4、外层使用纱布覆盖，每48H或根据情况换药5、必要时细菌培养红色创面：红色创面：1、生理盐水清洁待干2、选择藻酸盐或亲水纤维敷料3、外层纱布或封闭敷料覆盖，固定4、根据渗液每天或2-3天换药5、随着创面减少、渗液减少、调整敷料 期压疮 压疮分期 处理重点 处理方法 不可分期 1、彻底清创，去除坏死组织2、评估病人，选择合适清创方法1、生理盐水清洁待干2、清创(外科清创、机械清创、自溶性清创），去除腐肉、坏死组织3、干燥无渗液的焦痂，刀片划V或十字，便于水凝胶吸收，利于焦痂溶解4、将水凝胶挤在伤口上，覆盖水胶体敷料5、24-48H更换6、焦痂软化后，配合外科清创去除焦痂及坏死组织
