1、护理教学查房-颅内动脉瘤破裂患者的护理 患者，男性，59岁，因“复视40天”入院。患者于当地行全脑血管造影，提示右侧后交通动脉瘤，左侧颈内动脉颅内段狭窄。为进一步诊疗急来我院，急诊以“颅内动脉瘤”收入我科。既往病史既往病史：高血压病史20年，收缩压最高达200mmHg自诉血糖高3年2002年曾患脑出血，遗留右侧肢肢体活动不利、言语不利、反应迟钝后遗症入院查体入院查体：T：36.5C；P：75次/分；R：16次/分；Bp：左:189/112mmHg,右:187/113mmHg右侧瞳孔呈椭圆形，左侧正圆，双侧瞳孔对光反射灵敏右眼内收受限，无眼震。张口下颌无偏斜，右侧面部痛温觉减弱。左侧肢体肌力5级
2、，右侧上肢远端肌力1级，下肢肌力3级右侧指鼻、跟膝胫实验欠佳，左侧均稳准颈无抵抗，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性NIHSS评分:6分；mRS 评分：3分初期护理重点 1.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、DSA检查与手术的相关知识 护理措施护理措施:1、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后 2、安慰患者，保持情绪稳定 3、介绍DSA检查和手术的意义及注意事项 4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性 2.便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关护理措施：1.鼓励病人多食富含纤维素食物，如：菠菜、香蕉等 2.鼓励病人多饮温开水 3.每日环形按摩下腹部3次，每次10-15分钟 4.遵医嘱应用
3、促进肠蠕动、预防便秘药物护理诊断与措施 3.潜在并发生：继发性出血 护理措施护理措施：1严密观察瞳孔意识及生命体征变化 2遵医嘱应用降颅内压药物 3保持病室安静、减少搬动，进行护理操作时动作轻柔，避免不必要的刺激 4保持大便通畅 5嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时小口慢喂，防止进食呛咳 6如出现出血先兆，如意识变化、呕吐或瞳孔进行性散大，应立即报告医生进行处理 7备齐各种抢救药品及物品，必要时给予术前准备 效果评价：2015年01月16日 患者神清，精神差，诉头部不适，右侧患肢沉胀感，复视，向左侧注视时明显，结合患者颅内动脉瘤病史，遵医嘱急查颅脑CT，提示：患者蛛网膜下腔出血。遵医嘱全麻下行脑血管造影
4、+动脉瘤栓塞术。术后安返重症监护室。中期护理重点 护理诊断：护理诊断：1疼痛：头痛 与SAH、颅内压增高或继发性血管痉挛有关 2有感染的危险 与手术及留置管路有关 3个人应对无效 4潜在并发症：颅内压增高及脑疝、再出血、癫痫发作中期护理重点 1.围手术期护理常规围手术期护理常规 术前禁食水、备皮、导尿、宣教、尼膜同 泵入 术后4-6小时，去枕平卧、禁食水；患肢 制动10小时，穿刺处沙袋压迫6-8小时，24小时卧床。2 急性期护理措施：1、密切观察生命体征，意识，瞳孔的变化 2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒 3、心理护理 4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状 5、遵医嘱给予止痛、解
5、痉药物 6、病情允许时可抬高床头15-30。7.做好生活护理：皮肤护理、口腔护理、大小便护理，预防压疮 8.评估有无脑疝、再出血的先兆表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、一侧瞳孔散大等变现 9.配合抢救：保持呼吸通畅、建立静脉通路、准备急救物品、遵医嘱给药病情变化 2015-01-21患者体温最高达38.6C，遵医嘱给予纤维支气管镜检查。2015-01-23患者晨起呈嗜睡状态，血气分析提示低氧血症，考虑低氧致昏迷，再次插管。于2月5日病情平稳后拔管。病情变化 2015-02-07 患者病情平稳后转回我科室，于11日，病情好转出院。后期护理重点 护理诊断护理诊断：1体温升高 与
6、长期留置气管插管、长期卧床有关 2有受伤的危险 与意识障碍有关 3舒适度改变 与头痛、呕吐、感觉障碍等有 关 后期护理重点 一般护理措施：一般护理措施：1、严密监测生命体征的变化 2、选择合适的降温方法 3、降温半小时后应再测量体温并做好记录 4、及时更换潮湿的衣服，保持床单位清洁干燥 5、严格无菌操作，加强管路的护理 6、做好口腔护理 7、加强翻身叩背，预防坠积性肺炎4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 后期护理重点 护理措施：1保持床单位清洁干燥无渣屑，应用气垫床 2加强翻身叩背，每两小时一次，按摩受压部位 3每日早晚温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品 4物理降温时注意观察局部皮肤情况，防
7、止冻伤。5 进食高维生素、高热量食物，加强优质蛋白摄入。6静脉给予刺激性药物时，注意血管保护出院指导：出院指导：1.合理饮食：选择低盐、低脂，充分蛋白质和丰富维生素饮食。2.避免诱因：指导病人尽量避免各种使血压骤然升高的因素；建立健康的生活方式，保证充足的睡眠，适当运动；养成定时排便的习惯，保持大便通畅3.检查指导：定期（每3个月）复查颈部血管超声、TCD、血常规等；定期门诊根据检查结果调整药物剂量；6个月及12个月复查血管影像，必要时复查DSA；如有不适，随时就诊。定义：颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。病因动脉瘤发病原因尚不十
8、分清楚动脉壁先天缺陷学说：Willis环的动脉分叉处的动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌较少，由于血流动力学动脉壁后天性退变学说：颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤分类按动脉瘤的位置分按动脉瘤的位置分:颈内动脉系统动脉瘤：约占90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%，包括椎动脉瘤，基底动脉瘤，大脑后动脉瘤分类按动脉瘤直径大小分按动脉瘤直径大小分：0.5cm 小型 0.6-1.5cm 一般型 1.6-2.5cm 大型 2.4cm 巨大型 直径小的出血几率较多临床表现 出血症状 局灶症状 缺血症状出血
9、症状 出血方式：蛛网膜下腔出血（SAH）SAH：症状：剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍 体征：脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征）颅内动脉瘤破裂的原因 剧烈运动 情绪激动 咳嗽、屏便 外伤、负重 5外科手术蛛网膜下腔出血的Hunt-Hess评分局灶症状原因：1瘤体和血肿对局部神经结构的压迫 2.出血对神经结构的破坏 3.血管痉挛缺血造成局部神经营养障 碍后果：引起相应的神经功能障碍。临床表现 各异：如动眼神经麻痹、视野缺损、视力障碍、偏瘫、失语等 缺血症状 主要是由于颅内动脉痉挛所致 原因：1.化学因素，出血后蛛网膜下腔的红 细胞及血小板破坏产生大量的血 管收缩
10、物质 2.物理因素，如脑血管造影、手术 手术器械接触脑动脉均可刺激脑 动脉痉挛部位：主要在Willis动脉环及其周围分支后果：1.脑组织缺血缺氧，发生脑水肿，颅 内压增高 2.严重脑血管痉挛可造成脑梗塞，可 出现梗塞区域的脑神经功能障碍手术方式 栓塞术 夹闭术静脉输注甘露醇的护理输注前输注前：1.仔细检查甘露醇在有效期内、是否有结晶形成。如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。2.检查静脉通路是否通畅3.充分排气，防止空气栓塞输注中输注中：1.加强巡视，观察穿刺部位有无静脉炎发生2.严格掌握给药速度：250ml甘露醇要求半小时内滴完，即每分钟输入120-140滴 输注后输注后：1.注意观察患者尿量变化，必要时遵医嘱记录24小时尿量 2.密切观察有无颅压继续升高和颅压偏低的症状。Kerning征：患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先曲髋、屈膝成直角，然后将其小腿抬直，正常人膝关节可深达135以上。如若小于135时就出现抵抗，且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性，以同样的方法再检查另一侧。布鲁金斯氏征，简称布氏征，患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性。
