1、内容内容临床诊断思维概述临床诊断思维概述临床诊断思维原则临床诊断思维原则正确的诊断从哪里来正确的诊断从哪里来判定诊断正误的标准判定诊断正误的标准误诊误诊临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床诊断思维概述临床诊断思维概述v定义定义 临床诊断思维临床诊断思维是指在临床诊断过程中的辩证思维方法，是指在临床诊断过程中的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论为指导，论述诊断形成的辩证途以辩证唯物主义认识论为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法。径和逻辑思维方法。临床诊断思维概述临床诊断思维概述医学的发展是建立在思维发展的基础上医学的发展是建立在思维发展的基础上医学的进步有促进着思维的发展医学的进步有促进
2、着思维的发展科学的思维是高医疗质量的重要因素科学的思维是高医疗质量的重要因素思维在诊断思维在诊断中的位置中的位置高明的医生应该是明哲的哲学家高明的医生应该是明哲的哲学家临床诊断思维概述临床诊断思维概述问诊问诊查体查体辅助检查辅助检查是有艺术的，不是机械的是有艺术的，不是机械的查什么，怎么查，为什么查查什么，怎么查，为什么查不可过分依赖，不可不做，不可过分依赖，不可不做，与临床结合，分析可信度与临床结合，分析可信度问诊问诊查体查体辅助检查辅助检查思维在诊断中的表达（一）思维在诊断中的表达（一）临床诊断思维概述临床诊断思维概述临床验证与修正归纳、整理、分析初步诊断认识认识实践实践第一次飞跃第一次飞
3、跃第二次飞跃第二次飞跃思维在诊断中的表达（二）思维在诊断中的表达（二）内容内容临床诊断思维概述临床诊断思维概述临床诊断思维原则临床诊断思维原则正确的诊断从哪里来正确的诊断从哪里来判定诊断正误的标准判定诊断正误的标准误诊误诊临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床诊断思维方法从症状入手从症状入手从疾病入手从疾病入手从系统入手从系统入手建立印象诊断建立印象诊断临床诊断思维方法临床诊断思维方法详细问诊，对症状特点精雕细刻的详细问诊，对症状特点精雕细刻的描述，以求从症状的共性找到倾向描述，以求从症状的共性找到倾向某一疾病的个性某一疾病的个性对一组症状群综合分析评估，使判对一组症状群综合分析
4、评估，使判断视野范逐渐缩小，直到一个具体断视野范逐渐缩小，直到一个具体疾病的病名疾病的病名从一个主症入手，重点使用伴随症状从一个主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病进行除外诊断，最后落实到一个疾病从症状入手从症状入手 刻画诊断法刻画诊断法 龟缩诊断法龟缩诊断法 菱形诊断法菱形诊断法9412789刻画诊断法刻画诊断法诱因诱因起病起病程度程度缓解方式缓解方式持续时间持续时间65 部位部位 性质性质病程病程放射部位放射部位伴随症状伴随症状3心前区疼痛心前区疼痛龟缩诊断法龟缩诊断法发热发热咳嗽咳嗽咳铁锈色痰咳铁锈色痰右下右下胸痛胸痛结论：右下肺大叶性肺炎结论：右下肺大叶性肺炎菱形
5、诊断法菱形诊断法 无无绞绞痛、无痛、无结结石石浮浮肿肿、高血、高血压压尿尿频频、尿急、尿痛、尿急、尿痛 尿尿结结核菌阴性核菌阴性 无服止痛无服止痛药药史史无无 恶恶液液质质表表现现 双双侧肾肿侧肾肿大大血尿血尿多囊肾多囊肾临床诊断思维方法临床诊断思维方法诊断依据、鉴别诊断、分型、程度诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病、并发症、伴随病是根据现有是根据现有诊断资料，通过否定其诊断资料，通过否定其他，间接肯定某一疾病他，间接肯定某一疾病对一些少见病的病名和基本特征的掌对一些少见病的病名和基本特征的掌握，以便在临床工作中想到它的存在握，以便在临床工作中想到它的存在从疾病入手从疾病入手 程序
6、诊断法程序诊断法 除外诊断法除外诊断法 目录诊断法目录诊断法 经验诊断法经验诊断法 接近诊断法接近诊断法可能未掌握充分的证据，凭大量临床可能未掌握充分的证据，凭大量临床经验，与就诊病例比较，启发思路经验，与就诊病例比较，启发思路根据早期仅有的资料进行一些有思维根据早期仅有的资料进行一些有思维的推断的推断临床诊断思维方法临床诊断思维方法是否患了本系统疾病是否患了本系统疾病联系该系统解剖和功能联系该系统解剖和功能掌握各解剖部位的常见病掌握各解剖部位的常见病从系统入手从系统入手具体评价该病的性质和部位具体评价该病的性质和部位诊断的思维原则诊断的思维原则有病与无病有病与无病Title in hereT
7、itle in here问号与句号问号与句号原则原则器质与功能器质与功能常见与少见常见与少见动与静动与静诊断与治疗诊断与治疗良性与恶性良性与恶性Title in here病人与疾病病人与疾病病人与医生病人与医生一元与多元一元与多元全身与局部全身与局部个性与共性个性与共性正确的诊断从哪里来正确的诊断从哪里来具备高尚的医疗服务素质具备高尚的医疗服务素质做到可信的疾病资料搜集做到可信的疾病资料搜集拥有渊博的医学专业知识拥有渊博的医学专业知识具有丰富的临床工作经验具有丰富的临床工作经验掌握科学的临床思维方法掌握科学的临床思维方法判定诊断正误的标准判定诊断正误的标准黄金标准黄金标准？特征性查体特征性查体
8、Your text in hereYour text in here特异性检查特异性检查病理所见病理所见手术探查手术探查治疗效果治疗效果误诊误诊v定义定义 误诊误诊是对疾病的判断不正确，或不完全正确。是对疾病的判断不正确，或不完全正确。误诊误诊v非过失性误诊非过失性误诊认识的有限性，未认识的客观性认识的有限性，未认识的客观性正确只是对客体的接近，不完全正确是普遍的正确只是对客体的接近，不完全正确是普遍的正确的相对性，变化的绝对性正确的相对性，变化的绝对性条件的有限性，认识的局限性条件的有限性，认识的局限性 v过失性误诊过失性误诊科技的高度，条件的具备，能够达到对本质的科技的高度，条件的具备，能
9、够达到对本质的接近而未达到或未最大限度的达到接近而未达到或未最大限度的达到误诊原因误诊原因病人因素病人因素医生因素医生因素客客观观因素因素病史不确切，体征不准确病史不确切，体征不准确服服务务，专业专业，经验经验，思，思维维病情复病情复杂杂，分科，分科过细过细，辅辅助助检检查误导查误导误诊分类误诊分类责任性误诊责任性误诊技术性误诊技术性误诊兼有性误诊兼有性误诊按过失的按过失的原因分原因分误诊分类误诊分类部分误诊部分误诊完全误诊完全误诊拖延性误诊拖延性误诊按误诊的按误诊的程度分程度分误诊分类误诊分类死亡性误诊死亡性误诊伤害性误诊伤害性误诊一般性误诊一般性误诊按误诊的按误诊的后果分后果分避免误诊的方
10、法避免误诊的方法树立树立“一切为了病人一切为了病人”的思想的思想努力提高业务水平努力提高业务水平具备具备“科学灵活辩证科学灵活辩证”的思维的思维发挥发挥“群体团结协作群体团结协作”的作用的作用健全健全“各项医疗管理各项医疗管理”的制度的制度 十堰市太和医院呼吸内科十堰市太和医院呼吸内科病历的重要性病历的重要性病历的重要性病历的重要性u病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；u涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；u可作为健康保健档案和医疗保险依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；u可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、可作
11、为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。病历评价五要素病历评价五要素 客观、及时记载客观、及时记载禁止非法涂改禁止非法涂改内容有内在联系内容有内在联系使用术语，专业使用术语，专业文风文风患者利益优先患者利益优先主 诉（一）v定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起持续的时间（起 病到就诊的时间）。病到就诊的时间）。v内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部
12、膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二）v要求：要求：1主诉要简明扼要，最好不超过主诉要简明扼要，最好不超过2020个字个字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主 诉（三）特殊情
13、况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现周出现 气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2 周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。现 病 史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。程：即疾病发生、发展、衍变及
14、诊疗的经过。现 病 史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。加剧的因素。现 病 史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆
15、绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现 病 史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：如肺结核（慢性）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自
16、发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现 病 史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急
17、性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。现 病 史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检 查？结果诊断如何？查？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗 效，有无不良反应。效，有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述。咯血、发热等不能放在此处描述。医疗文书的用语医疗文书的用语 全面的诊断学、内科学知识全面的诊断学、内科学知识 反复书写总结经验反复书写总结经验 掌握书写规律掌握书写规律 熟能生巧形成个人风格熟能生巧形成个人风格 遵循医疗核心制度遵循医疗核心制度 写好病历的基本途径写好病历的基本途径
