1、 二甲医院激素类药物管理制度为了加强对我院激素类药物临床应用的管理，规范临床激素类药物的使用，并根据卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则制定本管理制度。 1、激素类药物使用原则（1）严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。（2）激素类药物在必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。（3）制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。（4）注重药物经济学，降低病人药物费用支出。 2、糖皮质激素类药物使用原则糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮
2、质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应症掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。（1）严格掌握糖皮质激素治疗的适应症。糖皮质激素是一类临床适应症尤其是相对适应症较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应症给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、糖尿病、寻常型银屑病等。（2）合理制订糖皮质激素治疗方案。糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗
3、方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本指导原则中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应症，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；小剂量：0.5mgkg-1d-1；中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1；冲击剂量：（以甲泼尼龙为
4、例）7.530.0 mgkg-1d-1。疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,
5、如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。（3）重视疾病的综合治疗：在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治
6、疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。（4）监测糖皮质激素的不良反应：糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。（5）注意停药反应和反跳现象：糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食
7、欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。 3、性激素类药物使用原则（1）性激素对其他器官的影响。对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。（2）勿间断治疗。治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。（3）治疗期限。人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情
8、使用。（4）性激素类药物性能上的特点。性激素为性腺分泌的激素，包括雌激素、孕激素和雄激素。临床多用人工合成品及其衍生物。常用的避孕药多属于雌激素与孕激素的复合制剂。个体反应 机体对激素的反应常用明显差异，相同的剂量可能引起不同的效果和反应，用药应注意个体反应。雌激素类药 目前临床常用的雌激素类药多系雌二醇的合成衍生物。主要有炔雌醇、炔雌醚、苯甲酸雌二醇及戊酸雌二醇等。根据天然雌激素结构特点，也合成一些结构简单的非雌激素却具雌激素样作用的同型化合物，如己烯雌酚和己烷雌酚等。对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，与维生
9、素B6、C及镇静剂同服，可减轻反应。必要时可改为肌注。用于功血时，血止后不可骤然停药，应逐渐减量，以免影响疗效。雌激素类药多用于：绝经期综合征更年期妇女卵巢功能逐渐衰退，雌激素分泌减少，垂体促性腺激素分泌增多，因此造成垂体与卵巢的内分泌平衡失调，大多数人能逐渐调整而建立新的机能平衡，少数人则可能出现更年期综合征症状。应用雌激素可抑制、减轻此症状。对于绝经后和老年骨质疏松症，也可选用雌激素，以减少骨质吸收，防止骨折发生。对因雌激素缺乏引起的老年性阴道炎和女阴干枯症，局部用药有效。卵巢功能不全和闭经对原发性和继发性卵巢功能低下患者，用雌激素替代治疗。可促进外生殖器、子宫及女性性征的发育。与孕激素合
10、用，可产生人工月经。功能性子宫出血雌激素可促进子宫内膜增生，有助于出血创面修复止血。乳房胀痛部分妇女停止授乳后，乳汁继续分泌而致乳房胀痛。抑制泌乳消除胀痛。晚期乳腺癌绝经期后晚期乳癌不宜手术者，可采用雌激素治疗，有一定的缓解作用。但绝经期前乳癌患者禁用，因为雌激素会促进肿瘤的生长。主要药物有己烷雌酚、己二烯雌酚等药物。雄激素类药和孕激素类药对晚期乳腺癌有治疗作用，如甲睾酮、丙酸屈他雄酮、氯地孕酮、甲羟孕酮等。前列腺癌前列腺癌的发生与雄激素水平有关。较大剂量的雌激素会抑制垂体促性腺激素的分泌，使睾丸萎缩，抑制雄激素的产生，同时雌激素又有拮抗雄激素的作用。因此，雌激素可使前列腺癌患者症状改善，使肿
11、瘤缩小或消退。青春期座疮(粉刺)因雄激素分泌过多，刺激皮脂腺分泌，引起腺管阻塞及继发感染所致。雌激素可抑制雄激素的分泌并对抗其作用，因而使皮脂分泌减少。药物如戊酸雌二醇等，外用时用棉签涂抹药物的注射液于皮肤患处，每日23次，连用1020日。孕激素类药体内的孕激素主要由黄体分泌，但妊娠十周后则主要由胎盘分泌。近排卵期的卵巢和肾上腺皮质也可分泌少量孕激素。临床应用的孕激素均系天然孕激素黄体酮的人工合成品及衍生物，主要药物有炔诺酮、黄体酮、甲羟孕酮等。剂型为片剂和注射剂包括油性注射剂。大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。孕激素类药多用于：功能性子宫出血是因为黄体功能不足，
12、引起子宫内膜不规则成熟与脱落。使用孕激素可使增生期子宫内膜转为分泌期，有助于子宫内膜全部脱落。痛经和子宫内膜异位症通过抑制排卵和子宫痉挛性收缩达到止痛作用。还可使异位的子宫内膜萎缩退化。先兆流产和习惯流产大剂量使用孕激素以补充黄体酮，可因抑制子宫收缩而起保胎作用；对习惯性流产，应在尚未见阴道出血时即给药。子宫内膜癌大剂量孕激素可使子宫内膜癌细胞分泌耗竭而致退化。 单用或与雌激素合用作为避孕药单独使用孕激素类药或与雌激素配伍组成复方，都能达到较好的避孕效果。单独用药主要有短效药和长效药；还有一些外用避孕药，但成分类型较复杂。雄激素类药天然雄激素主要是由睾丸间质细胞分泌的睾丸酮(睾丸素)，肾上腺皮
13、质、卵巢和胎盘也分泌少量的睾丸素。临床药用制剂是人工合成的睾丸素及其衍生物，主要药物有睾酮、丙酸睾酮、苯丙酸诺龙、甲睾酮、环戊丙酸睾酮、庚酸睾酮等。剂型多为片剂、注射剂、胶囊剂。年青妇女应慎用或不宜长期或过量应用，以免引起男性化，每月总量以300mg为宜。雄激素类药多用于： 睾丸功能不全睾丸素适用于原发性雄激素缺乏，如无睾症或睾丸功能不全的类无睾症，可促进阴茎和男性性征的发育。功能性子宫出血借助雄激素的抗雌激素作用，使子宫平滑肌和子宫血管收缩，使子宫内膜萎缩而止血，更年期患者较适用。对严重出血病例，可用己烯雌酚、黄体酮和丙酸睾丸素混合成三连激素注射，可达止血目的。但停药后易出现撤退性出血。晚期
14、乳腺癌应用雄激素可缓解部分患者的病情，其作用可能与其抗雌激素活性有关，也可能与其抑制垂体前叶促性腺素分泌而减少卵巢分泌雌激素有关。雄激素的治癌疗效与癌细胞中雌激素受体含量有关，含量高者，疗效较好，也可缓解卵巢癌的症状和抑制子宫肌瘤的生长。再生障碍性贫血丙酸睾丸素和甲基睾丸素可显著改善骨髓造血机能，但作用缓慢，一般用药24个月显效，疗程58个月，部分病例停药后易复发。LHRH（黄体生成素释放激素）及氯底酚(克罗米芬)适用于下丘脑功能失常所致闭经，功能失调性子宫出血，避孕药、针所引起的月经失调以及其他原因之排卵障碍。用药过程中应适当注意卵巢可能出现囊性增大，并可能破裂以及蒂扭转等。卵巢功能好，有雌
15、激素分泌能力者：LHRH月经中期冲击法：于月经周期第14、15两天，肌注LHRH100g，每日2次；或氯底酚胺和LHRH月经中期冲击法：即于月经第5天起口服氯底酚胺50100mg，连用5天。在第14、15两天再加上LHRH100g，肌注，每日2次。此法的目的在试图促成排卵前的FSH、LH分泌高峰。 卵巢功能较差、雌激素水平低落者：LHRH连续应用加月经中期冲击法，即于月经第5天起肌注LHRH50100g，每日1次，连续710天。以后再肌注LHRH100g，每日2次，共2天，作冲击治疗，以促使卵泡成熟排卵。或雌激素加LHRH月经中期冲击法，即于月经第5天起口服炔雌醇0.005g，每日1次，连服1
16、0天后，用LHRH进行冲击治疗。这是仿正常时雌激素对下丘脑和垂体起正反馈作用。4、激素类药物的管理（1）实行糖皮质激素类药物分级管理：未取得执业医师证的医务人员，不得使用糖皮质激素类药物。使用短、中程糖皮质激素治疗时，需具备执业医师职务任职资格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定；长程糖皮质激素治疗方案，需由内分泌科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。使用冲击疗法与长程糖皮质激素治疗方案时，需与患者签署激素及免疫抑制剂使用告知书。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于3天的用量。（2）执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训，并要进行相关知识的考核。（3）药事管理与药物治疗学委员会定期对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。（4）对不合理使用激素类药物的医务人员将按照不合理用药有关规定进行处理。
