1、2022-10-12022-10-1Page1 1黄黄 疸疸诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断合肥市三院消化科合肥市三院消化科陈立新陈立新2022-10-12022-10-1Page2 2试题 1.试述体内胆红素的来源？2.临床观察黄疸应注意哪些问题？3.什么叫胆红素的肠肝循环？4.黄疸的病因分类？2022-10-12022-10-1Page3 3 黄疸黄疸(jaundice)(jaundice)是由于血清中胆红素升高致使是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素（正常胆红素（TBilTBil）1.71.717.1mol/L17.1mol
2、/L其中结合胆红素（其中结合胆红素（CB,DBCB,DB）0 03.42mol/L3.42mol/L，非结，非结合胆红素合胆红素（UCB,IDBUCB,IDB）1.71.713.68mol/L13.68mol/L胆红素在胆红素在17171 134.2mol/l34.2mol/l，临床不易察觉，称，临床不易察觉，称为为隐性黄疸隐性黄疸，超过，超过34.2mol/l34.2mol/l时出现时出现黄疸黄疸 假性黄疸：食物假性黄疸：食物、药物、脂肪堆积药物、脂肪堆积黄疸与隐性黄疸的定义黄疸与隐性黄疸的定义2022-10-12022-10-1Page4 4胆红素形成、代谢和排出途径胆红素形成、代谢和排出
3、途径肝白蛋白血红素肝血红素蛋白葡萄糖醛酸基转移酶胆红素胆红素葡萄糖醛酸酯 （胆汁郁积）胆红素葡萄糖醛酸肾由尿排出由粪便排出尿胆原无色无色肠白蛋白胆红素胆绿素还原酶血红素珠蛋白血红蛋白血红素加氧酶胆绿素骨髓成熟中红细胞破坏、肝内含有亚铁血红素的蛋白质（旁路胆红素，占15%20%）胆红素|白蛋白网状内皮系统衰老红细胞破坏占80%85%UDPUDPGA8g8g250300mg250300mgUCB,亲脂性，透过细胞膜，有细胞毒性2025mg/100ml2025mg/100ml水溶性，直接胆红素胆素（粪胆素）胆素（粪胆素）101020%20%胆素（尿胆素）胆素（尿胆素）90%90%2022-10-12
4、022-10-1Page5 5 病因发病学病因发病学溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸黄疸分类黄疸分类 按胆红素性质按胆红素性质非结合胆红素升高为主非结合胆红素升高为主 生成过多生成过多 摄取障碍摄取障碍 结合障碍结合障碍结合胆红素升高为主结合胆红素升高为主 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 内、外胆管阻塞内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸某些先天性黄疸 2022-10-12022-10-1Page6 6 病因：病因：凡能引起溶血的疾病都可导致溶血性黄疸。凡能引起
5、溶血的疾病都可导致溶血性黄疸。先天性溶血性贫血先天性溶血性贫血海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症 后天性获得性溶贫后天性获得性溶贫自免性溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病自免性溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病 机制机制 ：正常肝脏每天可将正常肝脏每天可将40-50g40-50g血红蛋白转变为胆红素，血红蛋白转变为胆红素，最高可产生最高可产生1.5g1.5g胆红素（正常量的胆红素（正常量的5 5倍）倍）红细胞的大量破坏，非结合胆红素大量产生，超过红细胞的大量破坏，非结合胆红素大量产生，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力；肝细胞的摄取、结合
6、与排泌能力；缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用肝肝细胞处理胆红素能力下降。细胞处理胆红素能力下降。溶血性黄疸溶血性黄疸2022-10-12022-10-1Page7 7溶血性黄疸的发病机理溶血性黄疸的发病机理 血 液总胆红素 其中非结合胆红素比值80%以上网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞5%粪（尿）胆原尿胆红素（）尿胆原（+）结合胆红素2022-10-12022-10-1Page8 8 临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛性溶血时可有发热、寒战、头痛
7、、呕吐、腰痛及不同程度贫血和血红蛋白尿。严重者出现急及不同程度贫血和血红蛋白尿。严重者出现急性肾衰。性肾衰。实验室检查：实验室检查：血清血清TBTB增加，以增加，以UCBUCB为主，为主，CBCB基本正常；尿中尿胆基本正常；尿中尿胆原增加，粪胆素增加，尿中胆红素无。原增加，粪胆素增加，尿中胆红素无。急性溶血时有血红蛋白尿，隐血阳性。急性溶血时有血红蛋白尿，隐血阳性。血液检查：贫血、网织红细胞增加、骨髓红细胞系血液检查：贫血、网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等列增生旺盛等溶血性黄疸溶血性黄疸2022-10-12022-10-1Page9 9 病因：病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄
8、疸，如病毒性肝炎、各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。发病机制：发病机制：肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，泄功能降低，血中血中UCBUCB增加。增加。未受损的肝细胞仍能将未受损的肝细胞仍能将UCBUCB转变为转变为CBCB。CBCB部分从胆部分从胆道排泄，部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中，道排泄，部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中，亦可因肝细胞肿胀、汇管区水肿、胆栓形成使胆汁亦可因肝细胞肿胀、汇管区水肿、胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血排泄受
9、阻而返流进入血血中血中CBCB增加。增加。肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸2022-10-12022-10-1Page1010肝细胞性黄疸的发病机理肝细胞性黄疸的发病机理红细胞尿胆红素(+)尿胆原(+)血 液结合胆红素 非结合胆红素 网状内皮系统 血红蛋白非结合胆红素 结合胆红素(肝细胞坏死)坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍 粪（尿 胆 原2022-10-12022-10-1Page1111 临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者有出血倾向。实验室检查：血中CB与UCB均增加。黄疸肝炎时CBUCB；尿中CB定性试验阳性，尿胆原增高。血液检查有不同程度的肝功能损害。肝细胞性
10、黄疸肝细胞性黄疸2022-10-12022-10-1Page1212 病因病因：肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积、肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病 肝内胆汁淤积，毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞 发病机制发病机制由于胆道阻塞，压力升高，胆管扩张，小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。阻塞性黄疸阻塞性黄疸2022-10-12022-10-1Page1313阻塞性黄疸阻
11、塞性黄疸尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少结合胆红素积聚胆道系统阻塞水平网状内皮系统红细胞血红蛋白非结合胆红素 血 液 结合胆红素 非结合胆红素2022-10-12022-10-1Page1414 临床表现：临床表现：皮肤呈暗黄色甚至呈黄绿色，并出现皮肤皮肤呈暗黄色甚至呈黄绿色，并出现皮肤搔痒及心动过速，尿色深，粪便变浅甚至为搔痒及心动过速，尿色深，粪便变浅甚至为陶土色。陶土色。实验室检查：实验室检查：血清血清CBCB增加，尿胆红素阳性，尿胆原及粪增加，尿胆红素阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如，胆素减少或缺如，ALPALP和胆固醇增高。和胆固醇增高。阻塞性黄疸阻塞性黄疸2022-10-12022-1
12、0-1Page1515 常染色体显性或隐性遗传 肝细胞对Bil摄取、结合、排泄缺陷 无溶血证据、肝功能正常 血Bil升高呈间隙或波动性 症状轻微、预后（未）结合胆红素增高型先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸2022-10-12022-10-1Page1616 GilbertGilbert综合综合征：征：肝细胞摄取肝细胞摄取UCBUCB障碍及障碍及UCBUCB转化成转化成CBCB障碍，血中障碍，血中UCBUCB升高。升高。先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸2022-10-12022-10-1Page1717Crigler-Crigler-NajjiarNajjiar综合综合征：肝细胞不征：肝
13、细胞不能将能将UCBUCB转化转化成成CBCB，血中，血中UCBUCB明显升高，明显升高，可导致核黄疸可导致核黄疸的产生的产生 遗传性葡萄糖遗传性葡萄糖醛酸转换酶缺醛酸转换酶缺乏（乏（型）或型）或不足（不足（型）型）先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸2022-10-12022-10-1Page1818 Dubin-Dubin-JohnsonJohnson综合征：综合征：CBCB向毛细向毛细胆管排泄胆管排泄障碍，导障碍，导致血中致血中CBCB增高。增高。先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸2022-10-12022-10-1Page1919 Dubin-Dubin-JohnsonJohnson
14、综合综合征：征：深棕色色素颗粒（黑肝)先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸2022-10-12022-10-1Page2020 RoterRoter综合症综合症 肝细胞的摄取（间接胆红素）肝细胞的摄取（间接胆红素）和将结合胆红素排泌到胆管和将结合胆红素排泌到胆管的作用有先天性障碍，导致的作用有先天性障碍，导致间接和直接胆红素增高。间接和直接胆红素增高。肝组织检查细胞中无黑褐色肝组织检查细胞中无黑褐色颗粒。颗粒。预后好预后好先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸2022-10-12022-10-1Page2121先天性非溶血性黄疸鉴别先天性非溶血性黄疸鉴别(一一)Gilbert Crigler-N
15、ajjar Rotor Dubin-JohnsonGilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson遗传遗传 显性显性 隐性隐性 隐性隐性 隐性隐性基本缺陷基本缺陷 摄取障碍摄取障碍 酶完全缺乏酶完全缺乏 贮存障碍贮存障碍 排排泄障碍泄障碍 酶缺乏酶缺乏 摄取障碍摄取障碍起病起病 2020岁后岁后 出生后出生后 2020岁前岁前 2020岁岁后后全身状况全身状况 良好良好 极差极差 良好良好 良好良好症状症状 轻微轻微 核黄疸核黄疸 轻微轻微 轻微轻微肝脾肿大肝脾肿大 少见少见 常有常有 无无 可有可有血清血清TB 68 TB 68 M 342 M 342 M
16、 34M 3486 86 M 34M 3486 86 M M血清血清CB 10%10%50CB 10%10%50 50502022-10-12022-10-1Page2222先天性非溶血性黄疸鉴别先天性非溶血性黄疸鉴别(二二)Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-JohnsonGilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson尿胆红素尿胆红素 -+-+BSPBSP试验试验 正常正常 正常正常 303050%50%1010 无回升无回升 有回升有回升胆囊造影胆囊造影 正常正常 正常正常 正常正常 显影不良显影不良肝活检肝活检 正常
17、正常 正常正常 正正常常 色素沉着色素沉着 (黑肝黑肝)尿粪卟啉尿粪卟啉 正常正常粪卟啉粪卟啉 65%80%65%80%预后预后 良好良好 差差 良好良好 良好良好2022-10-12022-10-1Page2323儿科产科医师注意Lucey-DriscollLucey-Driscoll综合征综合征 别名：暂时性家族性新生儿高胆红素血症别名：暂时性家族性新生儿高胆红素血症 患儿出生后患儿出生后48H48H即出现黄疸，可在短期内出现核即出现黄疸，可在短期内出现核黄疸。如停止哺乳病情可逐渐减轻，再次哺乳，黄疸。如停止哺乳病情可逐渐减轻，再次哺乳，黄疸又可重现。黄疸又可重现。机制：葡萄糖醛酸转移酶受
18、抑制，母亲在妊娠末机制：葡萄糖醛酸转移酶受抑制，母亲在妊娠末三月血浆出现该酶抑制物，可能为类固醇激素。三月血浆出现该酶抑制物，可能为类固醇激素。2022-10-12022-10-1Page2424溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一一)溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 阻塞性阻塞性 UCB UCB CB CB 正常正常 CB/TB 30%35%CB/TB 30%35%尿胆红素尿胆红素 -+-+尿胆原尿胆原 轻度轻度 或缺如或缺如 ALT ALT 正常正常 可可 )2022-10-12022-10-1Page2525 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 阻塞性阻塞性
19、 r-GT r-GT 正常正常 ALP ALP 正常正常 PT PT 正常正常 延长延长 延长延长vitKvitK反应反应 差差 好好 总胆固醇总胆固醇 正常正常 轻度轻度或或 血浆蛋白血浆蛋白 正常正常 AA、G G 正常正常溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二二)2022-10-12022-10-1Page2626 部位部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。假性黄疸假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染以手掌、足掌明显，但无胆红素升高。老年人球结膜下有脂肪堆积，呈黄色，但分布不均匀。色泽色泽：浅黄、黄色、金黄
20、或黄绿、绿黄或纯绿色黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的识别黄疸的识别2022-10-12022-10-1Page2727 年龄和性别：年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黄疸幼年：先天性非溶血性黄疸儿童与青壮年：病毒性肝炎儿童与青壮年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、结石、肿瘤中老年：肝硬化、结石、肿瘤 接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接肝毒性药物和化学物接 触史触史 过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、
21、肝移植过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后后 妊娠：妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊娠：妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症妊高症 家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者疾病者黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：病史2022-10-12022-10-1Page2828 发热：发热：病毒性肝炎、肝硬化伴进行性肝细胞坏死病毒性肝炎、肝硬化伴进行性肝细胞坏死低热低热胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡高热高热恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤间歇热间歇热 腹痛：腹痛：肝区隐痛或胀痛肝
22、区隐痛或胀痛 病毒性肝炎、肝癌病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛局部阵发性绞痛 胆石症、胆道蛔虫症胆石症、胆道蛔虫症上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解 胰头癌胰头癌 消化不良消化不良:病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤 皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：症状2022-10-12022-10-1Page2929 尿、粪颜色的改变：尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作溶血性黄疸急性发作 尿色呈酱油色，粪色加深尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 尿色加深，粪色浅黄
23、尿色加深，粪色浅黄胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 尿色如浓茶，粪色变浅或呈尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色白陶土色 病程：病程：病毒性肝炎病毒性肝炎 一般一般2 24 4周自行消退周自行消退胆石症胆石症 间歇性间歇性癌肿癌肿 进行性加深进行性加深药物性药物性 出现较快，消退也快出现较快，消退也快 黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：症状2022-10-12022-10-1Page3030 皮肤皮肤皮肤黄疣皮肤黄疣-胆汁淤积胆汁淤积皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退慢性肝功能减退 肝脏肝脏急性肝炎急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛
24、肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛肝硬化肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒肝癌肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛肝脏显著增大，硬而有压痛急性肝坏死急性肝坏死-肝浊音界缩小肝浊音界缩小胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛肿大伴明显压痛 脾脏：脾脏：肝硬化伴门脉高压肝硬化伴门脉高压-脾肿大脾肿大溶血性黄疸溶血性黄疸黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：体征2022-10-12022-10-1Page3131 肝功能代谢试验 免疫学试验 血液学检查 B超、CT或MRI检查、MRCP ERCP PTC:经皮肝穿刺胆道造
25、影术 腹腔镜检查和肝穿刺活检 剖腹探查 治疗性试验黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：实验室及其他检查2022-10-12022-10-1Page3232黄疸的诊断与鉴别诊断黄疸的诊断与鉴别诊断黄疸诊断流程图黄疸CB血症UCB血症肝细胞性以AST、ALT为主病毒性肝炎、酒精肝、wilson病、自免肝、血色病、药物肝胆汁淤积性以ALP、GGT I为主遗传性Dubin-johnsonRotor血清酶学检测梗阻性有胆管扩张非梗阻性无胆管扩张影像学肝外梗阻肝内梗阻溶血性非溶血性遗传性溶贫获得性溶贫UGT基因变异GilbertCrigler-najjar其它药物、禁食状态、心脏手术等红细胞膜缺陷
26、、酶缺陷珠蛋白结构异常和合成障碍免疫性、微血管病变感染物理化学因素、获得性RBC膜缺陷获得性肝内胆汁淤积遗传性肝内胆汁淤积病毒性肝炎、PBC、PSC、药物肝、酒精肝、妊娠肝1-3型进行性家族性肝内胆汁淤积、良性复发性肝内胆汁淤积Alagile综合症、Caroli病胆结石、胆道蛔虫胆管炎、癌肿浸润手术狭窄、胆管周围癌肝内泥沙样结石肝癌、华支睾吸虫2022-10-1合肥市第三人民医院消化科Page332022-10-12022-10-1Page3434黄疸的诊断与鉴别黄疸的诊断与鉴别2022-10-12022-10-1Page3535试题及参考答案 1.什么叫胆红素的肠肝循环？肠道内的尿胆原小部分
27、（约10%-20%)在肠内被重吸收，经门静脉回到肝脏，其中的大部分再转化为结合胆红素，又随胆汁排入肠道，此即胆红素的肠肝循环。2022-10-12022-10-1Page3636试题及参考答案 2.临床观察黄疸应注意哪些问题？a.自然光下观察；b.轻微黄疸仅见于眼穹窿部的巩膜;c.食物性黄染多见于手掌、足底、前额及鼻部而巩膜不黄；d.药物性黄染皮肤巩膜皆可出现黄染，与黄疸不同之处在于巩膜黄染以角膜周围最明显；e.老年人和户外作业者可见球结膜下脂肪沉着，多呈不规则分布的黄色斑块，应注意与黄疸鉴别。2022-10-12022-10-1Page3737试题及参考答案 3.试述体内胆红素的来源？a.约80%-85%的胆红素来源于衰老的红细胞；b.约15%-20%胆红素来源于骨髓幼稚红细胞的破坏及肝内含有亚铁血红素的蛋白质（如过氧化氢酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白等），称为旁路胆红素。4.黄疸的病因分类？a.溶血性黄疸；b.肝细胞性黄疸；c.胆汁淤积性黄疸；d先天性非溶血性黄疸。
