1、抗菌药物分类及药理学特抗菌药物分类及药理学特点点药理学教研室药理学教研室 屈扬屈扬据卫生部调查，在中国住院患据卫生部调查，在中国住院患者中，抗生素的使用率达到者中，抗生素的使用率达到70%70%，是欧美国家的两倍。其中外科是欧美国家的两倍。其中外科患者几乎人人都用抗生素，比患者几乎人人都用抗生素，比例高达例高达97%97%。外科清洁切口手术。外科清洁切口手术预防性应用抗生素达到预防性应用抗生素达到95%95%，但，但其实真正需要使用抗生素的病其实真正需要使用抗生素的病人还不到人还不到20%20%。20192019年年2 2月月1313日经卫生部部务会审议通过，自日经卫生部部务会审议通过，自20
2、192019年年8 8月月1 1日起施行。日起施行。抗菌药物的分类抗菌药物的分类药理学特点药理学特点主主要要内内容容化学结构化学结构-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类等类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类等抗菌谱抗菌谱广谱抗菌药，窄谱抗菌药广谱抗菌药，窄谱抗菌药药效学作用方式药效学作用方式时间依赖性抗菌药，浓度依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药，浓度依赖性抗菌药抗菌活性抗菌活性抑菌药，杀菌药抑菌药，杀菌药抗菌药物的分类抗菌药物的分类抗菌谱抗菌谱（antibacterial spectrum）药物抑制或杀灭病原微生物的范围药物抑制或杀灭病原微生物的范
3、围窄谱抗菌药窄谱抗菌药：仅作用于某一菌种或某一菌属的药物。如，异烟肼。广谱抗菌药广谱抗菌药：对多种致病菌有抑制或杀灭作用的药物。如四环素、氯霉素。抗菌谱是抗菌药物的治疗作用对象，是临床选药的基础。抗菌谱是抗菌药物的治疗作用对象，是临床选药的基础。最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration,MIC)：能够抑制培养基中细菌生长的最低浓度。最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration,MBC)：能够杀灭培养基中细菌的最低浓度。抗菌活性评价指标抗菌活性评价指标时间时间-依赖性抗菌药物依赖性抗菌药物 TMIC-内酰胺类、大环内酯类
4、、克林霉素、四环素、万古霉素内酰胺类、大环内酯类、克林霉素、四环素、万古霉素最适宜浓度多为最适宜浓度多为MICMIC的的2-42-4倍倍浓度在浓度在MICMIC的的4-54-5倍时杀菌作用即处于饱和状态倍时杀菌作用即处于饱和状态浓度浓度-依赖性抗菌药物依赖性抗菌药物 CmaxMIC氨基糖苷类氨基糖苷类、喹诺酮类喹诺酮类、甲硝唑、甲硝唑药物浓度升高，杀菌活性增强药物浓度升高，杀菌活性增强提高提高Cmax来提高疗效，但不能超过最低毒性剂量来提高疗效，但不能超过最低毒性剂量杀菌剂杀菌剂抑菌剂抑菌剂-内酰胺类（繁殖期杀菌剂）大环内酯类（快速抑菌剂）氨基糖苷类（静止期杀菌剂）四环素类（快速抑菌剂）磷霉素
5、（快速杀菌剂）氯霉素类（快速抑菌剂）糖肽类（快速杀菌剂）林可霉素类（快速抑菌剂）利福霉素类（杀菌剂）磺胺类（慢速抑菌剂）氟喹诺酮类（快速杀菌剂）联合用药可能产生的效果联合用药可能产生的效果增强作用：联合用药作用增强作用：联合用药作用超过超过各药作用之和各药作用之和繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂静止期杀菌剂 相加作用：联合用药作用相加作用：联合用药作用等于等于各药作用之和各药作用之和速效抑菌剂速效抑菌剂+慢效抑菌剂慢效抑菌剂无关作用：联合用药的作用无关作用：联合用药的作用未超过未超过其中作用较强者其中作用较强者繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+慢效抑菌剂慢效抑菌剂拮抗作用：联合用药的作用因相互发
6、生抵消而拮抗作用：联合用药的作用因相互发生抵消而减弱减弱繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+速效抑菌剂速效抑菌剂药理学特点药理学特点-内酰胺类内酰胺类头孢菌素类头孢菌素类非典型类非典型类青霉素类青霉素类-内酰胺类内酰胺类一代一代二代二代三代三代四代四代天然青霉素天然青霉素半合成青霉素半合成青霉素碳青霉烯类碳青霉烯类单环单环-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类作 用 于 青 霉 素 结 合 蛋 白作 用 于 青 霉 素 结 合 蛋 白(penicillin-binding proteins,(penicillin-binding proteins,PBP
7、sPBPs），），抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成触发细菌自溶酶活性，触发细菌自溶酶活性，使菌体破裂溶解而死亡使菌体破裂溶解而死亡肽聚糖肽聚糖N-乙酰葡萄糖胺（乙酰葡萄糖胺（NAG）N-乙酰胞壁酸（乙酰胞壁酸（NAM）PBPO=主要作用于主要作用于G+G+菌菌G+G+菌细胞壁粘肽含量高菌细胞壁粘肽含量高繁殖期细菌需要合成大量细胞壁粘肽繁殖期细菌需要合成大量细胞壁粘肽繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂哺乳动物和真菌无细胞壁结构哺乳动物和真菌无细胞壁结构对人毒性小对人毒性小对真菌无效对真菌无效分类分类代表药代表药特点特点天然青霉素天然青霉素青霉素青霉素G G抗菌谱窄，抗菌谱窄，G+G+球菌、球菌、G
8、+G+杆菌、杆菌、G-G-球菌、螺旋体，不耐球菌、螺旋体，不耐酸不能口服，金葡菌易产生耐药性酸不能口服，金葡菌易产生耐药性半半合合成成青青霉霉素素耐酸青霉素耐酸青霉素青霉素青霉素V V抗菌谱同上，耐酸不耐酶。抗菌活性不及青霉素抗菌谱同上，耐酸不耐酶。抗菌活性不及青霉素G G耐酶青霉素耐酶青霉素甲氧西林甲氧西林不耐酸，仅供注射给药不耐酸，仅供注射给药抗菌活性较低，不及青霉素抗菌活性较低，不及青霉素G G，用于耐药金葡菌的各种，用于耐药金葡菌的各种感染，长期用药的慢性感染感染，长期用药的慢性感染苯唑西林苯唑西林氯唑西林等氯唑西林等耐酸，可口服耐酸，可口服广谱青霉素广谱青霉素氨苄西林氨苄西林对金葡菌
9、的杀菌效力不及青霉素，对肠球菌的作用优于青霉素对金葡菌的杀菌效力不及青霉素，对肠球菌的作用优于青霉素阿莫西林阿莫西林对下呼吸道感染疗效优于氨苄西林对下呼吸道感染疗效优于氨苄西林抗铜绿假单抗铜绿假单孢菌广谱青孢菌广谱青霉素霉素替卡西林替卡西林主要用于铜绿假单胞菌、变形杆菌和某些吲哚阳性变形主要用于铜绿假单胞菌、变形杆菌和某些吲哚阳性变形杆菌等对氨基青霉素耐药的细菌引起的感染杆菌等对氨基青霉素耐药的细菌引起的感染磺苄西林磺苄西林美洛西林美洛西林除对铜绿假单胞菌有效外，还对肺炎克氏菌有较好疗效除对铜绿假单胞菌有效外，还对肺炎克氏菌有较好疗效哌拉西林哌拉西林主要作用于主要作用于G-G-菌的青霉菌的青霉
10、素素美西林美西林窄谱，对革兰氏阴性杆菌作用强，但对铜绿假单胞菌无窄谱，对革兰氏阴性杆菌作用强，但对铜绿假单胞菌无效。主要用于大肠杆菌和某些敏感菌引起的尿路感染，效。主要用于大肠杆菌和某些敏感菌引起的尿路感染，严重的革兰阴性杆菌感染必须合用其他抗生素严重的革兰阴性杆菌感染必须合用其他抗生素匹美西林匹美西林替莫西林替莫西林青霉素类抗生素的分类、代表药及特点青霉素类抗生素的分类、代表药及特点表现：药疹、荨麻疹、支气表现：药疹、荨麻疹、支气管哮喘、血清病样反应、剥管哮喘、血清病样反应、剥脱性皮炎、脱性皮炎、过敏性休克过敏性休克。青霉素过敏性休克的防治青霉素过敏性休克的防治详细询问过敏史详细询问过敏史严
11、格掌握适应症，避免局部用药严格掌握适应症，避免局部用药避免在病人饥饿时用药避免在病人饥饿时用药不在没有抢救条件下使用不在没有抢救条件下使用应用前皮试：初次、停药应用前皮试：初次、停药3 3天、换批号天、换批号现配现用现配现用用药后观察用药后观察30min 30min 急救：肾上腺素、急救：肾上腺素、氢化可的松氢化可的松临床应用注意事项临床应用注意事项 青霉素类可经乳汁排出少量，乳母用青霉素类青霉素类可经乳汁排出少量，乳母用青霉素类药后可使婴儿致敏，故在药后可使婴儿致敏，故在用药期间宜停止哺乳。用药期间宜停止哺乳。本类药物静脉注射或滴注时应单独滴注，本类药物静脉注射或滴注时应单独滴注，不宜不宜与
12、其它类药物同瓶滴注与其它类药物同瓶滴注，以免引起相互作用。，以免引起相互作用。大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病 不做鞘内注射不做鞘内注射 青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注 对耐药金葡菌作用最强对耐药金葡菌作用最强提高对内酰胺酶的稳定性，提高对内酰胺酶的稳定性，加强抗加强抗G-G-杆菌作用杆菌作用抗抗G-G-菌作用更强，高度耐酶，菌作用更强，高度耐酶，抗菌谱广，高效低毒抗菌谱广，高效低毒 三代头孢的替代治疗三代头孢的替代治疗头孢菌素根据其抗菌谱、耐药性和肾毒性不同分为四代头孢菌素根据其抗菌谱、耐药性和肾毒性不同分为四代头孢菌素类抗生素的分类头孢菌素类抗生素的分类一代一代头
13、孢噻吩头孢噻吩头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋）头孢氨苄（先锋头孢氨苄（先锋）二代二代头孢孟多头孢孟多头孢呋辛（西力欣）头孢呋辛（西力欣）头孢克洛头孢克洛头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松（菌必制）头孢曲松（菌必制）头孢他啶头孢他啶头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必）三代三代常用，经肾排出常用，经肾排出可口服可口服前列腺、脑脊液前列腺、脑脊液可口服可口服前列腺、脑脊液前列腺、脑脊液眼房水、胆汁眼房水、胆汁由肾排出由肾排出 头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗四代四代头孢三代替代治疗头孢三代替代治疗目前临床上抗绿脓杆目前临床上抗绿脓杆菌作用最强的抗生素菌作用最强的抗生素在胆汁中浓度最高在胆汁中浓度最高头孢菌素
14、类抗生素的代表药及特点头孢菌素类抗生素的代表药及特点抗抗 菌菌 作作 用用G G+G G-厌氧菌厌氧菌绿脓杆菌绿脓杆菌临床应用临床应用一代一代+无效无效无效无效敏感菌所致敏感菌所致的轻、中度感染的轻、中度感染二代二代+有一定有一定作用作用无效无效敏感菌所致的呼吸道、胆道、敏感菌所致的呼吸道、胆道、尿路感染、败血症等。尿路感染、败血症等。三代三代+有效有效有效有效用于治疗尿路感染，以及危用于治疗尿路感染，以及危及生命的败血症、脑膜炎、及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等。肺炎等。四代四代+有效有效强效强效主要用于对第三代头孢菌素主要用于对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性菌感染，如耐药的革兰阴性菌感染，如肺
15、炎、菌血症、腹膜炎、胆肺炎、菌血症、腹膜炎、胆囊炎等。囊炎等。青霉素酶（青霉素酶（G G+）内酰胺酶（内酰胺酶（G G-）一代一代最稳定最稳定不稳定不稳定二代二代低于一代低于一代大于一代大于一代三代三代低于一二代低于一二代高度稳定高度稳定四代四代同三代同三代最稳定最稳定对酶的稳定性对酶的稳定性皮疹、荨麻疹常见，过敏性休克皮疹、荨麻疹常见，过敏性休克罕见，与青霉素有交叉过敏现象罕见，与青霉素有交叉过敏现象一代一代二代二代三代三代四代四代肾毒性肾毒性 有一定毒性有一定毒性小于一代小于一代基本无毒基本无毒同三代同三代使用头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢使用头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢等可能出现等可能出现
16、凝血酶原减少凝血酶原减少或或血小板减血小板减少少和（或）和（或）血小板功能不良血小板功能不良，而导致，而导致严重出血严重出血，特别是使用拉氧头孢的老，特别是使用拉氧头孢的老年人、营养不良或肾功能不全者，可年人、营养不良或肾功能不全者，可用用维生素维生素K K或或新鲜血浆新鲜血浆治疗。治疗。“醉酒样反应醉酒样反应”：抑制乙醛脱氢酶，：抑制乙醛脱氢酶，造成血中乙醛积聚，出现醉酒症状造成血中乙醛积聚，出现醉酒症状头孢孟多、头孢哌酮头孢孟多、头孢哌酮用药期间或停药用药期间或停药3 3天内忌酒天内忌酒长期大量应用广谱抗生素，敏长期大量应用广谱抗生素，敏感菌被抑制，不敏感菌大量繁感菌被抑制，不敏感菌大量繁
17、殖，体内正常菌群的生态平衡殖，体内正常菌群的生态平衡被破环，造成新的感染。被破环，造成新的感染。二代、三代头孢二代、三代头孢代表药代表药抗菌谱与活性抗菌谱与活性临床应用临床应用碳青霉烯素类碳青霉烯素类亚胺培南亚胺培南（泰能）（泰能）与三代头孢同与三代头孢同高效广谱耐酶高效广谱耐酶G G+、G G-、需氧、需氧、厌氧厌氧的各种感的各种感染染氧头孢烯氧头孢烯 拉氧头孢拉氧头孢与三代头孢同与三代头孢同广谱耐酶广谱耐酶G G+、G G-、需氧、需氧、厌氧厌氧的各种感的各种感染染-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂剂克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦广谱、活性低广谱、活性低与与-内酰胺类内酰胺类协同抗菌协同抗菌单环单
18、环-内酰胺类内酰胺类氨曲南氨曲南强力杀灭强力杀灭G G-耐酶低毒耐酶低毒 氨基苷类替代氨基苷类替代品品头霉素类头霉素类头孢西丁头孢西丁广谱耐酶广谱耐酶G G+、G G-、厌氧厌氧菌菌糖肽类糖肽类 仅对仅对G+G+菌菌,特别是特别是G+G+球菌（包括球菌（包括MRSAMRSA和和 MRSEMRSE）有较强的杀菌作用）有较强的杀菌作用 细菌对本类药物不易产生耐药性，与其细菌对本类药物不易产生耐药性，与其 他抗生素间无交叉耐药性他抗生素间无交叉耐药性去甲万古霉素是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素去甲万古霉素是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素阻碍细胞壁合成，为繁殖期杀菌剂。阻碍细胞壁合成，为繁殖期杀菌剂。杀菌
19、速度较青霉素慢，仅对正杀菌速度较青霉素慢，仅对正在分裂增殖的细菌呈杀菌作用在分裂增殖的细菌呈杀菌作用只能静脉注射只能静脉注射严重严重G+G+菌感染，治疗菌感染，治疗MRSAMRSA的首选药的首选药抗生素引起的伪膜性肠炎抗生素引起的伪膜性肠炎耳毒性：大剂量使用血药浓度高时引起耳耳毒性：大剂量使用血药浓度高时引起耳 鸣、听力减退甚至耳聋。鸣、听力减退甚至耳聋。肾毒性：主要损伤肾小管，严重者可导致肾毒性：主要损伤肾小管，严重者可导致 肾功能衰竭。肾功能衰竭。过敏反应：药疹、皮疹和过敏性休克。过敏反应：药疹、皮疹和过敏性休克。“红人综合征红人综合征”：快速静注万古霉素时，出现极度：快速静注万古霉素时，
20、出现极度皮肤潮红、红斑、荨麻疹、心动过速和低血压等皮肤潮红、红斑、荨麻疹、心动过速和低血压等特征性症状。去甲万古霉素很少出现。特征性症状。去甲万古霉素很少出现。万古霉素的合理应用万古霉素的合理应用 对对MRSAMRSA的诊断要明确的诊断要明确 必需用时及时用药不延误治疗必需用时及时用药不延误治疗 不需用时避免盲目使用不需用时避免盲目使用 对低度耐药的对低度耐药的MRSAMRSA要寻求万古霉素以外的药物要寻求万古霉素以外的药物或联合治疗方案或联合治疗方案 保持万古霉素作为控制重症保持万古霉素作为控制重症MRSAMRSA特效药的地位特效药的地位 对对MRSAMRSA携带者不用携带者不用 不做预防应
21、用不做预防应用磷霉素类磷霉素类 能与细菌细胞壁合成酶相结合，阻碍细菌能与细菌细胞壁合成酶相结合，阻碍细菌利用有关物质合成细胞壁的第一步反应利用有关物质合成细胞壁的第一步反应（黏肽合成第一步），从而起杀菌作用。（黏肽合成第一步），从而起杀菌作用。广谱杀菌药，广谱杀菌药，G+G+、G-G-，但作用弱于青霉素，但作用弱于青霉素类和头孢菌素类类和头孢菌素类 与多种抗菌药物具有协同作用与多种抗菌药物具有协同作用大环内酯类大环内酯类是是2020世纪世纪5050年代初发年代初发现的由链霉菌产生的现的由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，一类弱碱性抗生素，其结构特征为分子中其结构特征为分子中含有一个内酯结构的含有一
22、个内酯结构的1414-1616元大环。元大环。第一代第一代 红霉素（红霉素（5050年代）年代）第二代第二代克拉霉素、阿奇霉素（克拉霉素、阿奇霉素（7070年代）年代）第三代第三代泰利霉素，法国，安万特，泰利霉素，法国，安万特，20192019年欧洲上市，年欧洲上市，20192019年年FDAFDA批准批准与细菌核蛋白体与细菌核蛋白体50s50s亚基结亚基结合，使肽链的形成和延伸受合，使肽链的形成和延伸受阻，抑制细菌蛋白质的合成阻，抑制细菌蛋白质的合成快效抑菌剂快效抑菌剂抗菌谱较窄，与青霉素抗菌谱较窄，与青霉素G G相似，相似，G+G+和部分和部分G-G-军团菌、弯曲菌、支原体、衣原体、弓形体
23、和分支杆菌等有效军团菌、弯曲菌、支原体、衣原体、弓形体和分支杆菌等有效抗幽门螺杆菌和非特异性抗炎、抗过敏、免疫调节作用抗幽门螺杆菌和非特异性抗炎、抗过敏、免疫调节作用碱性环境中抗菌活性高碱性环境中抗菌活性高酯化可提高耐酸性，提高口服吸收率酯化可提高耐酸性，提高口服吸收率血液中浓度低，组织中相对较高，不易透过血脑屏障血液中浓度低，组织中相对较高，不易透过血脑屏障毒性低，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害毒性低，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害分类分类代表药代表药特点特点1414元大环内酯元大环内酯红霉素红霉素妊娠妇女泌尿生殖道衣原体感染首选，婴儿衣原体肺炎首选妊娠妇女泌尿生殖道衣原体感染首
24、选，婴儿衣原体肺炎首选克拉霉素克拉霉素口服不受进食影响，抗菌活性强于红霉素，对口服不受进食影响，抗菌活性强于红霉素，对G+G+菌、嗜肺军菌、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是本类药中最强的团菌、肺炎衣原体的作用是本类药中最强的泰利霉素泰利霉素作用非常强（强于阿齐霉素），对大环内酯类耐药菌有效作用非常强（强于阿齐霉素），对大环内酯类耐药菌有效1515元大环内酯元大环内酯阿奇霉素阿奇霉素对对G+G+球菌的作用弱于红霉素，对球菌的作用弱于红霉素，对G-G-作用较红霉素强，对肺炎作用较红霉素强，对肺炎支原体的作用最强，儿童肺炎支原体感染的首选药物支原体的作用最强，儿童肺炎支原体感染的首选药物1616元大环
25、内酯元大环内酯麦迪霉素麦迪霉素抗菌作用略差，优点：血药浓度高，作用时间长抗菌作用略差，优点：血药浓度高，作用时间长乙酰螺旋乙酰螺旋霉素霉素抗菌谱和其它大环内酯类抗生素相似，但活性较弱，治疗抗菌谱和其它大环内酯类抗生素相似，但活性较弱，治疗G+G+菌引起的呼吸道及软组织感染，弓形体病菌引起的呼吸道及软组织感染，弓形体病交沙霉素交沙霉素抗菌作用与红霉素相同，对部分耐红霉素的金葡菌有效抗菌作用与红霉素相同，对部分耐红霉素的金葡菌有效吉他霉素吉他霉素耐青霉素或红霉素的耐青霉素或红霉素的G+G+菌所致皮肤软组织、呼吸道的感染菌所致皮肤软组织、呼吸道的感染大环内酯类抗生素的分类、代表药及特点大环内酯类抗生
26、素的分类、代表药及特点胃肠道反应肝损害耳毒性变态反应二重感染第一代第一代 链霉素（链霉素（19441944）、新霉素、卡那霉素）、新霉素、卡那霉素第二代第二代庆大霉素、妥布霉素庆大霉素、妥布霉素第三代第三代阿米卡星、奈替米星（半合成）阿米卡星、奈替米星（半合成）氨基糖苷类氨基糖苷类影响蛋白质合成的全过程影响蛋白质合成的全过程通过离子吸附作用附着于细胞通过离子吸附作用附着于细胞表面造成胞膜缺损通透性增高，表面造成胞膜缺损通透性增高，重要物质外漏从而导致细菌死重要物质外漏从而导致细菌死亡亡为速效杀菌剂，对静止期细菌有较为速效杀菌剂，对静止期细菌有较强作用，可与繁殖期杀菌剂合用强作用，可与繁殖期杀菌
27、剂合用抗抗G G杆菌活性强杆菌活性强抗菌谱广抗菌谱广有明显的有明显的PAEPAE与与-内酰胺类和万古内酰胺类和万古霉素类合用有协同作用霉素类合用有协同作用无抗厌氧菌活性无抗厌氧菌活性消化道不吸收消化道不吸收损伤肾功能和损伤肾功能和第八对脑神经第八对脑神经碱性环境中抗菌活性增强碱性环境中抗菌活性增强 对多数需氧对多数需氧G-G-杆菌有强大抗菌作用，杆菌有强大抗菌作用，强于强于青霉素类和头孢菌素类青霉素类和头孢菌素类；对；对G-G-球菌效差球菌效差 对耐药金葡菌有较好的抗菌活性，对其它对耐药金葡菌有较好的抗菌活性，对其它G+G+球菌如链球菌无效球菌如链球菌无效 大多数药物对铜绿假单胞菌有良效大多数
28、药物对铜绿假单胞菌有良效 部分药物对结核杆菌有效，如链霉素、卡部分药物对结核杆菌有效，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星那霉素、阿米卡星 耳毒性耳毒性 肾毒性肾毒性神经肌肉阻断作用神经肌肉阻断作用过敏反应过敏反应 包括包括前庭功能失调前庭功能失调（见于链霉素、庆大霉素、（见于链霉素、庆大霉素、妥布霉素，奈替米星等）和妥布霉素，奈替米星等）和耳蜗神经损伤耳蜗神经损伤（新霉素、卡那霉素，阿米卡星等）。可能（新霉素、卡那霉素，阿米卡星等）。可能同时发生，也可能有迟发性耳聋。与内耳淋同时发生，也可能有迟发性耳聋。与内耳淋巴液中药物浓度持续较高有关。能影响胎儿。巴液中药物浓度持续较高有关。能影响胎儿。避免与有
29、耳毒性的高效利尿药合用。避免与有耳毒性的高效利尿药合用。头昏，视力减退，头昏，视力减退，眼球震颤，眩晕，眼球震颤，眩晕，恶心，呕吐和共济恶心，呕吐和共济失调。失调。耳鸣，听力减退，永久耳鸣，听力减退，永久性耳聋。性耳聋。氨基苷类是诱发药源性肾脏衰竭的最常见因氨基苷类是诱发药源性肾脏衰竭的最常见因素。主要经肾排泄并在肾蓄积，损害近曲小素。主要经肾排泄并在肾蓄积，损害近曲小管上皮细胞，不影响肾小球。给药后管上皮细胞，不影响肾小球。给药后3-6d3-6d发发生，大多可逆。生，大多可逆。1 1、经肾小球滤过，但不经肾小管排泄、经肾小球滤过，但不经肾小管排泄2 2、与肾组织亲和力极高，药物大量积聚在肾皮
30、质和髓质、与肾组织亲和力极高，药物大量积聚在肾皮质和髓质肾毒性通常表现为蛋白尿、管形尿，血尿等，氮质血症和肾肾毒性通常表现为蛋白尿、管形尿，血尿等，氮质血症和肾功能降低，取决于肾皮质的集聚量和不同药物对肾小管的损功能降低，取决于肾皮质的集聚量和不同药物对肾小管的损伤能力伤能力新霉素卡那霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星链霉新霉素卡那霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星链霉素素 奈替米星奈替米星肾毒性肾毒性可引起神经肌肉麻痹作用，呼吸衰竭，血可引起神经肌肉麻痹作用，呼吸衰竭，血Ca2+Ca2+过过低，严重者可发生肌肉麻痹，甚至呼吸暂停低，严重者可发生肌肉麻痹，甚至呼吸暂停大多数发作与同时使用全身麻醉剂或肌肉松
31、弛剂大多数发作与同时使用全身麻醉剂或肌肉松弛剂有关有关新霉素链霉素卡那霉素奈替米星阿米卡新霉素链霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素星庆大霉素妥布霉素神经肌肉阻断神经肌肉阻断引起嗜酸粒细胞增多，皮疹、发引起嗜酸粒细胞增多，皮疹、发热等过敏症状，严重过敏性休克，热等过敏症状，严重过敏性休克，防治措施同青霉素。防治措施同青霉素。过敏反应过敏反应 链霉素仍是目前治疗结核病的二线药物之一链霉素仍是目前治疗结核病的二线药物之一 链霉素和四环素联合治疗鼠疫最有效链霉素和四环素联合治疗鼠疫最有效 卡那霉素基本不用卡那霉素基本不用 庆大霉素是氨基糖苷类中常用广谱抗生素庆大霉素是氨基糖苷类中常用广谱抗生
32、素 妥布霉素对绿脓杆菌有强大杀菌作用妥布霉素对绿脓杆菌有强大杀菌作用 阿米卡星适用于耐庆大或耐妥布霉素的细菌感染阿米卡星适用于耐庆大或耐妥布霉素的细菌感染 西索米星的临床应用价值似乎不大西索米星的临床应用价值似乎不大 小诺米星作用同庆大霉素，不良反应少小诺米星作用同庆大霉素，不良反应少 奈替米星奈替米星耳、肾毒性是氨基苷类中最低者耳、肾毒性是氨基苷类中最低者四环素类四环素类四环素类（四环素类（tetracyclinestetracyclines）抗生）抗生素是一组带有共轭双键四元稠合环素是一组带有共轭双键四元稠合环结构的抗生素，并因此而得名结构的抗生素，并因此而得名 。主要药物主要药物 天然四
33、环素：天然四环素：四环素四环素(tetracyclin)(tetracyclin)土霉素土霉素(tetramycin)(tetramycin)金霉素金霉素(chlortetracyclin,(chlortetracyclin,已淘汰已淘汰)半合成四环素：半合成四环素：多西环素多西环素(doxycyclin,(doxycyclin,强力霉素）强力霉素）美他环素美他环素(methacycline)(methacycline)米诺环素米诺环素(minocyclin)(minocyclin)与核糖体与核糖体30s30s亚基结合，阻止氨酰基亚基结合，阻止氨酰基tRNA tRNA 进入进入A A位，阻碍肽
34、链延长和蛋白质合成。位，阻碍肽链延长和蛋白质合成。改变细菌胞浆膜的通透性改变细菌胞浆膜的通透性快速抑菌剂，广谱抗生素快速抑菌剂，广谱抗生素G+G+、G-G-需氧菌和厌氧菌需氧菌和厌氧菌立克次体、衣原体、支原体立克次体、衣原体、支原体螺旋体、某些原虫等有抑制作用螺旋体、某些原虫等有抑制作用米诺环素米诺环素 多西环素多西环素 美他环素美他环素 四环素四环素 土霉素土霉素抑制胶原酶活力、抑制骨吸收、促进骨抑制胶原酶活力、抑制骨吸收、促进骨形成以及促进成纤维细胞附着和扩展形成以及促进成纤维细胞附着和扩展 口服吸收不完全口服吸收不完全可与多价阳离子可与多价阳离子Mg2+Mg2+、Ca2+Ca2+、Al3
35、+Al3+、Fe2+Fe2+等形成难吸收的络合物，故含有这些等形成难吸收的络合物，故含有这些离子的药物、食物如抗酸药、抗贫血药、离子的药物、食物如抗酸药、抗贫血药、牛奶等妨碍其吸收，避免同时服用。牛奶等妨碍其吸收，避免同时服用。米诺环素吸收不受牛奶和食物影响米诺环素吸收不受牛奶和食物影响分布各组织，能分布各组织，能沉积于骨、牙组织沉积于骨、牙组织中中。易渗入胸腔、腹腔、胎儿循环。易渗入胸腔、腹腔、胎儿循环及母乳中，不易透过血脑屏障。及母乳中，不易透过血脑屏障。米诺环素米诺环素因有高度脂溶性因有高度脂溶性,是唯一能是唯一能进入眼泪和唾液中的四环素进入眼泪和唾液中的四环素,在无炎在无炎症情况下也能
36、进入大脑，其浓度之高症情况下也能进入大脑，其浓度之高足以消灭脑膜炎双球菌的带菌状态足以消灭脑膜炎双球菌的带菌状态1.1.一般细菌感染性疾病很少使用。一般细菌感染性疾病很少使用。现主要用于现主要用于支原体感染支原体感染、衣原体感衣原体感 染染、立克次体病立克次体病（恙虫病、斑疹伤（恙虫病、斑疹伤 寒）寒）及及螺旋体病螺旋体病等。等。2.2.肉芽肿鞘杆菌引起的腹股沟肉芽肉芽肿鞘杆菌引起的腹股沟肉芽 肿、霍乱、布鲁菌病，肿、霍乱、布鲁菌病，四环素类首选。四环素类首选。肺炎支原体引起的非典型肺炎、溶脲脲原体引起的非特异性尿道炎，多西环素首选肺炎衣原体引起的肺炎、鹦鹉热衣原体引起的鹦鹉热，沙眼衣原体，多
37、西环素首选四环素类是治疗博氏疏螺旋体引起的慢性游走性红斑，回归热螺旋体引起的回归热，多西环素首选 局部刺激症状：胃肠反应，静脉炎局部刺激症状：胃肠反应，静脉炎 二重感染二重感染 影响骨、牙生长：孕妇、哺乳期妇女及影响骨、牙生长：孕妇、哺乳期妇女及8 8岁以下儿童禁用此类药物。岁以下儿童禁用此类药物。光敏反应：地美环素、多西环素较多见光敏反应：地美环素、多西环素较多见 前庭反应：多西环素、米诺环素易发前庭反应：多西环素、米诺环素易发 肝肾毒性肝肾毒性胃肠道反应胃肠道反应 本药口服后直接刺激胃粘膜而引起恶心、本药口服后直接刺激胃粘膜而引起恶心、呕吐、上腹不适，腹胀、腹泻等症状，口呕吐、上腹不适，腹
38、胀、腹泻等症状，口服用药易发生，服药剂量越大，反应症状服用药易发生，服药剂量越大，反应症状越严重。尤以土霉素多见，与食物同服可越严重。尤以土霉素多见，与食物同服可以减轻，但影响吸收。以减轻，但影响吸收。主要是对胎儿和婴幼儿的影响，四主要是对胎儿和婴幼儿的影响，四环素能与新形成的骨、牙中所沉积环素能与新形成的骨、牙中所沉积的钙相结合从而引起牙齿釉质变黄的钙相结合从而引起牙齿釉质变黄和发育不全。和发育不全。对骨、牙生长发育的影响对骨、牙生长发育的影响过敏、光敏反应过敏、光敏反应 过敏反应：过敏反应：药热、皮疹药热、皮疹 光敏反应：光敏反应：如晒伤，当服用四环素类的如晒伤，当服用四环素类的患者受到阳
39、光和紫外线照射时易出现。患者受到阳光和紫外线照射时易出现。由于四环素类在皮肤积聚而招致紫外线吸收，由于四环素类在皮肤积聚而招致紫外线吸收，然后激活药物，发出低频率能量而损伤皮肤然后激活药物，发出低频率能量而损伤皮肤组织，导致红斑或加重晒伤或引起类似晒伤组织，导致红斑或加重晒伤或引起类似晒伤的反应。最常见地美环素发生光敏反应，多的反应。最常见地美环素发生光敏反应，多西环素也较四环素和米诺环素多见。西环素也较四环素和米诺环素多见。肝肾毒性肝肾毒性v肝毒性肝毒性 大剂量口服或静脉注射，造成急性肝细大剂量口服或静脉注射，造成急性肝细胞脂肪性坏死胞脂肪性坏死 v肾毒性肾毒性 所有四环素类均有抗合成代谢效
40、应所有四环素类均有抗合成代谢效应,因而因而促进蛋白分解促进蛋白分解,肾功能不全病人可因此造成尿毒肾功能不全病人可因此造成尿毒症加重症加重.多西环素是四环素类中唯一不要求多西环素是四环素类中唯一不要求在肾功能衰竭时调整剂量的抗生素在肾功能衰竭时调整剂量的抗生素因药物沉积于肝细胞线粒体，干因药物沉积于肝细胞线粒体，干扰脂蛋白的合成和甘油三脂的输扰脂蛋白的合成和甘油三脂的输出，造成急性肝细胞脂肪性坏死出，造成急性肝细胞脂肪性坏死多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）较少引起二重感染较少引起二重感染 对肾功能无影响，肾衰也能使用对肾功能无影响，肾衰也能使用 长效长效 是四环素类药物中的首选药是四环素
41、类药物中的首选药酰胺醇类酰胺醇类氯氯 霉霉 素素广谱抗菌药广谱抗菌药G-G+G-G+流感杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、淋病流感杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟球菌奈瑟球菌 强大杀菌作用强大杀菌作用立克次体立克次体螺旋体螺旋体支原体支原体哺乳动物骨髓造血细胞线粒体的哺乳动物骨髓造血细胞线粒体的70S70S核糖体与细菌核糖体与细菌70S70S核糖体相似，高剂量的氯霉素也能抑制这些细胞核糖体相似，高剂量的氯霉素也能抑制这些细胞器的蛋白质合成，产生骨髓抑制毒性。器的蛋白质合成，产生骨髓抑制毒性。通过与细菌核糖体通过与细菌核糖体50S50S亚基可逆性亚基可逆性结合，抑制肽酰基转移酶，从而结合，抑制肽酰基转移酶，从
42、而抑制抑制肽链的延伸及肽链的延伸及蛋白质的合成蛋白质的合成细菌性脑膜炎和脑脓肿细菌性脑膜炎和脑脓肿立克次体感染立克次体感染 多西环素多西环素 为首选为首选伤寒、副伤寒，对伤寒带菌者无效伤寒、副伤寒，对伤寒带菌者无效细菌性眼部感染，对衣原体感染无效细菌性眼部感染，对衣原体感染无效厌氧菌感染厌氧菌感染氯霉素和青霉素氯霉素和青霉素合用是治疗脑脓合用是治疗脑脓肿的首选方案肿的首选方案不做一线药物使用，几乎不做一线药物使用，几乎不用作全身治疗，仅用于不用作全身治疗，仅用于治疗威胁生命的严重感染治疗威胁生命的严重感染 抑制骨髓造血功能抑制骨髓造血功能应用受限的主要原因应用受限的主要原因 可逆性血细胞减少可
43、逆性血细胞减少 不可逆的再生障碍性贫血不可逆的再生障碍性贫血 定期查血象定期查血象 灰婴综合症灰婴综合症：新生儿、早产儿应用剂量过大可发：新生儿、早产儿应用剂量过大可发生循环衰竭、呼吸困难、血压下降、皮肤苍白。生循环衰竭、呼吸困难、血压下降、皮肤苍白。其它：二重感染、神经炎、胃肠反应等其它：二重感染、神经炎、胃肠反应等林可胺类林可胺类林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素有相同的抗菌谱，有相同的抗菌谱，克林霉素作用更强（克林霉素作用更强（4-84-8倍），口服吸倍），口服吸收好，毒性较低，临床常用收好，毒性较低，临床常用抑制蛋白质合成。抑制蛋白质合成。清除细菌表面的清除细菌表面的A A蛋白和绒毛
44、状外衣，使蛋白和绒毛状外衣，使细菌易被吞噬和杀灭。细菌易被吞噬和杀灭。在细菌核糖体在细菌核糖体50S50S亚基上的结合点亚基上的结合点与红霉素和氯霉素相同或相近，与红霉素和氯霉素相同或相近，且红霉素与核糖体的亲和力较强，且红霉素与核糖体的亲和力较强，故应避免与红霉素合用。故应避免与红霉素合用。对各类厌氧菌有强大抗菌作用对各类厌氧菌有强大抗菌作用对耐青霉素对耐青霉素G+G+金葡菌有较强的抗菌作用金葡菌有较强的抗菌作用对恶性疟原虫和弓形体有一定作用对恶性疟原虫和弓形体有一定作用对对G-G-杆菌、肺炎支原体基本无效杆菌、肺炎支原体基本无效属抑菌性抗生素，高浓度可杀菌属抑菌性抗生素，高浓度可杀菌骨组织
45、可达高浓度，金葡菌引起的骨髓炎首选骨组织可达高浓度，金葡菌引起的骨髓炎首选1.1.胃肠道反应：腹泻，严重者出现伪胃肠道反应：腹泻，严重者出现伪膜性肠炎，林可霉素比克林霉素的膜性肠炎，林可霉素比克林霉素的发生率高。发生率高。2.2.变态反应变态反应3.3.肝毒性肝毒性口服甲硝唑或口服甲硝唑或万古霉素治疗万古霉素治疗大剂量林可霉素快速静脉注射可大剂量林可霉素快速静脉注射可引起引起血压下降血压下降，心电图改变心电图改变，偶，偶也可致心跳呼吸停止。因此林可也可致心跳呼吸停止。因此林可霉素霉素不宜静注不宜静注，也，也不宜快速静滴不宜快速静滴喹诺酮类喹诺酮类第一代第一代 萘啶酸（萘啶酸（19621962）
46、，已淘汰），已淘汰第二代第二代吡哌酸（吡哌酸（19731973），少用），少用第四代第四代8-8-甲氧氟喹诺酮甲氧氟喹诺酮(莫西沙星莫西沙星,2019),2019)）第三代第三代氟喹诺酮类（诺氟氟喹诺酮类（诺氟沙星，环丙沙星，沙星，环丙沙星，氧氟沙星）氧氟沙星）G-：抑制细菌：抑制细菌DNA回旋酶回旋酶(gyrase)，阻碍细菌，阻碍细菌 DNA合成而导致细菌死亡。合成而导致细菌死亡。G+：抑制拓扑异构酶：抑制拓扑异构酶，干扰细菌，干扰细菌DNA复制。复制。DNA拓扑异构酶拓扑异构酶功能功能、DNA的松懈的松懈（回旋酶回旋酶）DNA超螺旋的形成超螺旋的形成解链酶，子代染色质分解链酶，子代染色质
47、分配到子代细菌中配到子代细菌中G+G-抗菌谱广，抗菌活性高抗菌谱广，抗菌活性高与其它抗菌药无交叉耐药性与其它抗菌药无交叉耐药性口服吸收良好口服吸收良好不良反应少不良反应少较强组织穿透性，可在细胞内达到有效治疗浓度较强组织穿透性，可在细胞内达到有效治疗浓度 泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染2.呼吸系统感染呼吸系统感染3.肠道感染与伤寒肠道感染与伤寒单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎环丙沙星、加环丙沙星、加替沙星和氧氟沙星与替沙星和氧氟沙星与-内酰胺类同为内酰胺类同为首选首选铜绿假单胞菌性尿道炎铜绿假单胞菌性尿道炎环丙沙星为环丙沙星为首选首选敏感菌所致的急、慢性前列腺炎及
48、复杂性前列腺炎敏感菌所致的急、慢性前列腺炎及复杂性前列腺炎 氟喹诺酮类氟喹诺酮类青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染左氧氟沙星、莫左氧氟沙星、莫西沙星或加替沙星与万古霉素合用西沙星或加替沙星与万古霉素合用为为首选首选支原体、衣原体、嗜肺军团菌引起的肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌引起的肺炎氟喹诺酮氟喹诺酮类可代替大环内酯类类可代替大环内酯类志贺菌引起的急慢性菌痢，鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、志贺菌引起的急慢性菌痢，鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌引起的胃肠炎（食物中毒）肠炎沙门菌引起的胃肠炎（食物中毒）首选首选沙门菌引起的伤寒或副伤寒沙门菌引起的伤寒或副伤寒首选首选
49、氟喹诺酮类或头孢曲松氟喹诺酮类或头孢曲松常见：胃肠道反应。常见：胃肠道反应。中枢神经系统毒性：与茶碱或非甾体抗炎药合中枢神经系统毒性：与茶碱或非甾体抗炎药合用时易产生。精神病、有癫痫病史者禁用。用时易产生。精神病、有癫痫病史者禁用。光敏反应：司氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星常光敏反应：司氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星常见，用药期间避免日照。见，用药期间避免日照。软骨损害：儿童、孕妇、哺乳期妇女慎用。软骨损害：儿童、孕妇、哺乳期妇女慎用。环丙沙星：跟腱炎、跟腱撕裂，老人、运动员环丙沙星：跟腱炎、跟腱撕裂，老人、运动员慎用慎用 含金属离子的抗酸药可减少本药的生物利用度。含金属离子的抗酸药可减少本药的生物利
50、用度。与茶碱类合用时使其肝清除明显减少，血药浓度升高，与茶碱类合用时使其肝清除明显减少，血药浓度升高，出现出现茶碱茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。抽搐、心悸等。与抗凝药华法林合用时可增强后者的抗凝作用，合用时与抗凝药华法林合用时可增强后者的抗凝作用，合用时应严密监测患者的凝血酶原时间。应严密监测患者的凝血酶原时间。干扰咖啡因的代谢，从而导致咖啡因清除减少，并可能干扰咖啡因的代谢，从而导致咖啡因清除减少，并可能产生中枢神经系统毒性。产生中枢神经系统毒性。磺胺类磺胺类 磺胺药物简称磺胺，是一类具有磺胺药物简称磺胺，是一类具有对对
