1、 急性肺损伤（急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因是指心源性以外的各种肺内外致病因素素导致的急性、进行性呼吸困难、顽固性低氧血导致的急性、进行性呼吸困难、顽固性低氧血症及胸部症及胸部X线显示双肺弥漫性浸润为特征。线显示双肺弥漫性浸润为特征。ALI/ARDS为同一疾病过程的两个阶段：为同一疾病过程的两个阶段：ALI代代表早期、病情相对较轻的阶段，表早期、病情相对较轻的阶段，ARDS代表后期代表后期病情较严重的阶段病情较严重的阶段3ARDS的病因的病因流行病学调查显示流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见是临床常见危重症。危
2、重症。根据根据1994年欧美联席会议提出的年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，诊断标准，ALl发病率为每年发病率为每年18/10万，万，ARDS为每年为每年1323/10万。万。2005年的研究显示，年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在发病率分别在每年每年79/10万和万和59/10万。万。4病死率病死率对对19671994年国际正式发表的年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，临床研究进行荟萃分析，3264例例ARDS患者的病死率在患者的病死率在50左右。左右。中国上海中国上海市市15家成人家成人ICU 2001年年3月至月至2002年年3月月ARDS病死率也高达病死率
3、也高达68.5。组织细胞损伤组织细胞损伤 MODS感染性因素感染性因素非感染因素非感染因素内毒素内毒素单核单核/巨噬细胞巨噬细胞炎性介质炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、释放氧自由基、脂质代谢产物、脂质代谢产物、溶酶体酶等溶酶体酶等 Sepsis微循环障碍微循环障碍 凝血机制紊乱凝血机制紊乱细胞凋亡细胞凋亡ALIARDS失控性炎症反应学说失控性炎症反应学说肺毛细血管通透肺毛细血管通透性增加，大量血性增加，大量血浆样液体渗入肺浆样液体渗入肺泡内，泡内，使肺泡面使肺泡面积缩小积缩小呼吸膜水肿，呼吸膜水肿，气体弥散距气体弥散距离增大离增大肺泡萎陷致肺肺泡萎
4、陷致肺不张，不张，形成低形成低通气通气/灌流区，灌流区，肺内分流增加肺内分流增加导致顽固性低氧导致顽固性低氧血症，血症，难以用一难以用一般氧疗纠正般氧疗纠正目前主要还是沿用目前主要还是沿用于于1992年在迈阿密和巴年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准。塞罗那会议上提出的诊断标准。Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al.The American-European consensus conference on ARDS:definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordinat
5、ion.Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824.急性起病急性起病氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg(不管不管PEEP水平水平)正位正位X线片显示双肺浸润影线片显示双肺浸润影PCWP18mmHg，或无左心房压升高的，或无左心房压升高的临床证据临床证据唯氧合指数唯氧合指数200mmHg(不管不管PEEP水平水平)1、积极治疗原发病、积极治疗原发病3、减轻肺和全身损伤、减轻肺和全身损伤4、恰当的液体复苏、消除肺水肿、恰当的液体复苏、消除肺水肿2、改善组织氧供，纠正低氧血症、改善组织氧供，纠正低氧血症5、合理使用血液净化技术、合理使用血液
6、净化技术ARDS的治疗的治疗(一一)积极治疗原发病积极治疗原发病o积极处理各种感染、合理使用抗生素积极处理各种感染、合理使用抗生素o立即进行有效的监测和检查立即进行有效的监测和检查ARDS的治疗的治疗o迅速祛除各种诱因迅速祛除各种诱因推荐意见：推荐意见：积极控制原发病是遏制积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施。发展的必要措施。(推荐级别：推荐级别：E级级)中华医学会重症医学分会急性肺损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南合征诊断和治疗指南(2006)首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用
7、面可采用面罩吸氧。罩吸氧。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。是最主要的呼吸支持手段。推荐意见：推荐意见：氧疗是纠正氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基患者低氧血症的基本手段。本手段。(推荐级别：推荐级别：E级级)(二二)改善组织氧供、纠正低氧血症改善组织氧供、纠正低氧血症-氧疗氧疗ARDS的治疗的治疗中华医学会重症医学分会急性肺损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南合征诊断和治疗指南
8、(2006)(二二)改善组织氧供、纠正低氧改善组织氧供、纠正低氧血症血症机械通气机械通气ARDS的治疗的治疗1、无创通气、无创通气2、有创通气、有创通气无创机械通气指证无创机械通气指证神志清楚，能够配合治疗；神志清楚，能够配合治疗；自主呼吸良好；自主呼吸良好；气道分泌物不多且患者有较好的排痰能力；气道分泌物不多且患者有较好的排痰能力；面部没有畸形，没有创伤等影响无创通气面部没有畸形，没有创伤等影响无创通气的因素；的因素；患者生命体征稳定或基本稳定。患者生命体征稳定或基本稳定。ARDS的治疗的治疗推荐意见：推荐意见：预计病情能够短期缓解的早期预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可患者可考虑应用
9、无创机械通气。考虑应用无创机械通气。(推荐级别：推荐级别：c级级)推荐意见：推荐意见：合并免疫功能低下的合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先患者早期可首先试用无创机械通气。试用无创机械通气。(推荐级别：推荐级别：c级级)推荐意见：推荐意见：应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气。患者不宜应用无创机械通气。(推荐级推荐级别：别：c级级)ARDS的治疗的治疗中华医学会重症医学分会急性肺损伤中华医学会重症医学分会急性
10、肺损伤/急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南合征诊断和治疗指南(2006)(2006)有创机械通气指证有创机械通气指证神志不清或不能配合治疗；神志不清或不能配合治疗；自主呼吸不好；自主呼吸不好；气道分泌物较多且患者排痰能力不足；气道分泌物较多且患者排痰能力不足；因脸部畸形、创伤或手术等不能行无创通气；因脸部畸形、创伤或手术等不能行无创通气；危及生命的低氧血症；危及生命的低氧血症；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；无创通气治疗效果不好。无创通气治疗效果不好。ARDS的治疗的治疗qPaO240次次/min或或50mmHg或或pH7.25正常肺区正常肺区:任何水平的任何水平的PEEP均可
11、增加肺泡内径，压力过均可增加肺泡内径，压力过高可致肺组织严重充气高可致肺组织严重充气陷闭肺区陷闭肺区:肺组织萎陷，较肺组织萎陷，较高高PEEP可使其复张可使其复张实变肺区实变肺区:肺组织损伤严重，肺组织损伤严重，PEEP不能使完全实变的肺泡不能使完全实变的肺泡复张复张ARDS病变的分布有一定的病变的分布有一定的机械通气与肺剪切伤机械通气与肺剪切伤肺保护性通气策略主要包括肺保护性通气策略主要包括u小小VT通气、允许高碳酸血症通气、允许高碳酸血症u肺复张肺复张(RM)肺保护性通气策略肺保护性通气策略将将VT控制在控制在47ml/kg，使气道峰压保，使气道峰压保持在持在35cmH2O小小VT通气、允
12、许高碳酸血症通气、允许高碳酸血症允许允许PaCO2适度增高适度增高(7.25)应将避免应将避免肺损伤放在主要位置肺损伤放在主要位置使萎陥的肺组织复张，以改善肺功能，使萎陥的肺组织复张，以改善肺功能，避免机械通气相关性肺损伤。避免机械通气相关性肺损伤。RM的概念的概念肺保护性通气策略肺保护性通气策略RM的肺保护机理的肺保护机理肺泡在肺泡在吸、呼气间大幅度吸、呼气间大幅度张缩张缩，以以23PEEP持续呼吸道内正压持续呼吸道内正压(CPAP)Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002;165:A218 PEEP12cmH2O，28d生存率明显改善生存率明显改善
13、根据根据PEEP的不同水平将的不同水平将53名患者分为名患者分为4组组PEEP16cmH2OAmato MBP,N Engl J Med 1998:338:347-354存活率存活率29%(VT12ml/kg；低；低PEEP；不做肺复张；不做肺复张)，qCPAP 3540cmH2O，持续，持续40s；高；高PEEP，28d存活率存活率62%。3、糖皮质激素、糖皮质激素1、沐舒坦、沐舒坦4、活化蛋白、活化蛋白C应用药物干预，应用药物干预，(二二)减轻肺和全身损伤减轻肺和全身损伤ARDS的治疗的治疗2、肺泡表面活性物质、肺泡表面活性物质5、鱼油（、鱼油（-3脂肪酸）脂肪酸）1 1、沐舒坦、沐舒坦-
14、作用机制作用机制ARDS的治疗的治疗调节浆液与粘液的分泌调节浆液与粘液的分泌使痰液粘性及弹性正常化使痰液粘性及弹性正常化,恢复纤毛的活动空恢复纤毛的活动空 间及物理支持。间及物理支持。增强纤毛摆动增强纤毛摆动改善粘液纤毛运输系统的功能改善粘液纤毛运输系统的功能,易于痰液排出。易于痰液排出。有效刺激肺泡有效刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质型细胞合成及分泌表面活性物质-沐舒坦非常独特的作用机制。沐舒坦非常独特的作用机制。抗炎及抗氧化抗炎及抗氧化沐舒坦能够沐舒坦能够减少游离的花生四烯酸的释放，减少游离的花生四烯酸的释放，从而可以从而可以抑制支气管上皮细胞的炎症反应。抑制支气管上皮细胞的炎症反
15、应。ARDS的治疗的治疗与抗生素的协同作用与抗生素的协同作用如阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福如阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福平等。平等。1 1、沐舒坦、沐舒坦-作用机制作用机制肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。因此，塌陷。因此，补充肺泡表面活性物质可能成为补充肺泡表面活性物质可能成为ARDS的重要治疗手段。的重要治疗手段。但目前肺泡表面活性物但目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的问题，如用药剂质的应用仍存在许多尚未解决的问题，如用药剂量、给药时间等。因此，还不能将其作为量、给药时间等。因此，还不能将其作为ARDS的常规治疗手
16、段。的常规治疗手段。(二二)减轻肺和全身损伤减轻肺和全身损伤ARDS的治疗的治疗2、肺泡表面活性物质、肺泡表面活性物质 糖皮质激素不能预防糖皮质激素不能预防ARDS的发生，对早期的发生，对早期ARDS也没有治疗也没有治疗作用，作用，下列情况可以考虑应用糖皮质激素下列情况可以考虑应用糖皮质激素过敏原因导致的过敏原因导致的ARDS感染性休克并发感染性休克并发ARDS，并有肾上腺皮质功能不全，并有肾上腺皮质功能不全推荐意见：推荐意见：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。(推荐级别：推荐级别：B级级)(二二)减轻肺和全身损伤减轻肺和全身损伤ARDS的治疗的治疗
17、3 3、糖皮质激素、糖皮质激素中华医学会重症医学分会急性肺损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南合征诊断和治疗指南(2006)推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量皮质激素用量不大于氢化可的松不大于氢化可的松300mg(1A)。随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于严重脓毒症或脓毒性休克，大剂论，对于严重脓毒症或脓毒性休克，大剂量激素疗法是无效或有害的。量激素疗法是无效或有害的。(2C)20082008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南
18、ARDS的治疗的治疗抗炎作用，抗炎作用，减轻炎症反应减轻炎症反应减轻血管渗透性，减轻血管渗透性，治疗毛细血管渗漏治疗毛细血管渗漏稳定细胞作用，稳定细胞作用，维持肺泡维持肺泡II型细胞分泌型细胞分泌表面活性物质的功能表面活性物质的功能缓解支气管痉挛，减轻肺组织纤维化缓解支气管痉挛，减轻肺组织纤维化糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用ARDS的治疗的治疗具有抗血栓、抗炎和纤溶特性，具有抗血栓、抗炎和纤溶特性，期临床试验证实，期临床试验证实，持续静脉注射活化蛋白持续静脉注射活化蛋白C24 ug/(kgh)96h可以显可以显著改善严重感染患者著改善严重感染患者(APACHE25)的预后。的预后。对对于严重
19、感染导致的重度于严重感染导致的重度ARDS患者，患者，如果没有禁忌如果没有禁忌证，可考虑应用活化蛋白证，可考虑应用活化蛋白C。ARDS的治疗的治疗4、活化蛋白、活化蛋白C(二二)减轻肺和全身损伤减轻肺和全身损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南合征诊断和治疗指南(2006)肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩短肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功住院时间，减少新发的器官功能衰竭，降低了能衰竭，降低了28d病死率。此外，肠外补充鱼油病死率。此外，
20、肠外补充鱼油也可缩短严重感染患者也可缩短严重感染患者ICU住院时间，并有降低病住院时间，并有降低病死率的趋势。死率的趋势。推荐意见：推荐意见：补充鱼油，有助于改善补充鱼油，有助于改善ARDS患者氧合，患者氧合，缩短机械通气时间。缩短机械通气时间。(推荐级别：推荐级别：c级级)5、鱼油（、鱼油（-3脂肪酸）脂肪酸）ARDS的治疗的治疗(二二)减轻肺和全身损伤减轻肺和全身损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南合征诊断和治疗指南(2006)-3脂肪酸能阻断过度炎症反应脂肪酸能阻断过度炎症反应输注输注-3脂肪酸脂肪酸竞争性的
21、抑制竞争性的抑制前列腺素前列腺素3系列系列白三烯白三烯5系列系列血栓烷血栓烷A3前列腺素前列腺素2系列系列白三烯白三烯4系列系列血栓烷血栓烷A2ARDS的治疗的治疗肺水肿的程度与肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，最新研究的预后呈正相关，最新研究显示，尽管限制液体与非限制液体病死率无明显差显示，尽管限制液体与非限制液体病死率无明显差异，但与非限制液体相比，限制液体的患者氧合指异，但与非限制液体相比，限制液体的患者氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院住院时间明显缩短。时间明显缩短。因此，在维持循环稳定，保证器官因此，在维持循环稳定，保证器官灌
22、注的前提下，限制液体对灌注的前提下，限制液体对ARDS患者是有利的。患者是有利的。(四四)消除肺水肿消除肺水肿-液体管理液体管理 中华医学会重症医学分会急性肺损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南合征诊断和治疗指南(2006)ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。直存在争论。最近的大规模最近的大规模RCT研究显示，应用研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生住院时间等方面与生
23、理盐水无明显差异。理盐水无明显差异。但对于低蛋白血症的但对于低蛋白血症的ARDS患者，有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体患者，有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。渗透压。中华医学会重症医学分会急性肺损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南合征诊断和治疗指南(2006)ARDS的治疗的治疗最近两个多中心最近两个多中心RCT研究显示，对于存在研究显示，对于存在低蛋白血症低蛋白血症(血浆总蛋白血浆总蛋白5060 g/L)的的ARDS患者，与单纯应用速尿相比，尽管患者，与单纯应用速尿相比，尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降低病死率，白蛋白联合速尿治疗
24、未能明显降低病死率，但可明显改善氧合、增加液体负平衡，并但可明显改善氧合、增加液体负平衡，并缩短休克时间。缩短休克时间。中华医学会重症医学分会急性肺损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南合征诊断和治疗指南(2006)ARDS的治疗的治疗推荐意见：推荐意见：在保证组织器官灌注前提下，应实在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的患者的氧合和肺损伤。氧合和肺损伤。(推荐级别：推荐级别：B级级)推荐意见：推荐意见：存在低蛋白血症的存在低蛋白血症的ARDS患者，可通患者，可通过补充白蛋白等胶体溶
25、液和应用利尿剂，有助于过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。实现液体负平衡，并改善氧合。(推荐级别：推荐级别：c级级)中华医学会重症医学分会急性肺损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南合征诊断和治疗指南(2006)ARDS的治疗的治疗不仅限于清除代谢废物，而且对炎不仅限于清除代谢废物，而且对炎症介质、毒素、变性蛋白等有较好的清除能力。症介质、毒素、变性蛋白等有较好的清除能力。CBP的主要功能的主要功能维持水、电、酸、碱平衡，维持水、电、酸、碱平衡，稳定血流动力学。稳定血流动力学。ARDS的治疗的治疗(五五)合理应用血
26、液净化合理应用血液净化(CBP)血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素血液透析血液透析血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白电解质电解质水水血液透析血液透析血液滤过血液滤过血浆置换血浆置换血球血球血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流免疫调节治疗免疫调节治疗主要包括胸腺肽主要包括胸腺肽
27、1、人体丙种球蛋白、人体丙种球蛋白、白细胞介素、粒白细胞介素、粒细胞集落刺激因子（细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒）、粒-巨巨噬细胞集落刺激因子（噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和）和巨噬细胞集落刺激因子（巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）。）。q刺激消化液和胃肠道激素的分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊促进胆囊收缩、胃肠蠕动收缩、胃肠蠕动;提高患者的免疫功能。提高患者的免疫功能。q维护肠粘膜屏障功能，维护肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒防止肠道细菌、内毒素移位。素移位。q减少肠源性感染。减少肠源性感染。加强营养支持加强营养支持-早期肠内营养早期肠内营养优点优点:病情严重程度与治疗反应率病情严重程度与治疗反应率 APACHE评分评分 -Rex et al.Clin Infect Dis 2003;36:1221-1228.理想反应率理想反应率%唑类唑类联合治疗联合治疗危重患者危重患者5 10 20 30 40 重危患者重危患者轻度患者轻度患者危重患者危重患者0102030405060708090100可能是可能是ARDS形形成的最重要原因。成的最重要原因。呼吸窘迫和顽固性低氧血呼吸窘迫和顽固性低氧血症。症。以以采取综合性治疗措施采取综合性治疗措施可以提高可以提高ARDS患患者的治愈率。者的治愈率。
