1、急性心肌梗死与心源性猝死北京大学第三医院 郭静萱Acute Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。(2019 指南)心脏性猝死占总死亡的13%050,000100,000150,000200,000250,000300,000I 乳腺癌乳腺癌卒中卒中心脏性猝死心脏性猝死艾滋病艾滋病肺癌肺癌 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5Albert CM.Circulation.2019;1
2、07:2096-2101.12%其他心脏原因88%心律失常80%冠心病冠心病15%心肌病心肌病5%其他其他*冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因Huikuri HV.N Engl J Med.2019;345:1473-1482.Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.W.B.Saunders,Co.2019.*ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,oth
3、er causes1American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics2019 Update.Dallas,Tex.:American Heart Association;2019.心肌梗死与心源性猝死心肌梗死与心源性猝死7575心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63%在发达国家中，心脏性猝死是最常见的死亡原因之一1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2019.2 Myerberg RJ,Catellanos A.Cardiac Ar
4、rest and Sudden Cardiac Death.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th Ed.New York:WB Saunders.2019:742-779.3 Circulation.2019;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 2019;30:1500-1505.地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,00035%2欧洲400,000450%1 Gorgels,
5、PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2019;24:1204-1209.LVEF%SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%SCA危险性增加了6+倍 二级预防二级预防 对对已已发生过心脏骤停的患者实施预防发生过心脏骤停的患者实施预防 一级预防一级预防 对对未未发生过心脏骤停的发生过心脏骤停的,但但有高危有高危人群实施人群实施预防预防矫正缺血 Revascul
6、arization Beta-blocker预防斑块破裂 Statin ACE inhibitor Aspirin稳定自主神经系统 Beta-blocker ACE inhibitor增加泵功能 ACE inhibitor Beta-blocker预防心律失常 Beta-blocker Amiodarone终止心律失常 ICDs AEDs预防心室重构 Aldosterone receptor blockade ACE inhibitor Beta-blockerZipes DP.Circulation.2019;98:2334-2351.Pitt B.N Engl J Med.2019;348
7、:1309-1321.382.54.16.6Nebivolol5.2BucindololCarvedilolCarvedilolMetoprololBisoprololBisoprolol药物药物261.87.0CAPRICORN362.23.96.1COPERNICUS412.64.06.6MERIT-HF121.613.415.0BEST372.33.86.1CIBIS I+II442.73.66.3CIBIS IIRRR%ARR%Verum%Plac.%研究研究SENIORS1 受体阻滞剂受体阻滞剂2 胺碘酮院外猝死，难治心律失常心肌梗死，一级预防心肌梗死，二级预防院外猝死，难治心律失常
8、 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图44491764383439124133010203040506070所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著提高
9、患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较心动过缓的较多，但属可控制多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验试验Amiodarone as compared with Lidocaine for shock-resistant Ventricular fibrillation 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的
10、持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图0 05 510101515202025253030353540404545所有病人所有病人室颤室颤停搏或PEA停搏或PEA有循环恢复有循环恢复无循环恢复无循环恢复胺碘酮组胺碘酮组利多卡因组利多卡因组入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗
11、效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 潜在恶性室性心律失常潜在恶性室性心律失常(心梗后心梗后)BASISBASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的影响心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮组显著胺碘酮组显著降低总降低总 死亡率死亡率61%61%，
12、降低心律失常事件发生率，降低心律失常事件发生率 66%66%CAMITCAMIT-心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律心律 失常死亡的危险失常死亡的危险48.5%,48.5%,对总死亡率无影响对总死亡率无影响 EMIATEMIAT-对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律 失常死亡的危险失常死亡的危险 35 35，对总死亡率无影响对总死亡率无影响 研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需 复苏的室颤和心律失常死亡的危险研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 的研究研究对象：120
13、2名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者 室性过早搏动(VPDs)至少10个/小时；或室速(VT)至少发作1次 胺碘酮组606 名 安慰剂组596名研究方法：胺碘酮负荷量：10毫克/公斤体重 x 2周 胺碘酮维持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月，200毫克/天，每周5-7天 16个月随访时间：2年Lancet 2019;349:675-82胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%累积的危险随机分组后时间(月)12108642006121824P=0.016疗效分析胺碘酮安慰剂研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者
14、总死亡率、心源性死亡率和心律失常死亡率的影响研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40的患者随机分成二组：胺碘酮组：743名安慰剂组：743名研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周胺碘酮维持量：200毫克/天随访时间：2年Lancet 2019;349:667-74胺碘酮降低心律失常死亡的危险 35存活概率随机分组后时间(月)1.000.950.900.850.800.7506121824P=0.050胺碘酮安慰剂二级预防二级预防 AVID,MAIDT,CIDS,CASH AVID,MAIDT,CIDS,
15、CASH证实二级预防胺碘酮优于其证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及他药物，但有效率不及ICDICDAdapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.心动过缓心动过缓17%ICD心律失常性猝死心律失常性猝死的的83%83%均适合均适合ICDICD二级预防二级预防808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级二级预防二级预防一级预防一级预防循证医学的资料：循证医学的资料：ICD二级预防能够降低猝死二级预防能够降低猝死日期试验名称方法临床设计入选人群数量随访期限结 果
16、（死亡率的减少）20192019201920192019201920002000201920192019MADITMUSTTMADIT IIDEFINITEICD与药物AVIDCIDS CASH ICD/胺碘酮MIRACLE-ICDCOMPANIONRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTNRTRCTRCTICD/抗心律失常药物/不治疗ICD/不治疗ICD/不治疗药物/单腔ICD药物ICD/抗心律失常药物ICD/抗心律失常药物ICD/胺碘酮ICD/抗心律失常药物ICD/胺碘酮ICD/ICD+CRTICD/ICD+CRT/DRUGMI，EP检查诱发NSVT或未诱发VTCAD，LVEF40
17、%,EP诱发持续性室速。MI，LVEF30%非缺血性心肌病，LVEF36%OMI后,心脏骤停存活者。VF复苏或症状性持续性VT，并LVEF40%。心梗后猝死存活者：由VF/VT复苏，或未监测的晕厥。由室性心律失常所致猝死的复苏者OMI，EP可诱发持续性VT，胺碘酮无效者用ICD，余用胺碘酮已有VF/VT史，NYHAII-IVLVEF35%19670412324586010136591987846392.2551.672.422.25354.755.251.662265.6%减少心律失常性猝6.2%223120%2329.5%二级预防二级预防循证医学的资料证实：循证医学的资料证实：ICD二级预防
18、能够降低猝死二级预防能够降低猝死一级预防一级预防0510152025303540AVIDCIDSCASH药物药物ICD1MADIT:196 post-MI patients,.35 EF,inducible VT/VF despite procainamide;ICD vs.drugs(74%Amiodarone);2-year survival data.2AVID:1016 VT/VF patients;ICDs vs.Amiodarone/Sotalol;3-year survival data.3CIDS:659 VT/VF;ICDs vs.Amiodarone;3-year surv
19、ival data.4 CASH:346 VF patients;ICDs vs.Amiodarone/Metoprolol;2-year survival data.%死亡率死亡率35.9%30.0%24.6%25.0%19.6%12.1%234循证医学的资料证实：循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死二级预防能够降低猝死ICDICD作为一级预防的临床试验：作为一级预防的临床试验：MADITMADIT MADITII MADITII MUSTT MUSTT DEFINITE DEFINITE ICD预防性治疗可预防性治疗可 降低总死亡率和降低总死亡率和 心源性死亡心源性死亡心脏性猝死
20、的第一个一级预防前瞻性试验u 背 景：资料表明心梗+NSVT者，12个月猝死风险14%，36个月38%u 研究时间：1991-2019年u 多 中 心：32个中心（美国30个、欧洲2个）u 目 的：比较心梗后伴室性心律失常的高危患者预防性 ICD和传统药物治疗对死亡率的影响Moss AJ.N Engl J Med.2019;335:1933-1940.u前壁急性心梗，3周以上uEF 4周2.LVEF 21岁4.n 入选标准：入选标准：n 入入 组：组：12321232例，随机进入例，随机进入ICDICD组和常规药物（组和常规药物（阻滞剂阻滞剂+ACEIACEI）n 随随 访：平均访：平均232
21、3个月个月19.6%14.2%0.00%10.00%20.00%常规治疗常规治疗ICD 治疗治疗Moss AJ.N Engl J Med.2019;346:877-83.Hazard Ratio=0.69(p=0.016)总死亡率降低总死亡率降低31%N=490N=742Moss AJ.N Engl J Med.2019;346:877-83.ICD常规治疗P=0.0071.00.90.80.70.60.0生存百分比01234年 ICD有效降低心梗伴心衰患者（EF 30%）的总死亡率31%MADIT-II结论使2019年ICD指南中将心梗+EF 30%列为IIa类指证60%MUSTT5 5 y
22、ears54%MADIT42 years20%CIDS33 years37%CASH22 years31%AVID13 years0%10%20%30%40%50%60%Mortality Reduction30%MADIT II62 years23%SCD-HeFT75 years 一级预防作用高于二级预防一级预防作用高于二级预防一级一级二级二级ICD I类建议:有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防 心梗后40 天，LVEF 30-40%和NYHA II或或III级级患者的SCD预防 NYHA II或III级，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD预防 由于先天性疾病如长QT综合症，Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者ICD II类建议:NYHA I级,LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者 心肌梗死增加猝死发生率 阻制剂降低心肌梗死后死亡率 AICD 是预防和治疗心肌梗死后心源性猝死的有效方法。谢谢！
