1、慢性非传染性疾病综合防控示范县建设工作实施方案一、背景慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）是一组严重危害我国居民身体健康的疾病，以心脑血管、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（简称“慢阻肺”）等疾病的慢性病，具有发病率高，致残率高和死亡率高的特点，成为威胁我国居民健康的主要疾病，我国因慢性病导致的额死亡人数占总死亡人数的85%，慢性病造成的疾病负担占疾病总负担的70%以上，突显慢性病已成为我国面临的重大公共卫生问题。慢性病防控已引起党和政府高度重视，“没有全民健康，就没有全面健康”，习近平总书记从实现民族复兴，七增进人民福的高度，把人民健康在有限发展的战略地位，深刻论述了促进健康中国建设的
2、重大意义，工作方法和重点任务。“健康中国2030”规划纲要出台，为慢性病防控做出了顶层设计，把慢性病综合防控示范县建设工作作为一项实施策略，“降低重大慢性病过早死亡率”成为一项核心指标要求到2030年，重大慢性病过早死亡率下降30%，人均预期寿命提高到79.0岁。我县慢性病综合防控示范县自2013年创建，尤其是2016年被命名为“省慢性病综合防控示范县”以来，政策不断完善，政府主导作用得到了充分发挥，建立了多部门协作联动工作机制；分工协作、优势互补、上下联动的慢性病防控体系日臻融合；健康细胞工程建设有声有色，构建了全方位健康支持性环境；居民自我检测健康评估有序开展；健康教育与健康促进活动稳步推
3、进，居民健康素养水平持续提高；慢性病及其危险因素监测评估成效显著。但经费投入不足，部门责任落实不到位等工作短板较为突出，慢性病综合防控示范县建设后劲不足。按照省慢性病综合防控示范县管理办法的要求，持续做好慢病综合防控示范区建设，确保在全省慢性病综合防控中继续起到引领、示范作用，制定本方案。二、工作目标（一）政策完善健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，将慢性病防控融入各项公共政策，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分保障，在环境治理、烟草控制、膳食营养、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。（二）环境支持示范县建
4、设与食品安全先进县、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供公共服务，构建全方位健康支持性环境。以满足人群健康需求为重点，营造健身运动社会环境，将慢性病防控等健康理念融入日常生活。（三）体系整合构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系，积极完善专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。（四）健康管理提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛
5、查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病、心脑血管病、慢性阻塞性肺病、口腔疾病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，推广慢性病防治中医药适宜技术，完善分级诊疗制度。健全慢性病医疗保障，促进医养结合，发展慢性病患者健康自我管理，完善健康管理服务。（五）健康促进教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。推进“一评二控三减四健”专项行动,深入开展全民健康生活方式行动，实施“健康
6、细胞工程”，构建健康支持环境。推动公共体育设施建设，促进全民健身，推广运动处方，促进体医融合。开展烟草危害控制，引导居民合理膳食。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。（六）创新驱动推动慢性病综合防治模式探索与创新，率先实现“三减（减盐、减油、减糖）行动”“高血压达标行动”“癌症早诊早治行动”“健康口腔行动”等慢性病防控攻坚计划目标，探索建立适合当地实际的慢性病医防融合模式，总结提炼可复制、可推广的精品案例，发挥区域示范带动作用。三、工作任务（一）构建全方位健康支持性环境深入开展全民健康生活方式行动，建设健康家庭、社区、单位、学校、食党(酒店)、主题公园、步道
7、、小屋等支持性环境。卫生院(社区卫生服务中心)设有自助式健康检测点。积极开展全民健身活动，推动公共体育设施建设，公共体育场地设施和行合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。机关、企事业单位组织开展工间健身、健步走、运动会等活动，在校学生确保每天锻炼一小时。开展烟草危害控制，无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟。依托专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。（二）开展慢性病防治全民健康教育利用传统媒体和互联网等新做体”泛开展慢性病防治和健康教育。开展健康主题日大型宜传活动扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。公共场所
8、设有慢性病防控公益宜传广告，传播合理朋食，适量运动、成烟展酒、心理平衡等健康信息，各社区设有健康教育活动室，向居民提供慢性病防控科普读物。学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。发挥群众组织在健康教育与健康促进、健康管理和健康服务等方面的积极作用，以增强群众自我保健意识为切入点，培有健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。（三）强化慢性病筛查和高危人群干预建立规范的学生、老年人等重点人群健康体检制度。机关企事业单位定期组织职工体检,结合体检结果，依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为体的健康管 理服务。各医疗机构全
9、面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。根据区域慢性病主要负担情况，应用推广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病等重大慢性病的筛查和早期诊断。针对儿童等口腔疾病高风险人群，推广窝沟封闭、局部用氟等口腔预防适宜技术。（四）实施慢性病患者规范化管理开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。根据国家基本公共卫生服务规范项目要求，规范开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者随访管理与健康体检等工作，不断提高管理人群血压和血糖控制率。（五）
10、多途径提供慢性病患者保障服务完善区城医疗卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通，应用互联网+、健康大数据为慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。中医药特色优势得到发挥，在卫生院(社区卫生服务中心)建有中医综合服务区，传播中医药养生保健知识，发挥中医药在慢性病防控中的作用。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，满足患者用药需求。推动医养结合，为老年人提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。（六）完善慢性病监测系统规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病
11、及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，实现慢性病管理信息化。开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。四、保障措施（一）组织保障把创建和培育慢病综合示范区的工作，做为政府一项基础性、制度性、长期性工作，纳入政府和各部门的重要议事日程，调整成立由分管县长组长，办公室主任、卫键局局长为副组长，多部门主要负责人为成员的慢性病综合防控示范县建设协调领导小组，建立多部门协调工作机制，建立工作的责任主体。层层落实工作任务，确保取得实效。完善考核评价体系和方法，要充分发挥考核结果在激励、监督方面的作用，要与单位主要领导的年度考核和任免挂钩，以保证任务落实和居民受益。（二）体系保
12、障要加强慢病综合防控体系建设，尤其加强基层疾病控制体系建设，县政府协调各单位在人、财、物上采取必要的倾斜政策，加强综合防控人才队伍和信息网络建设，以储备人才，提高综合防控能力和水平，保障信息资源共享。（三）设施、经费保障要加强慢病综合防控的基本公共设施建设，为更多居民提供更加优异的环境和条件。政府对承担慢病综合防控工作的专业机构给予合理补助，并纳入政府预算立项，保证相关经费投入。该项经费主要用于人员培训、创建综合防控示范区的物资储备和宣传教育等。随着慢病综合防控工作的不断深入，各项工作指标的不断递增，县财政预算应逐年递增，确保覆盖人群不断扩大。（四）制度建设专业机构及相关部门应建立健全各种管理
13、制度和办法，严格履行工作职责，落实工作任务，实行责任制和问责制。（五）宣传教育政府协调各部门，利用多种形式，加强对社会公众的宣传，普及疾病防治知识，提高居民的健康意识，引导居民自觉参与慢病综合防控工作。附件：1.a慢病综合防治示范区建设协调领导小组2.省慢性非传染性疾病综合防控示范县（市、区）评价指标及各责任单位附件1a慢病综合防治示范区建设协调领导小组组 长：- 9 -附件2省慢性非传染性疾病综合防控示范县（市、区）评价指标及责任单位指标分类指标内容指标要求赋分标准权重分值责任单位一、政策完善（45 分）一、政策完善（45 分）（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。（25 分）1.
14、辖区政府成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。（1）成立辖区示范区建设领导小组，明确各部门职与分工，4 分。（2）设立示范区建设工作办公室，2 分。（3）每年召开 1 次及以上领导小组工作会议，2 分。（4）根据实际工作需要及时召开联络员会议，2分。10县政府办、市场监管局、卫健局2.辖区政府将慢性病防控工作纳入当地经济社会发展规划。（1）慢性病防控工作纳入社会经济发展规划，3 分。（2）政府制定慢性病综合防控示范区建设实施方案，2 分。5县发改局县疾控中心3.慢性病防控融入各部门政策，包括烟草控制、降低有害饮酒、营养干预、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾
15、病管理相关的政策和干预措施。抽查 5 个部门制定落实相关健康政策情况。（1）凡制定并落实，每个部门得 1分，满分 5 分。（2）制定但没有落实，每个部门得 0.5 分。5县政府办及相关部门4.示范区建设领导小组建立工作调研或督导制度，开展示范区建设的多部门联合调研或督导。每年组织 2 次多部门参与的联合调研或督导，每次得 1 分。5县政府办、市场监管局卫健局（二）保障慢性病防控经费。（10 分）1.慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。（1）慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理，各 1 分。（2）经费预算执行率达到100%， 1分。3县政府办、财局2.辖区政府按规划、计划拨付示范区
16、建设专项工作经费，专款专用。（1）拨付示范区建设专项工作经费，3 分。（2）慢性病防控经费专项管理，确保专款专用，2 分。5县政府办、财局、疾控中心3.保障疾控机构的慢性病防控工作经费。慢性病防控工作经费占疾控机构业务总经费的比例10%， 2 分；10%，1 分；10%以下不得分。2县疾控中心（三）建立有效的绩效管理及评价机制。（10 分）1.辖区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理。（1）辖区政府将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理，2分。（2）抽查 5 个部门执行情况，有 2个及以上部门没纳入目标管理者不得分。2各级政府及相关职能部门2.辖区政府将示范区建设实施
17、方案相关工作纳入各部门绩效考核。（1）抽取 2-3 个相关部门职能科室，询问相关职责知晓与执行情况。部门履职率达 100%，8 分。8各级政府相关部门二、环境支持（50 分）二、 环境支持（50 分）二、环境支持（50 分）（一）开展全民健康生活方式行动，实施健康细胞工程建设，构建全方位健康支持性环境。（22 分）（一）开展全民健康生活方式行动，实施健康细胞工程建设，构建全方位健康支持性环境。（22 分） 1.开展健康家庭、社区（村）、企业、机关（单位）、医院、学校、餐厅（食堂）、市场（超市、商场）建设，数量逐年增加。（1）开展健康家庭创建活动的社区（村）占辖区社区（村）总数的30%以上，2
18、分；20-30%，1 分；20%以下不得分。每个社区至少评选10 个及以上健康家庭，不达标者酌情扣分。（2）创建健康社区（村）、企业、机关（单位）、医院、学校、餐厅（食堂）、市场（超市、商场）占同类单位总数的 30%以上，每类得1 分；20-30%，每类得 0.5 分，20%以下不得分。（3）查阅名单，随机抽查每类 1个单位，发现有 1 个不达标的该类别不得分。（4）复审：开展健康家庭评选活动的社区（村）占辖区社区（村）总数的比例每年递增 3%或达到 40%以上得 2 分；其他健康细胞占同类单位总数的比例每年递增 3% 或达到 30%以上，每类 1 分，每年增加比例未达到要求者该类不得分。9乡
19、镇（街道办）政府、城管局、市场监管局及相关部门、基层医疗机构 2.开展健康主题广场（公园）、步道（健康街道）等健康支持性环境建设，数量逐年增加。（1）规划建设健康主题广场（公园）、步道（健康街道）等，每建设 1 类，得 1 分，满分 2 分。（2）现场评估发现 1 个不达标，该类别不得分。（3）复审：健康主题广场（公园）、步道（健康街道）等数量逐年有增加或每类建设数量达到 3 个，每类1 分，满分 2 分，未达到要求者该类别不得分。2公园管理处城管局 3.开展“一评二控三减四健”（健康评估、控烟、控酒、减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼、健康心理）专项行动。（1）开展专项行动, 每
20、开展一项得 0.5 分，获得省级及以上奖励 1次得 1 分，满分 7 分。减盐行动为必选项，未开展该项不得分。（2）食盐与食用油的摄入量低于全省平均水平 10%以上,各 1 分。（3）复审：开展专项行动、每开展一项得 0.7 分。食盐与食用油的摄入量 5 年下降 10%或低于全省平均水平 10%以上，各 1 分，未达到要求者不得分。9卫健局、市场监管局、工信局、烟草专卖局、基层医疗机构4.培养基层健康指导员（1）配备健康指导员的村（社区）比例达到 60%，得 2 分，不达标不得分。（2）复审：配备健康指导员的村（社区）比例年增加10%或达到90%以上，得2分，未达到要求者不得分。2乡镇政府、乡
21、镇卫生院、体育中心（二）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（8 分）1.社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。（不含设在医疗卫生机构内的）（1）设置自助式健康检测点的社区比例不低于 30%，4 分； 20-30%，2分；20%以下不得分。（2）复审：自助式健康检测点逐年增加 5%或达到 40%，4 分，未达到要求者不得分。4乡镇政府、乡镇卫生院2.社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。（1）设置健康检测点的机构覆盖率80%，2 分；70-80%，1 分；70%以下不得分。（2）提供个性化健康指导的机构比例50%，2 分；30-
22、50%，1 分；30%以下不得分。4社区卫生服务中心、乡镇卫生院（三） 开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。（10 分）（三）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。（10 分）1.社区建设 15 分钟健身圈，完善居民健身公共服务体系。（1）社区 15 分钟健身圈的覆盖率90%，1 分；70-90%，0.5 分；70%以下不得分。（2）设备完好 100%，0.5 分；其余 0 分。（3）人均体育场地面积不低于 22平米，0.5 分。体育中心、乡镇政府、乡镇卫生院2. 公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。
23、（1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例 100%，1 分；其余0 分。（2）有条件的单位免费或低收费开放比例30%，1 分；30%以下不得分。2体育中心、体教局、工会、工信局3.机关、企事业单位开展工间（前）健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。（1）开展工间（前）健身活动单位覆盖率80%，1 分；80%以下不得分。（2）每年机关、企事业单位组织开展至少 1 次健身竞赛活动，1 分；未开展不得分。2工信局、工会、4.实施青少年体育活动促进计划。中、小学生每天锻炼 1 小时的比例达到 100%，2 分；80-100%，1 分；80%以下不得分。2体教局5.提高经常参加体育锻炼人口比例
24、，提倡科学健身，促进体医融合。（1）经常参加体育锻炼人口比例40%,1 分； 35-40%，0.5 分；35%以下不得分。（2）开展国民体质健康监测，为居民提供个体化运动处方，1 分；未开展不得分。2体育中心、工会、乡镇卫生院（四）开展烟草控制，降低人群吸烟率。（10 分）1.辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。辖区 100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，3分；95%-100%,1 分；95%以下不得分。3城管局、卫健局、烟草公司2.禁止烟草广告。（1）辖区有禁止烟草广告的政策文件，0.5 分。（2）辖区未发现烟草广告，0.5 分。1城管局、烟草公
25、司3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校。（1）覆盖率均达 100%，2 分；低于 100%不得分。（2）抽查发现 1 个单位不合格，不得分。2各级政府各部门、工会、卫健局、体教局、各级医疗机构4.辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。(1)开展简短戒烟服务培训的医疗机构比例80%，1 分；80%以下不得分。(2)提供简短戒烟服务的医疗机构比例 100%，1 分；100%以下不得分。医疗机构包括辖区驻地的一、二、三级医疗机构和妇幼保健院。2卫健局、各级医疗机构5.降低辖区 15 岁以上成年人吸烟率。(1)15 岁以上成人吸烟率低于 22%，2
26、分。2(2)复审：15 岁以上成人吸烟率逐年下降，5 年降低 10%；5 年降低未达到 10%不得分。2卫健局、烟草公司、县疾控中心三、体系整合（30 分）三、体系整合（30 分）（一）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（15 分）1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。（1）辖区卫生健康行政部门制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，4 分。（2）明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责，4 分。8卫健局、各级医疗机构、县疾控中心、妇幼保健院2.建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。（1）卫生健康行政部门
27、负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，2 分。（2）建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，2 分。（3）辖区开展医联体、医共体等建设，将慢性病防控作为县域医联体、医共体的重点内容。疾控、医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导，建立有效的协作机制，2分。（4）疾控机构指导乡镇（街道）对辖区居民电子健康档案及健康相关信息、干预效果进行分析评估，提供优化策略，1 分。7卫健局、县疾控中心、二级以上医疗机构、基层医疗机构（二）加强慢性病防控队伍建设。（15 分）（二）加强慢性病防控队伍建设。（15 分）1.辖区疾病预防控制机构按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员。（1）疾病预防控制
28、机构有独立的慢性病防控科室，2 分。（2）专职人员占本机构专业人员总数的比例10%，2 分；5-10%，1分；低于 5%不得分。（3）每年接受上级专业培训不少于 2 次，1 分。5县疾控中心2.二级以上医院设立公共卫生科，配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。（1）二级以上医院设立公共卫生科，1 分；有承担疾病预防控制工作的部门，1 分。（2）二级以上医院有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，1分。（3）二级以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于 2 次且基层慢性病防治人员培训率达 90%以上，2 分；培训率80-90%，1 分，低于 80%不得分。5二级以上医疗机构
29、3.基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。（1）基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作，1 分。（2）基层医疗机构有专职人员承担慢性病防控工作，2 分。（3）基层医疗机构每年接受上级培训不少于 2 次，1 分。（4）基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于 2 次且培训率达到 90%以上，1 分。5基层医疗机构四、健康教 育 与健 康 促进（28 分）四、健康教 育 与健 康 促进（28 分）（一）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。（10 分）1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。利用社会主流媒体和互
30、联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于 2 次，2 分。2广电局、卫健局2.开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。辖区每年至少开展 4 次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等，2 分。大型活动是指参与人数超过 300 人(含分会场)。2卫健局、各级各类医疗机构3.各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。（1）健康教育活动室在当地社区的覆盖率达 85%，1 分。（2）健康宣传栏社区覆盖率90%，内容至少 2 个月更新 1 次，1分。（3）社区健康讲
31、座每年4 次，每次不少于 50 人，1 分。3乡镇政府、乡镇卫生院4.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。（1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达 100%，1 分。（2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程6 学时，2 分；低于 6 学时不得分。3体教局（二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。（10 分）1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率。居民重点慢性病核心知识知晓率60%，6 分；50-60%，4 分；低于50%不得分。6各级政府、基层医疗机构2.提高居民健康素养水平。居民健康素养水平达到 20%或高于全省平均水平，
32、4 分；15-20%，3分；15%以下不得分。4各级政府、卫健局、各级各类医疗机构（三）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（8 分）1.辖区开展群众性健身运动。（1）有 5 个及以上的群众健身团体，1 分。（2）配有体育指导员和志愿者，社会体育指导员数量占总人口的2.3以上，1 分。达不到不得分。复审：成立 1 个以上群众健身团队的社区（村）的比例达到 60%以上，1 分，不足 60%不得分。配有体育指导员和志愿者，社会体育指导员数量占总人口的 2.3以上，1 分。达不到不得分。2工会、体育中心、乡镇政府2.每年至少开展 1 次多部门组织的集体性健身活动。定期开展政府支持、企事业
33、单位承担参与并积极支持的健身活动，每年1 次，2 分；未开展不得分。2县政府办、工信局、工会、体育中心3.鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。有自我健康管理小组并规范开展的社区覆盖率达到 50%，4 分；40-50%，2 分；40%以下不得分。4乡镇政府、基层医疗机构五、慢性病 全 程管理（87 分）五、 慢性病 全 程管理（87 分）五、慢性病 全 程管理（87 分）五、慢性病 全 程管理（87 分）（一） 规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。（21 分）（一）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大
34、慢性病的早期发现与管理。（21 分）1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。(1)学生健康体检率90%，2 分；80-90%，1 分；80%以下不得分。(2)65 岁及以上老年人健康体检率90%，2 分；80-90%，1 分；80%以下不得分。（3）每 2 年 1 次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过 50 人的企业的比例50%，3 分；40-50%，2 分；40%以下不得分。7体教局、基层医疗机构、工会、工信局2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。（1）医疗机构 18 岁以上就诊者首诊测血压率90%，0.7 分；低于90%不
35、得分。二级以上综合医疗机构和专科医院开展脑卒中、冠心病和恶性肿瘤的机会性筛查，每项0.5 分。（2）医疗机构开展肥胖与超重人群筛查，为有需要的居民提供维持健康体重的个性化健康指导，开展比例超过 85%，1 分，低于 85%不得分。（3）开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，每项1.2 分，满分 4.8 分。（4）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等 4 种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的比例50%，2 分；40-50%，1 分；低于 40%不得分。（5）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现血压偏高、糖尿病前期和血脂异常
36、高危人群登记率100%，2 分；高危人群纳入健康管理率30%，2 分。14卫健局、妇幼保健院、县人民医院、二级以上医疗机构、基层医疗机构（二）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（24 分）（二）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（24 分）1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。1）建立分级诊疗制度，1分。（2）落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，基层医疗机构门诊量占比50%，3分。（3）依托信息平台实现分级诊疗，2分。6卫健局、
37、二级以上医疗机构、基层医疗机构2.实施高血压达标行动，推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。（1）家庭医生签约服务覆盖率本省平均水平 30%，3 分； 25-30%，2 分；15-25%，分；低于 15%不得分。（2）执行标准化诊疗方案的基层医疗卫生机构达到 80%以上，得 3分，60-80%，2 分；50-60%，分；低于 50%不得分。6卫键局、县人民医院、县疾控中心、基层医疗机构3.提高 18 岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。（1）18岁以上高血压知晓率60%，2分；40-60%，1分；低于40%不得分。（2）18岁以上糖尿病知晓率50%，2 分；
38、30-50，1 分；低于30%不得分。4基层医疗机构4.提高 35 岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率。（1）35 岁以上高血压患者规范管理率高于全省平均水平 5%，2 分；高于 3-5%，1 分；低于 3%不得分。（2）35 岁以上糖尿病患者规范管理率高于全省平均水平 5%，2 分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。4基层医疗机构5.提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。（1）高血压患者血压控制率高于全省平均水平 5%，2 分；高于 3-5%，1 分；低于 3%不得分。（2）糖尿病患者血糖控制率高于全省平均水平 5%，2 分；高于 3-5%，1 分；低于 3%不得分。4县人民医院、综合医
39、院、县疾控中心、基层医疗机构（三）在重点人群中开展口腔疾病防治。（6 分）1. 中小学校及托幼机构限制销售高糖饮料和零食。实施儿童窝沟封闭，控制 12 岁儿童患龋率。（1）辖区中小学校及托幼机构有限制销售高糖饮料和零食政策和措施，1 分；其余 0 分。（2）辖区内实施儿童窝沟封闭的学校比例60%，1.5 分；50-60%，1 分；低于 50%不得分。（3）辖区12岁儿童患龋率低于25%，1.5分；不达标不得分。4体教局、卫健局、医疗机构2.建立完善口腔健康服务体系。依托辖区医疗机构建立口腔疾病防治指导中心，2 分；未建立，不得分。2卫健局、医疗机构（四） 完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互
40、联互通、协同应用。（15 分）（四）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、协同应用。（15 分） 1.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通、协同应用。（1）建立县级全民健康信息平台，或基于市平台建设虚拟平台，2 分。（2）建设全县统一的基层卫生健康信息综合管理系统，2 分。（3）专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享，3 分。（4）实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，3 分。10卫健局、县人民医院、二级以上医疗机构、基层医疗机构2.应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。（1）应用“互联网+”技术为签约
41、服务的患者提供健康管理和诊疗服务，2 分。（2）全县普遍应用电子健康卡，3分。5各级医疗机构、卫键局（五）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（7 分）1.辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区。设有中医综合服务区的社区卫生服务中心、乡镇卫生院比例达100%，3 分，不达标不得分。3卫健局、基层医疗机构2.开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。（1）宣传中医药养生保健知识，2分。（2）推广中医适宜技术，2 分。4卫键局、各级医疗机构（六）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，保障药品供应。（7 分）1.做好基本医疗保险、
42、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障。（1）落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，2 分。（2）提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施，2分。4人社局、医保局、民政局2.基层医疗卫生机构配备国家或省相关指南、推荐方案建议的高血压、糖尿病等重点慢性病治疗药品，优先使用基本药物。（1）全部配备国家或省相关指南方案推荐药品种类的基层医疗卫生机构比例达到 80%以上，1 分；不达标不得分。（2）实施高血压、糖尿病治疗基本药物全额保障，2 分；未实施不得分。3卫键局、医保局、人社局、基层医疗机构（七）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医
43、养结合。（7 分）1.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。（1）有效引进社会资本参与慢性病防控，1 分。（2）商业健康保险参与医疗救助，1 分。（3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务，2 分。4各级政府、保险公司、医保局、卫键局、人社局2.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例80%,2 分；60-80%，1分；低于60%不得分。3人社局、发改局、医保局六、监测评估（30 分）（一）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。（15 分）1
44、.规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重点慢性病登记报告达到基本技术指标，向政府及有关部门提交监测报告。（1）死因监测，2 分；（2）每 5 年 1 次慢病与营养监测，2 分；（3）心脑血管疾病报告，2 分；（4）肿瘤随访登记，2 分；（5）慢阻肺监测，2 分；(6) 住院伤害监测，1 分。11卫健局、县疾控中心2.慢性病监测数据互联互通。利用慢病监测信息管理系统，实现辖区县级以上医疗机构慢病监测数据与省级慢病监测平台实现自动推送，做到重点慢性病监测数据互联互通，4 分；其余 0 分
45、。4卫健局、疾控中心、县人民医院、二级以上医疗机构（二）开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。（15 分） 1.辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查（1）规范制定慢性病防控社会因素调查方案，1 分。（2）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，完成调查报告，2 分。（3）报告信息来源权威、准确、多元、综合，报告结构完整，有背景、方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标、主要对策与具体措施等内容，2 分。（4）报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当，2 分。（5）报告结果用于反馈示范区建设及慢性病综合防控工作，2 分。9县政府办、卫健局、县疾控中心 2.辖区政府发布人群慢性病防控有关健康信息。（1）辖区政府每 5 年发布含慢性病防控内容的综合健康报告，3
