1、急性缺血性卒中第二个问题 如果你是一个古代医生，发现一个病人突然嘴歪了，一边肢体不能动了，5分钟后就恢复了，最后再一次不能动了，没有再恢复你该怎么办？首先描述它，然后分析它看看古代医生 张仲景：猝然昏厥暴仆，不省人事；或口斜眼歪，半身不遂。Gaudius Galen:全身Apoplexy 和局部paraplexy（paraplegia）。公元129-216.中风：似风起于无形而骤然有势一样，故称中风；风也是古中医的病因之一伤寒论！第三个问题：以下现象说明什么1：2006年美国指南：3小时以内可以对缺血性卒中患者进行静脉溶栓治疗。2：2014年美国指南：4.5小时以内可以对缺血性卒中进行静脉溶栓
2、治疗。3：2016年美国指南更新内容：6小时内可以对缺血性卒中取栓治疗。4：2018年美国指南更新内容：16-24小时内可以对缺血性卒中取栓治疗至今为止，所有的动物实验，脑组织在缺血后的存活时间是6小时第四个问题：是否原始人很愚蠢？2000年后的医生看我们对卒中的处理该如何评价？今天的这堂课学习什么？1，卒中的一些背景知识 2，卒中实践和研究的历史现状。3，不要太执着，因为今天的课有很多部分以后会被推翻。重点：讨论临床（科研）思维方法。INTRODUCTION What is stroke an episode of neurologic dysfunctionfocal cerebral,s
3、pinal cord,or retinal infarction within a specific vascular territory What causes ischemic stroke cerebral blood flow reduction infarct core and penumbra completed infarctionPATHOBIOLOGY问题5 根据您的知识范围，请推测那些原因可以引起脑梗死！INTRODUCTIONn血管壁病变、血液成分病变、远处栓塞和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。流行病学 脑梗死发病率为11010万人口，约占全部脑卒中的60一80。我
4、国每年新发脑卒中的人数超过200 万，每年死于脑卒中的人数超过150 万，发病率位居世界第一。问题6 已知美国的卒中发病率出现逐年下降趋势 中国的卒中发生率逐年上升 北京的卒中卒中发病率出现逐年下降趋势 讨论：给出可能的解释？缺血性级联反应(cascade of cerebral ischemia)缺血半暗带（ischemic penumbra）指在梗死区周围，能维持正常的离子转运，但电生理活动消失的细胞，当血供恢复后，这些细胞能存活并恢复功能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。PATHOBIOLOGYPATHOBIOLOGY:ISCHEMIAPATHOBIOLOGY:CBFPATHOBIOLOG
5、Y:CBFPATHOBIOLOGY:INFARCT CORE AND PENUMBRA超早期超早期(16h):部分血管内皮细胞部分血管内皮细胞神经细胞神经细胞星形星形 胶质细胞肿胀胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化线粒体肿胀空化急性期急性期(624h):缺血脑组织苍白缺血脑组织苍白轻度肿胀轻度肿胀,神经神经 细胞细胞胶质细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变内皮细胞明显缺血改变坏死期坏死期(2448h):大量神经细胞消失大量神经细胞消失,胶质细胞坏胶质细胞坏 变变,中性粒细胞中性粒细胞淋巴淋巴巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润,脑组织水肿脑组织水肿软化期软化期(3d3w):病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(
6、34w后后):坏死脑组织被格子细胞清除坏死脑组织被格子细胞清除,脑脑 组织萎缩组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕,大病灶大病灶中风囊中风囊病理病理&病理生理病理生理1.1.病理病理 脑缺血性病变病理分期问题7 根据以上的内容，你觉得卒中该怎样治疗？现状：静脉溶栓和动脉取栓；目前还没有任何脑保护的治疗。卒中的防治概念 一级预防：无病防病 二级预防：有病防再发病ETIOLOGY OF ISCHEMIC STROKEETIOLOGY OF ISCHEMIC STROKELARGE-ARTERY ATHEROSCLEROSIS Hypoperfusion across a region o
7、f critical stenosis Plaque rupture leading to thrombus formation distal embolization of thrombus or plaque fragments artery to artery embolism plaques:a lipid-rich necrotic core thin fibrous cap Biomechanical forces（血流动力学作用）2017年，提出易损斑块的定义的美国心脏病学家：Lipi 更新了最初自己提出的理论颈动脉结果：继续复发。高分辨核磁可见大脑中动脉远端上壁斑块问题8 根据
8、颅内、外粥样硬化的病理生理，你能想到的二级预防治疗策略？治疗 1、去除栓子源（颈动脉内膜剥脱）2、屏蔽栓子源（支架植入）3、与栓子源“和谐”共处（内科稳定斑块治疗）2018年美国心脏病学会指南：降脂的硬道理！颅内狭窄的内科治疗方案 降压，保持至140mmHg以下 强化降脂 至70mg/dl可以更低（2018年）双抗 体育锻炼 地中海饮食 戒烟这个方案如何得出？第一，是否算是个问题？32颅内动脉狭窄长期不被关注多数尸检研究观察不到颅内动脉粥样硬化1970年代美国Fisher：心源性栓塞，颈动脉粥样硬化狭窄，腔梗（少部分有MCA斑块）当时几乎没有中国的卒中研究者！颅内动脉粥样硬化研究的历史脉络33
9、Feldmann E,et al.Neurology.1990;40(10):1541-5.最早的关注：白人颅外动脉狭窄发生率高，中国人颅内动脉狭窄发生率更高42%42%13%8%9%4%35%26%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%重度颅外狭窄任何颅外狭窄重度颅内狭窄任何颅内狭窄白种人共纳入24例白种人和24例中国患者，均伴有症状性缺血性脑血管疾病（TIA、卒中）P=0.022P=0.022P=0.015P=0.015患者比例341999年黄家星黄一宁：33%50%Gorelick PB,et al.Stroke.2008 Aug;39(8):2396-9.1%6%11
10、%47%33%-50%54%系列 2,中国,17%0%10%20%30%40%50%美国白种人美国黑种人西班牙裔美国人 泰国中国南亚韩国ICAS（颅内动脉狭窄）全球负担（2008）调查：在世界各国卒中/TIA患者中，ICAS所占比例亚洲欧美2007年黄家星：中国无症状颅内狭窄6.9%35CICAS是一项前瞻性、多中心的队列研究，纳入2007.10-2009.6期间在全国22家医院急性缺血性卒中/TIA 症状发生7日内的患者2864例。对全部患者进行磁共振血管造影（MRA）检查，随访时间1年。颅内动脉狭窄定义为MRA检测血管直径至少减少50%。3637.5%9.1%4.9%0%10%20%30%
11、40%颅内动脉狭窄颅内+颅外动脉狭窄颅外动脉狭窄2014年中国CICAS研究：46.6%的缺血性卒中/TIA合并有颅内动脉狭窄中国颅内动脉狭窄或闭塞性研究（CICAS）Wang Y,et al.Stroke.2014 Mar;45(3):663-9.患病率（%）46.6%37男，56岁头痛2周来诊有高血压史和吸烟史查体（）。头颅MRI（）无症状狭窄！头晕头痛，CT上有腔梗不算病例引导病例引导 2 老年男性，70岁，眩晕、走路不稳入院。既往史：HT，高脂血症 查体：BP150/90mmHg,水平眼震，双侧跟膝胫试验（+），双侧病理征（-），Romberg（+）。情绪低落，失眠。2006 Aug
12、312006 Sep 07症状性狭窄：明确的新发卒中病灶疾病的自然史？症状性颅内狭窄的症状性颅内狭窄的1年复发率：年复发率：WASID时代时代 23%一项多中心的随机、对照、双盲研究，入组了569例因颅内主要动脉狭窄50%-99%导致TIA或缺血性卒中患者，平均随访1.8，Kasner SE,et al.Circulation.2006;113:555-563.无症状性颅内狭窄的无症状性颅内狭窄的1年复发率：年复发率：0.5%症状性和无症状性狭窄的区别？活火山死火山干预？WASID研究：控制危险因素可降低ICAS患者事件风险，但卒中复发率仍较高 N Engl J Med,2005;352:13
13、051316 Asprin缺血性卒中、脑出血或其他血管性原因导致的死亡22.1%缺血性卒中20.4%缺血性卒中、心梗或其他血管性原因导致的死亡23.6%平均随访时间1.8年WASID研究：狭窄程度70%Kasner SE,et al.,Circulation.2006;113:555-563经过调整年龄、性别和种族之后进行分析WASID研究：血压和血脂的重要性Turan TN,et al.Stroke 2009;40:2257-2261.WASID研究是一项在颅内动脉狭窄为（50-99%）的缺血性卒中/TIA患者中比较阿司匹林（1300mg/d）和华法林（INR2.03.0）的疗效及安全性的随
14、机双盲多中心临床研究，该研究因华法林组患者安全性的问题中止，共入组569例患者，平均随访时间为1.8年，主要终点为缺血性卒中、脑出血或其他血管性原因导致的死亡。140 mmHg200 mg/dL481.Circ Cardopvasc Qual Outcomes 2012;5(5):e51-60 2.Neuroepidemiology.2003 Mar-Apr;22(2):106-17.SAMMPRIS较WASID研究采取了更为严格的危险因素管理模式SAMMPRIS 研究1WASID 研究2 危险因素评估和管理：神经科医生和患者主治医生依据指南进行危险因素管理抗血小板治疗阿司匹林 650mg b
15、id，若患者伴有胃灼热或消化不良，阿司匹林可减少至最小剂量325mg/d危险因素管理团队：神经科医生、协调者、INTERVENT生活方式教练神经科医生与协调者合作对主要危险因素进行控制，并与其他研究外的医生合作控制次要危险因素；生活方式教练推荐并强化具体的健康生活行为临床终点的评估：2个独立的神经科医生更为明确的危险因素控制目标和方案：主要危险因素血压 SBP 140 mmHg(糖尿病 130 mm Hg)LDL-C 70mg/dL 次要危险因素非HDLs 100mg/dL，HbA1c7.0%，戒烟，控制体重，每天进行中等强度锻炼至少30分钟 抗血小板治疗阿司匹林 325 mg/d+氯吡格雷
16、75mg/d（治疗90天）强化内科药物治疗、积极控制危险因素是否可以进一步降低事件，带来获益？Turan TN,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:e51-e60.Chimowitz MI,et al.J Stroke Cerebrovasc Dis.2011;20(4):357-368.强化内科药物治疗，积极控制危险因素作为ICAS的基础治疗，能否进一步降低事件？积极控制积极控制危险因素危险因素在积极控制危险因素基础上进行血管内治疗，是否能使患者进一步获益？血管内治疗血管内治疗颅内大动脉70-99%狭窄患者发病30天内的患者主要终点事件1年随
17、访结果：强化内科药物组显著治疗优于支架治疗组 Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-1003.1年终点事件率20%1年终点事件率12.2%3年随访结果：强化内科药物治疗组依然优于支架治疗Derdeyn CP,et al.Lancet.2014;383(9914):333-341.3年终点事件率23%3年终点事件率15%Chimowitz MI,et al.Lancet 2014;383:3334152历史对照：与WASID研究重度颅内动脉狭窄亚组相比，SAMMPRIS研究中药物治疗组主要终点事件发生率明显降低10.7%25.0%5.8
18、%12.2%0%5%10%15%20%25%30%30天主要终点事件发生率1年主要终点事件发生率WASID研究SAMMPRIS研究发生率（%）Chimowitz MI,et al.N Engl J Med.2011;365(11):993-1003对于狭窄程度70%99%，且使用wingspan支架系统的患者，SAMMPRIS研究中积极药物治疗组的30天及1年的卒中或死亡发生率明显低于WASID研究SAMMPRIS研究中积极药物治疗组卒中发生率低于预期尽管WASIDA研究提示降低LDL-C和SBP可减少卒中发生风险，但是SAMMPRIS研究中的卒中发生率减少程度和速度却令人惊讶原因：在降低早期
19、卒中发生风险方面，阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗发挥了重要作用3年随访结果：血压和血脂两大主要危险因素均得到较好控制Chimowitz MI,et al.Lancet 2014;383:33341血压140mmHg的比例血脂1.8mmol/L的比例从WASID到SAMPPRIS54一个摸索的过程：回想20年前，我们很确信把颅内狭窄的患者血压降到140mmHg以下吗？敢双抗吗？敢这么强的降脂吗？TIA定义为局灶性脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，持续时间至少为10分钟，但可在24小时内缓解552015年：VISSIT研究一项国际、多中心研究（27个地区：美国23个、中国3个、欧洲1个）
20、Zaidat OO,et al.JAMA.2015;313(12):1240-8.支架置入药物治疗（n=59）药物治疗（n=53）主要疗效复合终点：随机后1年内同一血管支配区卒中或TIA主要安全性复合终点：随机后30天内卒中、TIA、全因死亡、颅内出血N=112年龄：18-85岁入组前30天内发生TIA或卒中，伴随症状性颅内动脉狭窄，血管造影检测管腔狭窄70%，狭窄部位是：颈内动脉、大脑中动脉、颅内椎动脉或基底动脉1：1研究设计两组药物治疗方案相同，包括：阿司匹林（81325mg/d，整个过程）+氯吡格雷（75mg/d，前3个月）危险因素管理：LDL-C100mg/dl；血压 SBP 140
21、mmHg手术医师要求入组前12个月术者至少为10例动脉瘤或动脉粥样硬化患者行颅内支架置入术，该研究中主要使用球囊扩张型支架（Pharos Vitesse支架）研究计划入组250例，由于SAMMPRIS研究支架组阴性结果公布，VISSIT研究者在计划外进行了一次分析同样得到的结果不能达到支架组优于药物组的预期，从而停止入组。随访时间：1年内科治疗方案的广泛确立 降压，保持至140mmHg以下 强化降脂 至70mg/dl 双抗 体育锻炼 地中海饮食 戒烟心源性卒中 阿司匹林从常规治疗到逐渐停用 华法林从应用到替用 新型口服抗凝药从替用到逐渐广泛使用 从1980年到2018年Diagnosisn2.
22、影像学检查n (1)头颅计算机断层扫描(CT)n 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。n 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。Diagnosisn(2)磁共振(MRI)n标准的MRI序列(T1、T2和Flair)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50以下的患者出现异常n弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88100，特异性达到95100。n 灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。nMRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。
