1、肿瘤的诊疗模式：多学科团队模式（multidisciplinary team，MDT）MDT 一般包括消化外科、消化内科、放疗科、病理科、影像科及介入科等多个相关专科针对具体病例的及时交流，互相交换治疗计划，为病人提供了最优的治疗方案。确切的病期评估，合理的风险评价 合理选择治疗方法及时机 规范化的治疗，既要做到缓解或治愈疾病，也要兼顾病人生活质量的改善。MDT 无序诊治无序诊治 肿瘤多发灶或转移肿瘤多发灶或转移 非手术治疗非手术治疗 微创微创 缩水治疗缩水治疗定性定位胃镜肠镜活检分期诊断内镜超声、CT、MRI、PETCT为治疗方法选择及术式选择提供依据！EMR 的标准适应证是术前判断没有淋巴
2、结转移的早期胃癌、病变局限在黏膜内、病灶直径在2cm 以下、组织分型是分化型、不合并溃疡者。l 全胃切除：适应2 癌，癌近侧缘距贲门不足，T1 癌不足；l 幽门侧胃切除：适应胃中、下部T2 以上癌，通常是指切除全胃2/3 以上；l 保存幽门胃切除。适应胃中部T1 癌，远侧切断缘在幽门上4.0cm 以上；l 贲门侧胃切除。适应贲门、胃上部T1 癌，切除后残胃应保存1/2 以上。标准根治术的切除界限应按癌肿类型而不同，T2 以上限局型癌在癌缘外3.0cm 以上，浸润型在5.0cm 以上切断胃（食管受侵例外），不足此距离者应行快速病理切片检查。胃上部癌：全胃切除+Roux-en-Y 式食管-单管空肠
3、（常规）或空肠储袋（可选）吻合术。胃下部癌：尽可能行远端胃大部切除（术中冰冻足够安全的阴性切缘距离）+Roux-en-Y 式（推荐）或Billroth-I 式重建。不推荐预防性脾切除，直接浸润或脾门淋巴结转移（+）者须行脾切除。l新辅助化疗：局部晚期病例，需行序贯辅助化疗/放化疗。l辅助化疗：建议常规实施，推荐以氟尿嘧啶为基础的全身静脉化疗方案。l放疗：对胃上部癌可在围术期使用。新辅助化疗：部分无法通过期手术治疗获得根治的胃癌肝转移，例如胃原发病灶属于局部不可切除、存在远隔淋巴结或远处转、肝转移灶直径5cm 者，通过新辅助化疗控制症状、改善生活质量并为下一步手术治疗创造条件。化疗方案：中日韩等
4、东方国家中应用口服氟尿嘧啶类药物（S1）代替5-FU 的联合化疗方案，西方国家更倾向于三药联合方案，如表阿霉素、顺铂、5-FU方案，表阿霉素、奥沙利铂、卡培他滨方案，多西他赛、顺铂、5-FU 方案。根治性手术指征：原则上，同时性GCLM 无腹膜播散和远处转移、异时性GCLM 未存在肝外复发灶、原发和转移病灶能获得R0 切除且切除后肝功能可耐受的情况下，都可以选择手术治疗，但同时性GCLM 手术指征应该更加严格。相对而言，无论术前还是胃切除术后定期随访过程中发现的孤立性GCLM 时更应积极处理。如肿瘤表浅，不超过1cm，可通过行超声内镜、CT 检查排除有无肿大淋巴结后考虑行ESD；对于肿块病灶较
5、大、较深或超声内镜CT 证实病灶深，有外周可疑淋巴结情况下，不宜行ESD，应行开腹手术。开腹手术分D1 及D2 手术，一般情况下，手术中难以扪及病灶，无明确肿块、无周围淋巴结转移者（行手术冰冻紧邻肿瘤的淋巴结）可行D1手术；对于病灶明确且周围淋巴结肿大者，应予以D2 手术。GIST是胃肠道最常见的非上皮来源恶性肿瘤，最常见发生于胃和小肠，而术后复发和转移常局限于腹腔，表现为肝转移和（或）腹腔播散性转移。即使很晚期的病人，也很少发生腹腔以外的转移，例如肺转移和骨转移；同样，淋巴结转移也十分罕见。GIST的诊断 对于消化道肿瘤的常规诊断方法也适用于GIST。但只有病理诊断是确诊GIST 的惟一手段
6、。对于可以手术切除的GIST，不推荐术前常规活检。对于不能切除，需要进行新辅助治疗的病人则必须先进行活检。胃胃肠肠间间质质瘤瘤恶恶性性程程度度的的判判断断 外科手术仍是原发、局限的GIST 的主要治疗方法。直径2cm 的可疑GIST 是手术切除的明确指征。手术应强调无瘤原则、完整切除和阴性切缘。GIST的外科治疗 伊马替尼（imatinib，IM，格列卫）能选择性地抑制c kit 受体和PDGFR 的酪氨酸激酶活性。胃肠间质瘤的靶向治疗早期直肠癌（T1 期直肠癌）与动脉受侵不同，P-SMV 的受侵则多与肿瘤的生物学行为无关，仅仅是由于部位邻近所致。AJCC 第7 版胆囊癌TNM 分期变化局部消
7、融治疗：适用于单发肿瘤，最大径5 cm；但由于胰腺肿瘤外科对手术技术、围手术期处理、肿瘤综合治疗以及多学科协作等诸多方面要求较高，手术存在一定的并发症发生率和死亡率，使得这一领域较其他肿瘤治疗存在更多的争议与疑惑。中低位直肠癌外科治疗策略胰头和壶腹周围区肿瘤可采用胰十二指肠切除术，胰颈和体尾部肿瘤可采取远端胰腺切除术（一般情况下应包含脾脏）。中低位直肠癌外科治疗策略（1）50 岁以上的女性胆囊结石病人；（1）胆囊管癌并入胆囊癌范畴讨论；（2）胆囊结石或慢性胆囊炎反复发作，病程5 年者；标准根治术的切除界限应按癌肿类型而不同，T2 以上限局型癌在癌缘外3.（4）治疗次数和间隔时间要根据病人情况和
8、前一次治疗效果而定，两次治疗间隔不应少于1 个月。放疗：对胃上部癌可在围术期使用。放疗不仅对肿瘤具有杀伤作用，盆腔和会阴部的正常组织也会收到损伤，愈合能力降低。局部消融治疗：适用于单发肿瘤，最大径5 cm；CAPE:直肠癌柱状切除结直肠的淋巴引流 足够的肠管切除足够的肠管切除 足够的淋巴结清扫足够的淋巴结清扫 合理的解剖平面：合理的解剖平面：TME及及CME结肠癌：D3直肠癌：D2早期直肠癌（T1 期直肠癌）经肛门内镜显微手术（TEM）适应症：为侵犯肠周径30，肿瘤直径3 cm 的T1期直肠癌1目前已有的诊断手段对于肿瘤的T 分期，尤其是淋巴结是否转移的诊断并不准确；2即使T1 期直肠癌仍有比
9、较高的淋巴结转移率；3直肠癌肿瘤大小与淋巴结以及远处脏器是否转移并没有直接关系。缺点：早期直肠癌（T1 期直肠癌）早期直肠癌采用局部切除应当非常的慎重，对于影像学检查结果要有客观的认识，手术只能局限于确定没有淋巴结转移的早期中低位直肠癌，尤其是手术风险较大的老年体弱的病人。对于淋巴结转移情况不够确定，年纪较轻，预期生存时间较长的病人应当以长期的治疗效果为第一考虑。一旦术后病理报告显示环周或深部切缘为阳性，或血管、淋巴管浸润应及时追加根治性手术。T2 期直肠癌 Dixon Miles 远端切缘（distal margin，DM）1 cm，环周切缘（circurnferential resecti
10、onmargin，CRM）阳性可能性大.对于中低位直肠癌是进行保肛手术或是行经腹会阴联合切除，不能单纯的依据肿瘤下缘与齿线的距离，更重要的是肿瘤的分期和分化。T3 T4期直肠癌CAPE/ELAPE的提出 CAPE:直肠癌柱状切除 ELAPE:肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除SAR：经骶尾、腹腔直肠乙状结肠切除术优点：降低直肠癌手术的CRM 阳性率和肿瘤穿孔率，降低术后局部复发率，从而有可能提高病人的疗效。缺点：形成盆底的巨大缺损，可能会增加盆腔和会阴神经损伤的机会，尤其是盆腔神经丛、阴部神经、阴茎/阴蒂背神经和盆腔神经血管束，从而可能增加性功能障碍和尿潴留等术后并发症的发生。几个临床热点问题l对病
11、理评估淋巴结给予更多重视l腹腔镜手术治疗结直肠癌地位被确认l期病人行辅助化疗地位巩固l期病人行辅助化疗仍有争议l客观认识靶向治疗，客观认识分子病理与基因检测的临床价值几个临床热点问题新辅助放化疗：，NCCN 指南对T34 期以及淋巴结阳性的局部进展期中低位直肠癌病人推荐首选术前新辅助放化疗后再行根治性手术切除。优点：（1）术前肿瘤对放疗的敏感性更高，疗效更加确切。（2）术前放疗后，经过68 周的时间，肿瘤具有明显的降级作用，许多原本由于局部比较晚期无法进行根治性切除或保肛的病人，放疗后可以做到根治性切除，而且可以进行保肛。（3）术前放疗后降低因手术切除过程中肿瘤挤压引起的肿瘤细胞脱落会减少；而
12、且即使有肿瘤细胞脱落及在靶器官生存的机会。几个临床热点问题新辅助放化疗：缺点：（1）并不是所有的直肠癌均对放化疗敏感，其中仅有约1/3 病人效果明显，还有约1/3 的病人不敏感。（2）术前放疗需要比较高的费用，放疗一般要持续5 周左右，放疗结束后68 周再手术，比较长的延迟了手术时间；放疗不仅对肿瘤具有杀伤作用，盆腔和会阴部的正常组织也会收到损伤，愈合能力降低。（3）在进行术前放疗之前应当确定是否伴有盆腔之外，如肝、肺、腹膜后淋巴结的转移，如果这些部位已经有转移，则单纯的盆腔放疗在治疗上就略显不足。手术治疗早期肝癌l适应症：单发病灶、直径5 cm、无肝内转移和血管侵犯l术前准确评价肝功能储备，
13、预防术后肝功能衰竭l术中超声精确定位病灶，实施精准解剖性肝切除手术治疗进展期肝癌l部分进展期肝癌病人的肝功能储备良好，病灶局限于一侧肝叶，应及早行手术治疗，使病人受益；l癌灶分布未超过2 个肝段且病人的术前肝功能评价良好，单纯的门静脉高压症不应成为手术治疗的禁忌证；l术前评估残余肝实质无法代偿或处于临界代偿状态的肝癌病人，可通过术前门静脉栓塞 诱导正常肝实质的代偿性肥大，以提高手术切除的安全性。肝脏移植肝脏移植可根治性切除肝脏肿瘤病灶，同时解决了肝硬化和门静脉高压的问题，消除残余肝脏肿瘤复发的可能性，并能尽快恢复肝功能。存在不足：器官资源严重短缺。射频消融和微波固化适用于直径 4.0 cm 的
14、小肝癌或转移癌，特别是合并有严重肝硬化或位于肝门区靠近大血管而不能手术切除的小肝癌病例。另外，部分病人因身体基础情况较差，不愿接受手术治疗或肝功能恶化无法耐受手术者，也可尝试局部消融治疗。介入治疗是当前不能手术切除的肝癌病人应用最为广泛的和首选的非外科治疗方法，主要有TACE 和经动脉栓塞（transarterial embolisation，TAE）两种方式。（1）介入治疗主要用于不能手术切除的、肝功能处于代偿状态的小肝癌。对于肝功能失代偿的肝癌病人（如肝功能Child Pugh C 级；（2）可切除性肝癌首选一期切除，不主张介入治疗后再手术。（3）介入治疗可联合射频消融等局部治疗方法，序贯
15、应用以提高远期疗效。（4）治疗次数和间隔时间要根据病人情况和前一次治疗效果而定，两次治疗间隔不应少于1 个月。介入治疗是当前不能手术切除的肝癌病人应用最为广泛的和首选的非外科治疗方法，主要有TACE 和经动脉栓塞（transarterial embolisation，TAE）两种方式。（1）介入治疗主要用于不能手术切除的、肝功能处于代偿状态的小肝癌。对于肝功能失代偿的肝癌病人（如肝功能Child Pugh C 级；（2）可切除性肝癌首选一期切除，不主张介入治疗后再手术。（3）介入治疗可联合射频消融等局部治疗方法，序贯应用以提高远期疗效。（4）治疗次数和间隔时间要根据病人情况和前一次治疗效果而定
16、，两次治疗间隔不应少于1 个月。介入治疗是当前不能手术切除的肝癌病人应用最为广泛的和首选的非外科治疗方法，主要有TACE 和经动脉栓塞（transarterial embolisation，TAE）两种方式。（1）介入治疗主要用于不能手术切除的、肝功能处于代偿状态的小肝癌。对于肝功能失代偿的肝癌病人（如肝功能Child Pugh C 级；（2）可切除性肝癌首选一期切除，不主张介入治疗后再手术。（3）介入治疗可联合射频消融等局部治疗方法，序贯应用以提高远期疗效。（4）治疗次数和间隔时间要根据病人情况和前一次治疗效果而定，两次治疗间隔不应少于1 个月。肝癌术后复发的诊断 影像学检查发现肝脏或其他部
17、位病灶，B 超、CT 或MRI 至少有1 项具有典型的肝癌表现，且血清AFP 进行性升高400 g/L 持续1 个月或200 g/L 持续2 个月，可以临床诊断为肝癌术后复发。如肝脏或其他部位病灶B超、CT或MRI至少2 项具有典型的肝癌表现，无论AFP 是否升高，均可以临床诊断为肝癌术后复发。对于AFP进行性升高，同时排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤等情况，但B 超、CT 或MRI 检查未发现病灶的病例应密切随访，必要时建议行选择性肝动脉造影（DSA）检查或行正电子发射计算机断层成像（PET-CT）检查。肝癌术后复发的治疗 对肝癌术后复发的病人亦应依据肿瘤情况、肝功能情况、病人一般
18、情况等综合评估，采用再次手术切除、挽救性肝移植、局部消融治疗、介入栓塞、放射治疗等方法，延长病人生存时间。肝癌术后复发的治疗再次手术切除的指征是：一般情况良好、肝功能代偿（Child-Pugh A级，或肝功能分级属B 级，经短期护肝治疗后恢复到A 级）、肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；单发病灶，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；或多发性病灶，结节5 年者；（3）B 超提示胆囊壁有局限性增厚或不均匀性增厚；（4）结石直径2.0cm 或多发结石，充满型结石者；（5）胆囊颈部嵌顿结石或Mirizzi
19、综合征者；（6）胆囊萎缩或胆囊壁明显增厚；（7）瓷器样胆囊或胆囊壁钙化；（8）合并胆囊息肉样病变（PLG）；PLG 直径10mm、单发、广基、合并结石、有增大趋势者；（9）合并异常胰胆管连接；（10）既往曾行胆囊造瘘术或胆道内引流术者。放疗：对胃上部癌可在围术期使用。胃肠间质瘤（GIST）能选择性地抑制c kit 受体和PDGFR 的酪氨酸激酶活性。中低位直肠癌外科治疗策略（2）术前放疗后，经过68 周的时间，肿瘤具有明显的降级作用，许多原本由于局部比较晚期无法进行根治性切除或保肛的病人，放疗后可以做到根治性切除，而且可以进行保肛。中低位直肠癌外科治疗策略肝脏移植可根治性切除肝脏肿瘤病灶，同时
20、解决了肝硬化和门静脉高压的问题，消除残余肝脏肿瘤复发的可能性，并能尽快恢复肝功能。（1）50 岁以上的女性胆囊结石病人；中低位直肠癌外科治疗策略中低位直肠癌外科治疗策略放疗：对胃上部癌可在围术期使用。（1）介入治疗主要用于不能手术切除的、肝功能处于代偿状态的小肝癌。与动脉受侵不同，P-SMV 的受侵则多与肿瘤的生物学行为无关，仅仅是由于部位邻近所致。腹腔镜手术治疗结直肠癌地位被确认（3）介入治疗可联合射频消融等局部治疗方法，序贯应用以提高远期疗效。（1）胆囊管癌并入胆囊癌范畴讨论；AJCC 第第7 版胆囊癌版胆囊癌TNM 分期变化分期变化（1）胆囊管癌并入胆囊癌范畴讨论；（2）淋巴结分为两站，
21、即肝门淋巴结（N1）和其他引流淋巴结（N2），淋巴结转移作为IIIB（N1）或IVB（N2）的标准；（3）T3 回到了III 期，不能根治性切除的T4 期重新并入IV 期；（4）强调意外胆囊癌（T1b 期以上）再次手术行根治性切除的必要性，并根据相应分期实施规范化手术范围。意外胆囊癌的规范性治疗意外胆囊癌的规范性治疗 AJCC 明确提出意外胆囊癌病理证实为T2、T3 分期者，须再次手术行根治性切除，避免肿瘤残余。手术方式包括非解剖性肝切除（胆囊床周围2cm 肝脏切除），或者是标准的解剖性肝切除，即IVb 和V 段切除或右半肝切除术甚至行胆囊癌扩大根治术。肝外胆管是否切除须根据术中探查情况、胆囊
22、管切缘阳性与否来确定。近十几年来，虽然胰腺癌的治疗在化疗、分子靶向药物、放疗以及外科技术方面都取得了一些进展，但仍未能显著改善病人的预后。这种情况首先归因于该肿瘤较差的生物学行为，比如容易发生腹膜后和神经侵犯、较易侵犯邻近大血管，以及容易发生腹膜、淋巴以及血行播散等，但也与缺乏有效的治疗药物，以及在很多情况下，手术治疗难以达到肿瘤外科的根治性要求有关。目前，手术切除仍是唯一可提供潜在可治愈机会的治疗手段。但由于胰腺肿瘤外科对手术技术、围手术期处理、肿瘤综合治疗以及多学科协作等诸多方面要求较高，手术存在一定的并发症发生率和死亡率，使得这一领域较其他肿瘤治疗存在更多的争议与疑惑。其中，有些是观念方
23、面的，譬如手术切除的指征和范围、淋巴结清扫以及血管切除的意义；另外一些则是需要进一步探索的，如新辅助及辅助治疗的方式和地位、多学科协作、治疗模式的优化，以及姑息性手术切除的意义等。外科治疗方式外科治疗方式 经过全面而严谨的术前评估，对于肿瘤无远处转移而局部可以切除、一般情况无禁忌证的病人，外科手术为胰腺癌首选治疗。胰头和壶腹周围区肿瘤可采用胰十二指肠切除术，胰颈和体尾部肿瘤可采取远端胰腺切除术（一般情况下应包含脾脏）。特殊情况下，对于很早期的恶性肿瘤或良性肿瘤，可考虑行胰腺中段切、保留脾脏的胰腺体尾部切除、保留十二指肠的胰头切除甚至肿瘤剜除等改良术式。但应注意，此种情况下对手术技术的要求往往更高，且需要更严格地选择适应证。外科治疗方式外科治疗方式合并血管切除 由于胰腺癌的嗜神经性以及动脉周围富神经分布的特点，使得动脉受侵者几乎无法达到所有切缘阴性（R0）的标准。截至目前，尚无证据表明动脉受侵的胰腺癌病人其生存会获益于动脉切除。与动脉受侵不同，P-SMV 的受侵则多与肿瘤的生物学行为无关，仅仅是由于部位邻近所致。大量的临床研究已表明，联合P-SMV 切除的胰十二指肠切除术会使更多病人获得R0 切除，并有显著的生存获益。
