1、呼吸机相关性肺炎的集束化管理呼吸机相关性肺炎的集束化管理定义定义临床诊断临床诊断疾病负担疾病负担发病率监测发病率监测风险评估风险评估预防策略预防策略存在争议或不推荐存在争议或不推荐的预防措施的预防措施呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案课程内容课程内容 一、定 义定义定义集束化策略集束化策略定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列一般为性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列一般为3-53-5个有循证支持的联合治疗个有循证支持的联合治疗/护理措施。护理措施。呼吸机相关性肺炎集束呼吸机相关性肺炎集束 中
2、心静脉导管相关性感染集束中心静脉导管相关性感染集束 感染性休克集束感染性休克集束该一系列的措施已经被证实可以提高治疗该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果护理的效果必须要有循证研究支持必须要有循证研究支持定义定义呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎ventilator-associated ventilator-associated pneumonia,VAP)pneumonia,VAP)：建立人工气道气管插管或气管：建立人工气道气管插管或气管切开并承受机械通气时所发生的肺炎，包括发生切开并承受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎肺炎48h48h内曾经使用人工气道
3、进展机械通气者。内曾经使用人工气道进展机械通气者。经气管插管或气管切开行持续机械通气经气管插管或气管切开行持续机械通气4848小时或者小时或者是撤机拔管后是撤机拔管后4848小时内所发生的肺炎。小时内所发生的肺炎。二、疾病诊断二、疾病诊断 疾病诊断疾病诊断 诊断诊断VAPVAP基于两个方面：一是依据病史基于两个方面：一是依据病史(机械机械通气通气48h48h以上，有危险因素以上，有危险因素)、体格检查和、体格检查和X X线线胸片判断是否存在肺炎；二是明确感染的病胸片判断是否存在肺炎；二是明确感染的病原微生物。原微生物。临床诊断临床诊断X X线胸片线胸片发热发热VAP白细胞升高白细胞升高临床肺部
4、感染评分临床肺部感染评分脓痰脓痰 疾病诊断疾病诊断 目前诊断目前诊断VAPVAP的金标准仍然是组织病理学有炎症反的金标准仍然是组织病理学有炎症反响和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以响和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。临床诊断标准为实现。临床诊断标准为X X胸片出现新的浸润阴影或胸片出现新的浸润阴影或原有浸润阴影扩大、同时具有以下三项中的两项或原有浸润阴影扩大、同时具有以下三项中的两项或两项以上两项以上:体温体温3838；白细胞计数增高或降低；白细胞计数增高或降低；脓性痰。脓性痰。此诊断标准的敏感性为此诊断标准的敏感性为69%69%，特异性为，特异性为75%75%。病原学诊
5、断病原学诊断标本采集方法标本采集方法阈值阈值敏感性敏感性特异性特异性支气管肺泡灌支气管肺泡灌洗液洗液(BAL)104或或105CFU/mL7318%8219%防污染毛刷防污染毛刷(PSB)103CFU/mL6619%9015%经气管插管吸经气管插管吸引引(ETA)106CFU/mL769%7528%保护性内镜导保护性内镜导管取样管取样(PTC)103CFU/mL 68%75%疾病诊断疾病诊断 临床肺部感染评分临床肺部感染评分 CPIS CPIS有助于有助于VAPVAP进展量化进展量化的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性X X线线胸片、氧合指数和半定量
6、培养结果诊断胸片、氧合指数和半定量培养结果诊断VAPVAP，总分，总分1212分，一般为分，一般为CPISCPIS大于大于6 6分作为诊断标准，与金标分作为诊断标准，与金标准相比其敏感性为准相比其敏感性为77%77%，特异性为，特异性为42%42%，而简化的，而简化的CPISCPIS评分更便于临床评估。评分更便于临床评估。20052005年美国胸科协会年美国胸科协会和美国感染病协会在和美国感染病协会在HAPHAP和和VAPVAP指南中首次明确指指南中首次明确指出出,CPIS,CPIS可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生素的调整。素的调整。临床肺部感染评分临床
7、肺部感染评分 CPIS CPIS分值分值012气管分泌物气管分泌物少少多多多且脓性多且脓性胸片胸片无浸润无浸润散在散在片状片状体温体温36.538.438.538.93939或或3636外周血白细胞外周血白细胞41110109 9/L L1110109 9/L/L1110109 9/L/L且杆状且杆状核核50%50%氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)240或或ARDS240240且无且无ARDSARDS气道吸引物培养气道吸引物培养无或无或1种种1种种1种且革兰染色发现相同细菌种且革兰染色发现相同细菌 三、疾病负担疾病负担疾病负担VAPVAP不仅延长机械通气时间和住院时间，而且不仅延长机械通
8、气时间和住院时间，而且增加医疗费用。文献报道的增加医疗费用。文献报道的VAPVAP病例经济损失、病例经济损失、病死率等差异较大，准确评估由于病死率等差异较大，准确评估由于VAPVAP的发生的发生而增加的医疗费用额度存在很大困难。而增加的医疗费用额度存在很大困难。AminAmin等在一项随机对照多中心实验研究中，等在一项随机对照多中心实验研究中，对对VAPVAP患者病死率、延长机械通气时间、患者病死率、延长机械通气时间、ICUICU入住时间和住院时间，以及增加的医疗费用入住时间和住院时间，以及增加的医疗费用进展了统计。进展了统计。VAPVAP对结局的影响对结局的影响 ICU内机械通气内机械通气2
9、4h患者患者 结局结局 VAP患者患者n=816 非非VAP患者患者n=2243 P病死率病死率 (%)30.5 30.4 0.71机械通气时间机械通气时间 14.3+15.5 4.7+7.0 0.001(均数均数+标准差标准差,日日)ICU入住时间入住时间 11.7+11.0 5.6+6.1 0.001(均数均数+标准差标准差,日日)住院时间住院时间 25.5+22.8 14.0+14.6 0.001(均数均数+标准差标准差,日日)住院费用住院费用 104983+91080 63689+75030 0.001(均数均数+标准差标准差,日日)20212021年美国年美国APICAPIC美国感染
10、控制与流行病协会制定的美国感染控制与流行病协会制定的?呼吸机呼吸机相关肺炎消除指南相关肺炎消除指南?中归纳了中归纳了VAPVAP的疾病负担的有关研究结果。的疾病负担的有关研究结果。VAP对死亡率和医疗费用的影响 时间 研究者 VAP VAP VAP 病例数 对死亡率影响 相关费用(美元)2021年 Brilli等 13 51157 2005年 Kollef等 499 29.3%150841 2005年 Cocanour等 70 57000 2005年 Safdar 翻倍 13647 2003年 Warren等 819 升高 11897 2002年 Rello等 842 无统计学差异 40000
11、 2001年 Bregeon等 39 升高 2001年 Bercault等 135 升高 1999年 Heyland等 175 升高VAPVAP患者的住院时间及病死率患者的住院时间及病死率 结局结局 VAP患者患者(n=125)非非VAP患者患者(n=189)P ICU入住时间入住时间 14.89+9.35 8.40+7.12 0.05 (均数均数+标准差标准差,日日)机械通气时间机械通气时间 12.02+8.46 5.33+3.78 0.05 (均数均数+标准差标准差,日日)28日病死率日病死率(%)41.60 28.04 7030min7030min来处理对热和湿不敏感的可重复使用的呼来处
12、理对热和湿不敏感的可重复使用的呼吸机设备或装置如直接或间接接触下呼吸道黏膜的装吸机设备或装置如直接或间接接触下呼吸道黏膜的装置。用低温消毒方式经食品药品监视管理局、设备置。用低温消毒方式经食品药品监视管理局、设备评估部门、设备和放射平安中心批准对那些热湿敏感评估部门、设备和放射平安中心批准对那些热湿敏感的设备进展消毒。将已经消毒的物品存放在枯燥、阴凉、的设备进展消毒。将已经消毒的物品存放在枯燥、阴凉、防尘的地方。防尘的地方。盐城市第三人民医院重症医学科呼吸机消毒制度盐城市第三人民医院重症医学科呼吸机消毒制度 正确正确 错误错误呼气阀消毒呼气阀消毒呼吸机流量标定呼吸机流量标定 预防策略预防策略尽
13、早拔管尽早拔管 减少VAP发生风险的一个最简单的方法是尽早拔管。大量的随机观察实验说明气管插管的时间越长，发生VAP的风险越大。随之机械通气的本钱也会增加。因此减少机械通气持续时间不仅可以降低VAP发生风险，而且可以降低住院总费用。预防策略预防策略每日评估每日评估为使患者能够顺利脱机，应该每日进展适当为使患者能够顺利脱机，应该每日进展适当的自主呼吸试验。提高镇静方法和促进脱机的自主呼吸试验。提高镇静方法和促进脱机策略的运用可以降低策略的运用可以降低VAPVAP风险。更多的新近研风险。更多的新近研究说明每日自主呼吸试验策略的运用可以提究说明每日自主呼吸试验策略的运用可以提高拔管率，而不会增加重插
14、管率。高拔管率，而不会增加重插管率。盐城市第三人民医院留置深静脉、人工气道、盐城市第三人民医院留置深静脉、人工气道、导尿管每日评估表导尿管每日评估表 预防策略预防策略床头抬高床头抬高 仰卧位可导致误吸。如果将床头抬高3045可减少误吸风险。对VAP相关危险因素的多变量分析提示持续半卧位与对照组持续保持平卧位相比较，VAP的发生风险可以降低67%。预防策略预防策略床头抬高床头抬高 美国医疗保险改进协会美国医疗保险改进协会the Institure for Healthcare the Institure for Healthcare Improvement,IHIImprovement,IHI建
15、议机械通气的患者如果没有禁忌应该建议机械通气的患者如果没有禁忌应该保持半卧体位。可以从以下保持半卧体位。可以从以下5 5个方面做起：在患者床头的个方面做起：在患者床头的墙上张贴半卧位提醒海报。对半卧位的依从性定期进展反墙上张贴半卧位提醒海报。对半卧位的依从性定期进展反响。将床头抬高添加到患者的每日目标核查表中。使用响。将床头抬高添加到患者的每日目标核查表中。使用胶带在床头抬高胶带在床头抬高4545附近做上标记。附近做上标记。ICUICU记录上标注床头抬记录上标注床头抬高。高。床头抬高床头抬高 预防策略预防策略口腔卫生口腔卫生 HICPAC HICPAC美国医院感染控制实践参谋委员会推荐开展和美
16、国医院感染控制实践参谋委员会推荐开展和实施全面卫生工程，在一项实施全面卫生工程，在一项metameta分析中指出使用口腔消毒剂分析中指出使用口腔消毒剂如氯已定可以显著降低如氯已定可以显著降低VAPVAP风险，但不包括使用抗菌药物。风险，但不包括使用抗菌药物。强有力的证据说明当把全面口腔卫生工程作为干预组合的组强有力的证据说明当把全面口腔卫生工程作为干预组合的组成局部时，成局部时，VAPVAP发生率会降低。发生率会降低。CarciaCarcia发表了一篇关于口腔发表了一篇关于口腔和牙齿定植菌作用的综述，他在文中指出，相关的证据有力和牙齿定植菌作用的综述，他在文中指出，相关的证据有力地支持口腔卫生
17、干预，他同时指出口腔定植菌在地支持口腔卫生干预，他同时指出口腔定植菌在VAPVAP的开展的开展中可能有着十分重要的影响。中可能有着十分重要的影响。氯已定氯已定 预防策略预防策略肠内营养肠内营养 肠内营养能够增加误吸风险。护理人员应该监控患肠内营养能够增加误吸风险。护理人员应该监控患者胃肠营养的耐受性。应经常听诊肠鸣音，测量腹者胃肠营养的耐受性。应经常听诊肠鸣音，测量腹围。在持续营养或在每一次营养间隔前至少每围。在持续营养或在每一次营养间隔前至少每4h4h测测量剩余胃内容积，来降低胃膨胀和误吸的可能性。量剩余胃内容积，来降低胃膨胀和误吸的可能性。通常每次小于通常每次小于200mL200mL胃内剩
18、余容积是可以承受的。胃内剩余容积是可以承受的。一些研究说明误吸内容物与一些研究说明误吸内容物与VAPVAP的发生相关，提示的发生相关，提示防止胃过度膨胀可减少防止胃过度膨胀可减少VAPVAP发生。发生。预防策略预防策略肠内营养肠内营养 防止胃过度膨胀的措施包括减少麻醉药物和抗胆碱药物的使用，使用胃肠动力药物，提供较细的肠内营养管，将喂养液直接注入小肠代替注入胃内。一项meta分析指出将喂养液直接注入小肠可减少胃食管返流，增加热量吸收，可以更快获得营养。小肠营养可在总体上减少肺炎的发生。在最正确喂养方式上目前无正式推荐。肠内营养泵 预防策略预防策略患者活动患者活动 虽然体位固定的并发症文献上已有
19、报道，但重症患者往往必须要经历一段较长时间的卧床。机械通气并不是患者下床活动的禁忌症。一些学者认为针对重症患者，可采用一种系统的方式促进患者活动，减少长期卧床的并发症。将来的研究需要进一步说明重症患者活动的最正确方法与最正确时机。预防策略预防策略覆银气管导管覆银气管导管 气管导管上的生物膜可以导致细菌定植。某些细菌，比气管导管上的生物膜可以导致细菌定植。某些细菌，比方假单胞菌属，似乎更容易在异常呼吸道黏膜上形成生方假单胞菌属，似乎更容易在异常呼吸道黏膜上形成生物膜。针对限制生物膜形成的新技术包括使用覆银的管物膜。针对限制生物膜形成的新技术包括使用覆银的管道，可以延迟道，可以延迟VAPVAP的发
20、生，这已被一项大样本的随机对的发生，这已被一项大样本的随机对照试验证实。但是，使用覆银导管在气管插管持续时间、照试验证实。但是，使用覆银导管在气管插管持续时间、ICUICU入住时间、住院时间、死亡率、不良事件发生频率入住时间、住院时间、死亡率、不良事件发生频率和严重性等方面，并无显著性差异。目前，覆银气管导和严重性等方面，并无显著性差异。目前，覆银气管导管在预防管在预防VAPVAP方面还缺乏足够的证据。方面还缺乏足够的证据。预防策略预防策略限制抑酸剂使用限制抑酸剂使用 减少胃液酸度会增加减少胃液酸度会增加VAPVAP发生风险，胃酸的发生风险，胃酸的减少可以导致胃部定植较多的细菌。机械通减少可以
21、导致胃部定植较多的细菌。机械通气患者发生应激性溃疡的风险增大，对于这气患者发生应激性溃疡的风险增大，对于这类患者，溃疡的预防是一个常规策略。类患者，溃疡的预防是一个常规策略。预防策略预防策略限制抑酸剂使用限制抑酸剂使用 一项随机对照试验比较了一项随机对照试验比较了3 3种预防应激性溃疡的种预防应激性溃疡的方法雷尼替丁、氢氧化铝或氢氧化镁、硫糖方法雷尼替丁、氢氧化铝或氢氧化镁、硫糖铝。承受硫糖铝的治疗组比承受改变铝。承受硫糖铝的治疗组比承受改变PHPH值的药值的药物治疗组，晚发型物治疗组，晚发型VAPVAP气管插管超过气管插管超过4 4日后发生日后发生的的VAPVAP的发生显著降低。承受硫糖铝治
22、疗组比的发生显著降低。承受硫糖铝治疗组比起其他两组胃液起其他两组胃液PHPH值下降较少，而且胃内定植菌值下降较少，而且胃内定植菌也较少。也较少。预防策略预防策略限制抑酸剂使用限制抑酸剂使用 然而，当测定出患者胃液然而，当测定出患者胃液PHPH值大于值大于4 4，承受硫糖，承受硫糖铝治疗的患者胃内定植菌仍然较少，说明硫糖铝铝治疗的患者胃内定植菌仍然较少，说明硫糖铝可能具有潜在的抗菌活性。在使用硫糖铝、氢氧可能具有潜在的抗菌活性。在使用硫糖铝、氢氧化铝或氢氧化镁、雷尼替丁三组患者之间，胃出化铝或氢氧化镁、雷尼替丁三组患者之间，胃出血发生率差异无统计学意义。血发生率差异无统计学意义。预防策略预防策略
23、员工培训员工培训 对医护人员进展培训普遍被认为是减少对医护人员进展培训普遍被认为是减少VAPVAP的的根本措施，新进的一项研究显示，培训干预根本措施，新进的一项研究显示，培训干预可以降低可以降低VAPVAP发生率。发生率。APIC APIC推荐的推荐的VAPVAP预防关键策略小结预防关键策略小结1.务必严格坚持手卫生及根本的感染预防策略。务必严格坚持手卫生及根本的感染预防策略。2.防止不必要的抗菌药物运用。防止不必要的抗菌药物运用。3.执行包括消毒剂漱口在内的常规口腔卫生。执行包括消毒剂漱口在内的常规口腔卫生。4.防止分泌物误吸；保持半卧位姿势。防止分泌物误吸；保持半卧位姿势。5.缩短机械通气
24、时间，执行脱机程序和镇静剂的优缩短机械通气时间，执行脱机程序和镇静剂的优化使用。化使用。6.防止经常更换呼吸机管道。防止经常更换呼吸机管道。APIC APIC推荐的推荐的VAPVAP预防关键策略小结预防关键策略小结7.7.及时从呼吸机管路中去除冷凝水。注意在去除冷及时从呼吸机管路中去除冷凝水。注意在去除冷凝水的过程中保持呼吸机管路的密闭。凝水的过程中保持呼吸机管路的密闭。8.8.恰当的消毒和储藏呼吸治疗设备。恰当的消毒和储藏呼吸治疗设备。9.9.最大限度地减少胃膨胀。最大限度地减少胃膨胀。10.10.对护理机械通气患者的医务人员进展对护理机械通气患者的医务人员进展VAPVAP预防与控预防与控制
25、知识的培训。制知识的培训。11.11.对于实施对于实施VAPVAP预防措施的依从性进展目标性监测。预防措施的依从性进展目标性监测。12.12.定期监测定期监测VAPVAP 发病率。发病率。20012001年初，美国年初，美国IHIIHI美国医疗保健改进协会与美国医疗保健改进协会与美国志愿者医院合作设计了一种美国志愿者医院合作设计了一种ICUICU护理模式。研护理模式。研究发现机械通气患者容易发生究发现机械通气患者容易发生3 3种严重的并发症：种严重的并发症：VAPVAP、静脉血栓和应激性胃肠道出血。设计良好的、静脉血栓和应激性胃肠道出血。设计良好的试验证实了以下试验证实了以下4 4项针对机械通
26、气患者的干预措施项针对机械通气患者的干预措施可预防这些不良事件的发生，具体包括：可预防这些不良事件的发生，具体包括：床头抬高床头抬高30453045；每日镇静剂中断，每日评价机械通气的必要每日镇静剂中断，每日评价机械通气的必要性，及时拔管；性，及时拔管；预防消化性溃疡；预防消化性溃疡；预防深静脉血栓形成。预防深静脉血栓形成。七、存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施目前普遍的观点是，目前普遍的观点是，HMEHME被动湿化器与被动湿化器与HHHH主动主动湿化器相比较，对于减少湿化器相比较，对于减少VAPVAP的发生无显著作用，的发
27、生无显著作用，同时同时HMEHME在临床应用中还存在一定的局限性。因为在临床应用中还存在一定的局限性。因为HMEHME是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水分，对通气量大、低温、脱水不额外提供热量和水分，对通气量大、低温、脱水患者会影响其效果，分泌物过多的患者会有憋闷等患者会影响其效果，分泌物过多的患者会有憋闷等不适的感觉。不适的感觉。存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施口腔和胃肠道被认为是引起口腔和胃肠道被认为是引起VAPVAP的主要细菌繁的主要细菌繁殖场所，寄生在消化道的细菌移位和被细菌殖场所，寄生在消化道的细
28、菌移位和被细菌污染的呼吸道分泌物进入下呼吸道被认为是污染的呼吸道分泌物进入下呼吸道被认为是VAPVAP发病的两个重要过程。发病的两个重要过程。存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(selective decontamination(selective decontamination of the digestivetractof the digestivetract，SDD)SDD)指局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条指局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物。件致病性需氧微生物。OostdijkOostdijk等于等
29、于20042004年年5 5月至月至20062006年年7 7月期间，在荷兰的月期间，在荷兰的1313个个ICUICU进展一项随机性进展一项随机性穿插设计研究，探讨穿插设计研究，探讨SDDSDD和和SODSOD选择性口咽脱污染选择性口咽脱污染治疗方法对细菌耐药性的影响。治疗方法对细菌耐药性的影响。结果显示，结果显示，SODSOD和和SDDSDD对对ICUICU的细菌生态均有着显著的细菌生态均有着显著影响。影响。SODSOD和和SDDSDD初期，革兰阴性菌总体耐药趋势较初期，革兰阴性菌总体耐药趋势较干预前水平明显降低，随后迅速返回至干预前水平。干预前水平明显降低，随后迅速返回至干预前水平。特别是
30、对于头孢拉定，细菌耐药水平在干预后比干特别是对于头孢拉定，细菌耐药水平在干预后比干预前有持续上升。综合多方面考虑，目前普遍观点预前有持续上升。综合多方面考虑，目前普遍观点是不推行采用是不推行采用SDDSDD来降低来降低VAPVAP的发病率。的发病率。存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施应激性血糖升高是应激性血糖升高是ICUICU重症患者普遍存在的问题，重症患者普遍存在的问题，胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点，同时治疗过程中大量的补充葡代谢紊乱的特点，同时治疗过程中大量的补充葡萄糖加重了血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功
31、能损萄糖加重了血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。对机械通气患者是否应当进展强化胰害的危险。对机械通气患者是否应当进展强化胰岛素治疗还需要进一步论证。岛素治疗还需要进一步论证。存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施目前临床使用的吸痰管有开放式和密闭式两种。前目前临床使用的吸痰管有开放式和密闭式两种。前者需要断开呼吸机后才能插入气管导管，后者不需者需要断开呼吸机后才能插入气管导管，后者不需要断开呼吸机，直接通过呼吸机螺纹管即可插入气要断开呼吸机，直接通过呼吸机螺纹管即可插入气管导管。目前已经有不少临床试验对机械通气患者管导管。目前已经有不少临床试验对机械通气患者使用两种吸痰管
32、的临床结果以及本钱效益进展了研使用两种吸痰管的临床结果以及本钱效益进展了研究。我们建议，假设患者气道分泌物对环境的污染究。我们建议，假设患者气道分泌物对环境的污染风险较高时，如多重耐药菌感染、分泌物多等，或风险较高时，如多重耐药菌感染、分泌物多等，或者患者有呼吸道感染性疾病，对医务人员的安康造者患者有呼吸道感染性疾病，对医务人员的安康造成威胁时，推荐使用密闭式吸痰管。成威胁时，推荐使用密闭式吸痰管。普通吸痰管普通吸痰管 密闭式吸痰管密闭式吸痰管存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施常规更换呼吸机管路对预防常规更换呼吸机管路对预防VAPVAP的发生并没的发生并没有带来任何益处，相反
33、还增加了患者的医疗有带来任何益处，相反还增加了患者的医疗费用，因此不必常规更换呼吸机管路，仅在费用，因此不必常规更换呼吸机管路，仅在需要时如管道有污染或者出现性能障碍时更需要时如管道有污染或者出现性能障碍时更换是可行的。换是可行的。存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施VAPVAP的发生与呼吸消化道微生物的定植及移位有着密切的关的发生与呼吸消化道微生物的定植及移位有着密切的关系，因此，人们自然想到是否可以通过全身预防性使用抗系，因此，人们自然想到是否可以通过全身预防性使用抗菌药物来预防菌药物来预防VAPVAP。或许某些患者插管前预防性使用抗菌药。或许某些患者插管前预防性使用抗菌药
34、物可以降低物可以降低VAPVAP的发病率，但减少的的发病率，但减少的VAPVAP病例可能主要对抗病例可能主要对抗菌药物敏感的革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所致。研究证菌药物敏感的革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所致。研究证实预防性使用抗菌药物会显著增加多重耐药菌所致实预防性使用抗菌药物会显著增加多重耐药菌所致VAPVAP发病发病率的风险，由此还会显著增加患者的死亡风险。因此不应率的风险，由此还会显著增加患者的死亡风险。因此不应将插管前常规预防性使用抗菌药物作为预防将插管前常规预防性使用抗菌药物作为预防VAPVAP的措施，对的措施，对于特殊患者临床医生应充分权衡利弊，慎重做出选择。于特殊患者临床医生应充分
35、权衡利弊，慎重做出选择。八、呼吸机脱机方案八、呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案以下对以下对GirardGirard等在研究中使用的脱机方案进展简要介绍。等在研究中使用的脱机方案进展简要介绍。第第1 1步：自然觉醒试验平安性筛选。步：自然觉醒试验平安性筛选。假设出现下述任意一项，即筛查失败，假设出现下述任意一项，即筛查失败，24h24h后再重新评估；后再重新评估；否那么筛查通过，即可进入第否那么筛查通过，即可进入第2 2步，即自然觉醒试验。步，即自然觉醒试验。(1)(1)正使用镇静剂治疗癫痫发作或戒酒。正使用镇静剂治疗癫痫发作或戒酒。(2)(2)由于患者进展性焦虑不安正在加大镇静剂的剂
36、量。由于患者进展性焦虑不安正在加大镇静剂的剂量。(3)(3)正在使用神经肌肉阻滞剂。正在使用神经肌肉阻滞剂。(4)(4)过去过去24h24h内有活动性心肌缺血或颅内压升高的表现。内有活动性心肌缺血或颅内压升高的表现。呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案 第2步：自然觉醒试验。首先停用所有镇静剂和麻醉剂,但止痛的麻醉剂可继续使用。然后观察患者至少4h，假设出现如下失败标准中的任意一项，即试验失败，失败后重新开场使用过去一半剂量的镇静剂，然后逐渐增加剂量直到患者感到舒适为止。24h后再重新进展第1步，即自然觉醒平安性筛查。假设到达通过标准，即可进入第3步，即自主呼吸试验平安性筛选。呼吸机脱机方案呼吸机脱机
37、方案 自然觉醒试验失败标准：持续焦虑不安或疼痛；呼吸频率35次/分，持续5min或更长；动脉血氧饱和度88%，持续5min或更长；发生急性心律失常；呼吸窘迫指征2项，包括心动过速、心动过缓、辅助呼吸机参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困难。自然觉醒试验通过标准：言语刺激后睁眼；患者没有平安筛选失败标准中的任意一项。呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案 第3步：自主呼吸试验平安性筛查 在自主呼吸试验期间,FiO2或PEEP保持不变,观察120min，假设出现如下失败标准中的任意一项，即筛查失败，立即采用之前使用的呼吸机继续机械通气，24h以后再重新进展第1步。否那么筛查通过，撤离呼吸机，可使用T型
38、管或呼吸机螺纹管保持持续气道正压为5cmH2O或正压机械通气35次/分或8次/分，持续5min或更长；动脉血氧饱和度130次/分)、心动过缓(60次/分)、呼吸辅助肌参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困难。呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案 自主呼吸试验平安性筛查通过标准:FiO250%和PEEP8cmH2O时，动脉血氧饱和度88%；在5min时间里有自主吸气努力；无焦虑不安；过去24h内无心肌缺血表现；无大剂量使用血管升压或收缩类药物多巴胺或多巴酚丁胺5ug/(kg.min),去甲肾上腺素2ug/(kg.min),或任何剂量血管加压素或米力农；无颅内压升高表现。呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案 第第4 4步：脱机。步：脱机。自主呼吸至少持续自主呼吸至少持续48h48h后，可后，可开场拔管或脱机。开场拔管或脱机。循证依据循证依据注重细节，共同预防注重细节，共同预防VAPVAP！谢谢聆听！谢谢聆听！
