1、急性冠脉综合征的临床分型急性冠脉综合征的临床分型不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris,UAP）急性非ST段抬高型心肌梗死(Acute Non-ST segment Elevation Myocardial Infarction,NSTEMI）急性非ST段抬高型心肌梗死(Acute ST segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI）急性冠脉综合征 不稳定斑块破裂，血栓形成，管腔狭窄或堵塞，心肌血供减少，氧供/氧耗失衡 UAPNSTEMISTEMI不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Car
2、diol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成血管完血管完全闭塞全闭塞心肌酶谱心肌酶谱CKCK MB MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完血管未完全闭塞全闭塞不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗心电图心电图血管腔血管腔诊断诊断预后严重性预后严重性猝死猝死进展为进展为STST段抬高心梗段抬高心梗时间就是心肌！时间就是心肌！时
3、间就是生命！时间就是生命！抗缺血治疗抗缺血治疗抗栓治疗：抗血小板、抗栓治疗：抗血小板、抗凝抗凝再灌注：血管重建（再灌注：血管重建（PCIPCI，CABGCABG）、）、溶栓溶栓调脂治疗调脂治疗抗栓治疗 主要抗血小板药物l血栓素血栓素A2 抑制剂：阿司匹林：抑制剂：阿司匹林：75mg325mglADP受体拮抗剂受体拮抗剂l盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定:250mg BIDl硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷（波立维）（波立维）75-600mg；l普拉格雷普拉格雷10-60mglGPIIb/IIIa纤维蛋白原受体阻断剂：纤维蛋白原受体阻断剂：l阿昔单抗阿昔单抗l依堤巴肽，替罗非班依堤巴肽，替罗非班胶原胶原凝血
4、酶凝血酶TXA2ADP磷酸二酯酶激活激活COX1氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林双嘧达莫双嘧达莫cAMP氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定双嘧达莫双嘧达莫氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2ADP双嘧达莫双嘧达莫氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2ADP双嘧达莫双嘧达莫氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定作用机制作用机制纤维蛋白原纤维蛋白原激活的激活的Gpllb/llla血小板血小板脂核脂核胶原胶原Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon Willebrand因子因子/Gplb
5、粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羟色胺羟色胺血栓素血栓素A21324血小板血小板4因子因子CD 40配体配体 thrombospondin组织生长因子组织生长因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血小板凝块血小板凝块Rioufol G,et al.Circulation.2002;106:804-808Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.20072007年年ESC UA/NSTEMIESC UA/NSTEMI指南指南Bassand et al.Eur Heart J.2007;28(13):1
6、598-660ESC STEMI Guidelines,EHJ 2008;29:2909-2945 所有患者立即给予所有患者立即给予300mg300mg负荷负荷 剂量剂量 氯吡格雷，氯吡格雷，再以每天再以每天75mg75mg维持剂维持剂量治疗。量治疗。除非有极高出血风险，否则除非有极高出血风险，否则 应维持使用应维持使用1212个月个月I IIa IIb IIIA A如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300300600mg600mg，维持剂量维持剂量75mg/75mg/天）天）采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使
7、用氯吡格雷（负荷剂量采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300300600mg600mg，维持剂量，维持剂量75mg/75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1 1个月，最好持续个月，最好持续1 1年年I IIa IIb IIIB BA AA ANEJM 2001;345:494CURE研究：研究：12,563 例病人例病人 RRR 20%,p0.001氯吡格雷氯吡格雷(9.3%)安慰剂安慰剂(11.4%)死亡、心梗和卒中死亡、心梗和卒中随访时间随访时间（月）（月）03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120
8、.14所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗20%20032003年年,比利时鲁汶大学的科研人员检测了市场现存的比利时鲁汶大学的科研人员检测了市场现存的1818种种声称含氯吡格雷的波立维声称含氯吡格雷的波立维仿制药；这仿制药；这1818种仿制药的质量直接与种仿制药的质量直接与波立维波立维 相比较相比较不同氯吡格雷产品杂质含量测定鲁汶大学研究结果18个个copies,5个国家个国家印度印度,中国中国,阿根廷阿根廷,乌拉圭乌拉圭,多米尼加共和国多米尼加共和国 普通肝素(Unfractionated Heparin,UFH)低分子肝素（Low Molecular Wei
9、ght Heparin,LMWH）依诺肝素依诺肝素(Enoxaparin)那屈肝素那屈肝素(Nadroparin)达肝素达肝素(Dalteparin)特异性Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux Sodium)特异性IIa因子抑制剂:比伐卢定（Bivalirudin）UFH的分子链通常在18 个糖单位以上，同时具 有灭活IIa和Xa的作用lLMWH和Fondaparinux的分子链多数少于18个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小依诺肝素、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书依诺肝素、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书n抗凝药物在UA/NS
10、TEMI保守治疗中的应用n抗凝药物在STEMI溶栓治疗中的应用n抗凝药物在冠状动脉介入治疗中的应用n抗凝药物在UA/NSTEMI保守治疗中的应用lUFH和LMWH在UA/NSTEMI保守治疗中的应用达肝素，达肝素，n=1482n=1482那屈肝素，那屈肝素，n=2357n=2357依诺肝素，依诺肝素，n=3171n=3171倾向于倾向于LMWHLMWH倾向于普通肝素倾向于普通肝素三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血需要血运重建需要血运重建天数天数Braunwald et al.J Am Coll Cardiol.2002 Oct 2;40(7):1366-7
11、4依诺肝素，依诺肝素，n=3910n=3910与普通肝素相比，仅依诺肝素治疗与普通肝素相比，仅依诺肝素治疗ACS患者显示更优疗效患者显示更优疗效2009中国 UA/NSTEMI 除非计划24小时内行CABG，UA/NSTEMI患者无论接受保守治疗或介入治疗，依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间8天n抗凝药物在STEMI溶栓治疗中的应用lUFH在STEMI溶栓治疗中的应用rt-PA溶栓前，给与5000u UFH静脉滴注；rt-PA溶栓后，给与700u-1000u/hUFH静脉滴注48h,监测APTTUFH(静脉推注60 U/kg,最大4000 U),而后静注12 U/(kgh
12、),最大1000 U/h,调整部分凝血活酶(APT)时间为正常值的1.52.0倍(约5070秒）尿激酶、链激酶用完后12h,LMH iH 3-5日中国STEMI溶栓治疗指南2007 ACC/AHA STEMI 治疗指南lLMH在STEMI溶栓治疗中的应用Antman EM,et al.N Engl J Med.2006;354(14):1477首要终点首要终点30天天 死亡死亡/非致死性心梗非致死性心梗患者比例（患者比例（%）时间（天）时间（天）0-3-6-9-12-15-051015202530UFH：12.0依诺肝素依诺肝素：9.9 RR=0.83P=0.000003RRR 17.0%Ex
13、TRACT-TIMI 25研净获益Antman EM,et al.N Engl J Med.2006;354(14):1477P依诺肝素依诺肝素(n=10,256)(n=10,256)UFH(n=10,223)倾向于倾向于依诺肝素依诺肝素倾向于倾向于UFH死亡、死亡、非致死性心梗非致死性心梗或非致死性卒中或非致死性卒中死亡、死亡、非致死性心梗非致死性心梗或非致死性严重出血或非致死性严重出血死亡、死亡、非致死性心梗非致死性心梗或非致死性颅内出血或非致死性颅内出血10.111.010.112.312.812.20.7510.0010.0010.0011.250.82(0.760.89)0.86(0
14、.80 0.93)0.83(0.77 0.90)依诺肝素在ACS溶栓治2007 ACC/AHA STEMI治疗指南治疗指南级别：级别：Ia2008 ESC STEMI治疗指南治疗指南 级别：级别：Ia（与阿替普酶联合）（与阿替普酶联合）级别：级别：IIa（与链激酶联合）（与链激酶联合）依诺肝素(血清肌酐男性2.5 mg/dl、女性2.0 mg/dl)应用于75岁 的患者,静脉推注30 mg,15分钟后每12小时予以皮下注射1.0 mg/kg，最好于住院期间一直使用,最长8天 2007 ACC/AHA STEMI 治疗指南lFondaparinux在STEMI溶栓治疗中的应用戊糖(Fondapa
15、rinux)(血清肌酐12小时，小时，建议在建议在PCI过程中按常规抗凝治疗。应注意保过程中按常规抗凝治疗。应注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用必要时增加抗凝药物的使用术中无需追加接受过接受过2次标准剂量依诺肝素皮下注射次标准剂量依诺肝素皮下注射8小时小时内，无需追加依诺肝素内，无需追加依诺肝素 不推荐普通肝素与依诺肝素混用及不同低分子肝素之间交不推荐普通肝素与依诺肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。叉使用。非复杂非复杂PCI术后不推荐常规抗凝治疗。术后不推荐常规抗凝治疗。不推荐常规检测不推荐常规检测ACT或抗或抗X
16、a因子活性，出血高危患者必因子活性，出血高危患者必要时监测抗要时监测抗Xa因子活性。因子活性。严重肾功能障碍患者（肌酐清除率严重肾功能障碍患者（肌酐清除率30ml/min）PCI术中术中如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少50%。股动脉拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若股动脉拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药无，则在最后一次皮下给药6小时后（静脉给药小时后（静脉给药4小时后）小时后）拔管。拔管。2009中国专家依诺肝素规 建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射；血液透析、体外循环时应通过静脉内给药途径。用药剂量按照年龄、体重
17、、肌酐清除率调整。根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下：年龄75岁：起始给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射12h一次。年龄75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75mg/kg皮下注射12h一次。无论年龄，Ccr30ml/min：不用起始负荷量，直接给予1mg/kg皮下注射每天一次。溶栓治疗n尿激酶(UK):150万IU(约2.2万 IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素 7500U,每12小时一次,持续 3 5天。n链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入
18、 100ml 5%10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。中国STEMI溶栓治疗指南溶栓治疗 用 rt-PA前先给予肝素 5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA:(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过 50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过 35mg)60分钟内静脉滴注。总量100mg。溶栓治疗(2)国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于 90分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时 700 1000U,静脉滴注 48小时,监测 APTT维持,在 60 80秒,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次,持续 3 5天
