1、异常子宫出血的内窥镜诊治异常子宫出血的宫腔镜所见子宫内膜增生子宫内膜息肉粘膜下肌瘤宫内异物子宫内膜炎子宫内膜癌异常子宫出血的宫腔镜治疗首选术式：经宫颈子宫内膜电切去除术 -TCRE第一代子宫内膜去除术式-EA 异常子宫出血治疗的历史破坏子宫内膜：化学方法：硫酸锌、奎宁、95%酒精 物理方法：冷冻、微波、热水、三氯醋酸1980年Gary激光去除子宫内膜1988Lin用滚球电极电凝子宫内膜(EA)1989宁Magos前列腺电切镜去除子宫内膜（TCRE）90年代中期第二代子宫内膜去除术问世EA/TCREEA/TCRE基本原理：破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分的浅肌层组织目的：防止子宫内膜再生，控制
2、子宫的过度出血，可以代替部分子宫切除，治愈保守治疗无效的月经过多和功血优点：创伤比值小，效价比高，并发症少，与子宫切除相比有更大的优越性。经过多年的发展用单极高频电的第一代宫腔镜手术已十分成熟被誉为经典的宫腔镜手术，现代微创外科成功的典范但远期预后仍是人们至为关心的问题第一代EAEA术-金标准EAEA优点微创疼痛轻住院时间短恢复快有经验者施术安全患者接受性好费用低（相对）EAEA缺点效果不肯定常需第二次手术需要经验及技巧未诊断的病变，无法送标本病理检查促使子宫内膜细胞进入腹腔难以评估术后的异常子宫出血掩盖子宫内膜癌？子宫切除率未下降EAEA适应症久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患子宫8-9
3、周大小，宫腔10-12cm粘膜下肌瘤4-5cm无生育要求EAEA禁忌症宫颈瘢痕，不能充分扩张者子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫腔者生殖道感染急性期心、肝、肾功能衰竭急性期患者接受能力差，本术旨在解除症状，而非根治术宫腔镜手术灌流液宫腔镜手术灌流液种类5%葡萄糖液（常用于宫腔镜检查）盐水（电切术）5%甘露醇3%山梨醇1.5%甘氨酸蒸馏水灌流液作用膨胀宫腔清除宫腔内血液降温冲洗镜头EA/TCREEA/TCRE切除范围全部切除：宫腔和宫颈上段内膜部分切除：宫腔上2/3内膜术前准备1.详细询问病史：1）年龄：大多数功血及子宫肌瘤患者年龄均大于40岁，这些患者是此术式的选择对象。较为年轻的妇女应先行性激素
4、周期治疗。原因a:功血常为暂时性内分泌失调可能自愈；b:以后的生育问题；c:复发率高。2）产次：多数此类术式患者已有子女，未产妇的宫颈长而硬，术时宫颈口至少扩张到10号，以置入电切镜，术前宫颈插入扩张棒或前列腺素等可使宫颈软化。3）手术的适应性：该手术时间较短，手术可在局麻加强化下进行，但截石位对合并严重的呼吸道疾患者仍有困难，对支气管炎、肺气肿、冠心病、高血压、慢性肾病等也存在同样问题。术前准备4）生育：成功的TCRE术可导致无月经和不育，对于老年妇女完全能接受，对年轻妇女需仔细讲解，充分沟通。宫外孕的可能性仍存在。与之相反，术后有周期性出血者，不管量有多少，均有妊娠的危险。TCRE术同时腹
5、腔镜绝育可能更为合适，同时还能防止灌流液进入腹腔。5）出血：评估患者失血情况，有周期的月经过多对TCRE术反应良好，若为月经中期、经前、经后出血或淋漓出血不净，则应仔细检查，除外子宫内膜增生或内膜息肉。6）疼痛：子宫内膜异位症或子宫腺肌病引起的经期下腹痛，常伴有严重的下腰痛，TCRE术后可能完全无月经，但严重的痛经，只有子宫切除才能治愈。术前准备7）既往手术史：多次刮宫、子宫肌瘤剔除术，剖宫产术，术中均有子宫穿孔的可能性，应足够重视。2.全面体格检查：1）全身检查：血压、脉搏及全身检查，以发现全身性疾患2）妇科检查：子宫外形不规则，可以多发肌瘤，难以用激光及电切镜治疗。最适合的是粘膜下肌瘤。T
6、CRE术成功的重要单一指标是子宫大小，尤其是子宫腔的大小，子宫12周，宫腔12cm，手术将十分困难。3）实验室检查：血、尿常规、凝血相、阴道分泌物、宫颈刮片等。术前准备4）特殊检查：心电图、胸透等。5)妇科B超：了解子宫大小、形态、位置、内膜厚度及附件区有无包快等。6）宫腔镜检查：提供有关宫腔形态、有无息肉、内突及变形等准确信息，估计手术的可能性和难易程度，并可定位活检。7）子宫内膜活检：围绝经期妇女的子宫内膜的中、重度非典型增生者有25%发展为子宫内膜癌，因此，必须采取内膜活检，排除子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。术前准备3.咨询：就术中、术后的并发症，远期预后、疼痛、出血等症状的缓解情况与
7、病人充分沟通，得到病人正式的允诺。4.子宫内膜预处理：药物预处理可使子宫内膜萎缩，子宫体积缩小，减少血管再生，缩短手术时间，出血减少，易于施术。常用的药物有：达那唑、内美通、GnRH-a等，GnRH-a效果最好，但费用较高。机械性预处理，于TCRE术前吸宫可薄化子宫内膜厚度。宫颈预处理，可放置海藻棒。术前准备5.手术时期选择 1）月经后，子宫内膜处于增生早期，内膜厚度2000ml时可有严重低钠血症及酸中毒。c 酸碱平衡紊乱，应立即停止手术。手术时间尽量控制在1小时内。d 尽量采取低压灌流。e 在中心静脉压测定下延长手术时间。f 肌瘤较大，可分次切除。g 一旦发现TURP综合征，及早停止手术。3）出血：TCRE时注意尽量避免伤及血管层。子宫肌壁血管层位于粘膜下5-6mm处。4）空气栓塞2.术后并发症 1）感染 2）出血 3）子宫坏死 罕见 4）宫腔粘连 5）宫腔积血 6）腹痛 7）子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征 8）子宫腺肌病 9）妊娠 10）子宫内膜恶性病变 谢谢观赏
