1、 急性中毒总论 急性中毒总论 急性中毒是临床常见急诊，正确和及时处理十分重要。中毒定义：有毒物质进入人体，达中毒量而产生损害的一组全身反应疾病。分急性中毒和慢性中毒。一、概念 急性中毒定义：毒物在毒物在短时间短时间内内大量大量进入人体，迅速引起症状甚至危及进入人体，迅速引起症状甚至危及生命；生命；二、毒物的种类：(一)按毒理分类 1局部刺激、腐蚀剂：强酸、强碱等。2缺氧：CO、H2S、氰化物等阻断氧的吸人、转运和利用。3酶抑制剂：有机磷抑制胆碱酯酶、氰化物抑制细胞色素氧化酶、重金属抑制巯基酶等。二、毒物的种类：4干扰细胞生理功能：四氯化碳可使细胞内线粒体、内质网变性，肝细胞坏死；酚类(二硝基酚
2、、五氯酚、棉酚等)可使线粒体内的磷酸化脱偶联。5受体竞争：如阿托品阻断毒蕈碱受体。二、毒物的种类：(二)按作用靶器官分类 神经系统毒：如CO等 精神行为毒：如CO、CS2、海洛因等 心脏毒：如乌头碱、钾、锑、奎尼丁等 肺 毒：如S02、S03、光气、双光气、氯气等 血液毒：如H2S、砷化氢、磷化氢、亚硝酸 盐、苯等 二、毒物的种类：消化道毒：如强酸强碱、重金属等 肝 毒：氯仿、肼、烷、等 肾 毒：汞、锑、铋等 眼 毒：强酸强碱、吩噻嗪类 耳 毒：氨基甙类、汞利尿剂 皮肤毒：强酸、强碱、酚类二、毒物的种类：(三)根据来源与用途分:工业性毒物:天那水,白电油(正已烷)等.药物 农药 有毒动植物 三
3、、急性中毒临床表现 1皮肤粘膜：灼伤：见于强酸、强碱、甲醛、苯酚，硝酸可使皮肤变黄色，盐酸灼伤皮肤为棕色，硫酸灼伤皮肤变黑色。发绀：发绀的原因主要是血红蛋白氧合不足，最常见的有亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等，其机理是产生了高铁血红蛋白。黄疸：四氯化碳、毒蕈、鱼胆等，直接至肝损害。三、急性中毒临床表现 2眼：瞳孔散大瞳孔散大-抗胆碱药颠茄、阿托品、东茛菪碱、曼陀罗；肾上腺素类肾上腺素、麻黄素、新福林、异丙肾上腺素；抗组织胺药去敏灵、苯海拉明；麻醉药乙醚、氯仿、可卡因；有毒植物钩吻 瞳孔缩小-阿片、吗啡；拟胆碱药毒扁豆碱、毛果芸香碱、有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫药,毒蕈、巴比妥类催眠药 视物模糊或失明
4、-甲醇、甲酸、氯甲烷、溴甲烷三、急性中毒临床表现 3神经系统：可出现昏迷、谵妄、抽搐、惊厥、瘫痪、精神失常等。昏迷：常见于镇静安眠药类中毒，几乎是重度中毒的共同现象，没有特异性。谵妄：常见于阿托品、乙醇中毒、抗组胺药。抽搐：常见于四二四、氟乙酰氨中毒。惊厥：常见于有机氯、除虫菊酯类、异烟肼等中毒。三、急性中毒临床表现 瘫痪：常见于三氧化二砷、正己烷、蛇毒等。精神异常：常见于四乙铅、二硫化碳、一氧化碳、乙醇、阿托品等。三、急性中毒临床表现 4呼吸系统：气味：酒味、苦杏仁味(氰化物、硝基、硝基苯苯)、蒜味(有机磷、黄磷、铊)、酚味(苯酚、甲酚皂液)。特殊香味特殊香味（苯、甲苯、（苯、甲苯、二甲苯）
5、二甲苯）水果香味水果香味（脂肪族羧酸酯类）（脂肪族羧酸酯类）肺水肿：刺激性气体（氨、氮氧化物、光气、硫酸二甲酯、有机氟、磷化氢、杀鼠剂）、）、安妥、磷化锌、有机磷、百草枯等。三、急性中毒临床表现 吸频率和节律改变：中枢兴奋药中枢兴奋药 引起酸中毒的毒物：水杨酸盐、甲醇引起酸中毒的毒物：水杨酸盐、甲醇 引起肺水肿的毒物：刺激性气体、有机引起肺水肿的毒物：刺激性气体、有机磷杀虫剂磷杀虫剂三、急性中毒临床表现 呼吸减慢呼吸减慢 中枢神经抑制药中枢神经抑制药：镇静催眠药、麻醉药、：镇静催眠药、麻醉药、吗啡、海洛因吗啡、海洛因 呼吸中枢抑制毒物呼吸中枢抑制毒物：有机磷杀虫剂、乌：有机磷杀虫剂、乌头、钩吻
6、、毒芹、发芽马铃薯、河豚鱼头、钩吻、毒芹、发芽马铃薯、河豚鱼 引起呼吸肌无力引起呼吸肌无力：镁、铊、肉毒、蛇毒、：镁、铊、肉毒、蛇毒、马兜铃马兜铃三、急性中毒临床表现 5循环系统：心律失常：常见于洋地黄、乌头碱、蟾苏、拟肾上腺素药、三环类抗抑郁药等。心跳骤停：抗心律失常药，如洋地黄、奎尼丁、氨茶碱等，血钾异常。三、急性中毒临床表现 6泌尿系统：其表现主要有少尿、无尿、血尿、管形尿、蛋白尿、肾功能衰竭等。常见毒物有汞剂、四氯化碳、抗生素、毒蕈、蛇毒、蜂毒、鱼胆、斑蝥等。7血液系统：溶血：见于砷化物、苯胺、硝基苯等。出血：见于某些药物(阿斯匹林、抗肿瘤药等);凝血障碍：敌鼠、蛇毒。三、急性中毒临床
7、表现 8、消化系统-见于大多数口服中毒者，及使迷走神经兴奋的毒物-如铅中毒-如铁盐、铊、水杨酸盐-可引起中毒性肝损害毒物中毒性肝损害毒物中毒性肝损害毒物重金属重金属：砷、锑、铅、铍、磷、铁剂、重铬酸盐：砷、锑、铅、铍、磷、铁剂、重铬酸盐氯代烃类氯代烃类：如四氯化碳、氯仿、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烷：如四氯化碳、氯仿、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烷苯的氨基硝基化合物苯的氨基硝基化合物：苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯：苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯卤卤代芳香烃类代芳香烃类：溴苯、多氯联苯、氯化萘、五氯酚：溴苯、多氯联苯、氯化萘、五氯酚抗肿瘤药物抗肿瘤药物：同化激素、避孕激素：同化激素、避孕激素抗结
8、核药物抗结核药物：其它抗生素其它抗生素：四环素、红霉素、新生霉素、先锋霉素：四环素、红霉素、新生霉素、先锋霉素I、苯唑青霉素、苯唑青霉素、其它药物其它药物：乙醚、氟烷、苯妥英钠、巴比妥类、氯丙嗪、吩噻嗪、他巴：乙醚、氟烷、苯妥英钠、巴比妥类、氯丙嗪、吩噻嗪、他巴唑、硫酸亚铁、鞣酸、辛可芬、保泰松、甲基多巴唑、硫酸亚铁、鞣酸、辛可芬、保泰松、甲基多巴杀虫剂及有毒植物杀虫剂及有毒植物：蓖麻子、苍耳、毒蕈、棉子：蓖麻子、苍耳、毒蕈、棉子三、急性中毒临床表现 9、全身的中毒表现、全身的中毒表现 紫绀紫绀-可形成高铁血红蛋白的毒物如苯的氨可形成高铁血红蛋白的毒物如苯的氨基硝基化合物，亚硝酸盐、大剂量美蓝
9、、非基硝基化合物，亚硝酸盐、大剂量美蓝、非那西丁、乙酰苯胺、磺胺、舒砜那、扑疟喹那西丁、乙酰苯胺、磺胺、舒砜那、扑疟喹啉、氯酸盐；能抑制呼吸中枢的毒物啉、氯酸盐；能抑制呼吸中枢的毒物还原还原血红蛋白增高血红蛋白增高 发热发热-酚类中的硝基酚、二硝基甲酚、五氯酚类中的硝基酚、二硝基甲酚、五氯酚、棉酚；阿托品、曼陀罗、抗组织胺药，酚、棉酚；阿托品、曼陀罗、抗组织胺药，中枢兴奋药中枢兴奋药 四、诊断 迅速确定诊断,估计中毒程度是处理急性中毒的第一步.1毒物接触史:陪人叙述,起病经过,工种,饮食,服药史,既往等健康状况等.2临床表现 3实验室检查:尽早收集标本:吐泻物,血,尿,及剩余毒物.四、诊断 严
10、重程度估计:有下列之一应看作危重病例:深度昏迷,血压高或低,高热或体温过低,呼吸功能衰竭,燥狂,肺水肿,吸入性肺炎,心律失常,癫痫发作,抗胆碱能综合征,少尿或肾功能衰竭.昏迷鉴别:低血糖,糖尿病酮症,脑血管意外,脑外伤,癫痫发作后,肝昏迷,尿毒症性昏迷,脑膜脑炎,电解质紊乱等.四、诊断中毒的临床诊断思维中毒的临床诊断思维既往健康、突发危及生命的临床表现如昏迷、休克、既往健康、突发危及生命的临床表现如昏迷、休克、呼吸困难、紫绀等症状，应考虑急性中毒的可能。呼吸困难、紫绀等症状，应考虑急性中毒的可能。向病人或陪伴者详细追问毒物接触史、力求通过毒物向病人或陪伴者详细追问毒物接触史、力求通过毒物接触史
11、及现场证据确定是何种毒物及中毒程度。接触史及现场证据确定是何种毒物及中毒程度。仔细观察患者的临床表现是否具有某种毒物中毒的特仔细观察患者的临床表现是否具有某种毒物中毒的特征。征。实验室检查有无某种毒物中毒的特异性证据。实验室检查有无某种毒物中毒的特异性证据。四、诊断 患者女性，20岁，因全身皮肤瘀斑、腹痛、阴道流血1天入院。患者自诉1天前无明显诱因出现全身皮肤瘀斑，牙龈出血，腹痛，腹胀，阴道流血，解黑便，伴恶心。无外伤史，平时身体健康，无类似发病情况，否认血友病和其他血液系统疾病病史，既往月经正常。体格检查：T37.1，P113次/分，R20次/分，BP85/55mmHg，神清，中度贫血貌，全
12、身皮肤可见大量出血点、瘀斑。浅表淋巴结不肿大，双肺无罗音，心率113次/分，节律整齐，全腹压痛，下腹部反跳痛，腹水征阳性，双下肢无浮肿。妊娩试验阴性，APTT时间延长。问题：1。该患者最可能的诊断是什么：10分 2该患者还需要完善哪些检查？5分 五、治疗（一）、治疗原则：立即终止毒物接触;紧急复苏和对症支持治疗;清除体内尚未吸收的毒物;应用解毒药;预防并发症。五、治疗 （二）治疗方法：急性中毒的临床治疗分四部分，临床工作者应根据情况采用有效的治疗方法。1、清除未被吸收的毒物：包括脱去被污染的衣物和皮肤的清洗等；催吐、洗胃、导泻、灌肠等；五、治疗 吸入中毒者吸入中毒者-尽快脱离环境，保持上呼吸道
13、尽快脱离环境，保持上呼吸道通畅，吸氧通畅，吸氧 皮肤污染中毒皮肤污染中毒-脱去污染衣物，腐蚀性毒物脱去污染衣物，腐蚀性毒物先以毛巾吸附以防扩散，用大量清水冲洗污染先以毛巾吸附以防扩散，用大量清水冲洗污染的皮肤、毛发的皮肤、毛发 眼内溅入毒物眼内溅入毒物-用蒸馏水或生理盐水反复冲用蒸馏水或生理盐水反复冲洗眼部，至少洗眼部，至少1520分钟分钟五、治疗 食入毒物食入毒物-食入中毒者，催吐、中和剂、食入中毒者，催吐、中和剂、洗胃、吸附剂、导泻洗胃、吸附剂、导泻 腐蚀性毒物不宜催吐或洗胃，可喝牛奶腐蚀性毒物不宜催吐或洗胃，可喝牛奶或鸡蛋清等润滑剂以稀释，结合毒物以或鸡蛋清等润滑剂以稀释，结合毒物以阻止
14、毒物吸收、保护胃粘膜阻止毒物吸收、保护胃粘膜五、治疗 A：催吐:适于非腐蚀性毒物经消化道进入人体中毒且清醒者。催吐禁忌：催吐禁忌：处于昏迷、惊厥状态或吞服石油蒸馏物、腐蚀剂的患者，催吐可能引起出血或食管撕裂、胃穿孔，禁忌催吐。五、治疗 B：中和剂:对腐蚀性毒物如强酸、强碱经消化道中毒者，不宜催吐，可予服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml，强酸中毒者还可服用氢氧化铝或镁乳等弱碱性药物60ml，强碱中毒者可服用食醋或5%醋酸等弱酸性药物。五、治疗 C：洗胃 适应症：非腐蚀性毒物经消化道中毒者应尽早洗胃，一般在服毒后6小时内洗胃有效。超过6小时，因部分毒物仍可残留于胃内，多数仍可洗胃。禁忌症：吞服
15、强腐蚀性毒物、惊厥、昏迷、食管静脉曲张者。并发症并发症:胃穿孔或出血，吸人性肺炎或窒息。五、治疗 洗胃液:一般用洁净清水，若已知毒物的种类，可选用适当的洗胃液。洗胃液温度以不高于37为宜。洗胃时可向患者胃内注入清水500ml左右，然后放出液体，反复清洗，直至洗出液变清澈、无味为止，一般需要35L左右的液体量。无特效解毒剂者，洗胃后可从胃管内注入万能解毒剂20g，内含鞣酸、氧化镁、活性碳（2：1：1）。五、治疗 洗胃方法洗胃方法:患者取左侧卧位，头稍低并转向一侧。应用较大口径胃管，涂石蜡油润滑。首先吸出全部胃内容物，留送毒物分析。然后，每次向胃内注入200-300m1温开水。一次注人量过多则易促
16、使毒物进入肠腔内。洗胃时，需要反复灌洗，直至洗出液清亮为止。洗胃液总量至少2-5L，甚至可用到6-8L，或更多。拔胃管时，要先将胃管尾部夹住，以免拔胃管过程中管内液体反流入气管内。五、治疗 D：导泻与灌肠 洗胃后可从胃管内注入硫酸镁或硫酸钠1530g，加水200ml，或用20%甘露醇、液体石蜡200250ml导泻。但有中枢神经系统抑制症状者禁用镁盐。若导泻无效或效果不佳时，可用生理盐水、温肥皂水约1000ml作高位灌肠，也可加用活性碳50100g等吸附剂。五、治疗 2、促进已吸收的毒物的排泻：利尿、血液净化；A：利尿:静脉滴注葡萄糖液可增加尿量而促进毒物的排出，同时静注速尿可起协同作用。对酸、
17、碱性毒物酌情可碱化（碳酸氢钠）或酸化（Vitc）、血液。五、治疗碱化利尿碱化利尿-针对弱酸盐类如巴比妥盐、针对弱酸盐类如巴比妥盐、水杨酸类：用碳酸氢钠和利尿药使尿呈水杨酸类：用碳酸氢钠和利尿药使尿呈碱性，尿量增加碱性，尿量增加酸化利尿酸化利尿-不常用，可用不常用，可用Vitc，必要时必要时用氯化铵，口服或静滴用氯化铵，口服或静滴五、治疗 B：血液净化：腹膜透析、血液透析、血液灌流、血浆置换、换血 a:腹膜透析或血液透析 适用于水溶性的与蛋白质结合较少的化合物中毒，如苯巴比妥、水杨酸类、甲醇等。一般在中毒12小时内进行透析效果好。如中毒时间过长，毒物与血浆蛋白结合，则不易透出。五、治疗 b:血液
18、灌流 血液流过装有活性炭的灌流柱，毒物被吸附后，血液再输回患者体内。此法常用于中毒严重、血液中毒物浓度显著增高者。应用此法时需要认真监测和补充血液正常成分。血液灌流装置五、治疗 3：解毒药应用 金 属 中 毒 的 解 毒 剂 有 依 地 酸 钙 钠(EDTA)、二巯基丙醇(BAT)、三巯基丙磺酸钠、二巯基丁二钠等；依地酸钙钠依地酸钙钠-铅中毒，每日铅中毒，每日1g，三天，三天 二巯丙醇（二巯丙醇（BAL）：砷、汞中毒）：砷、汞中毒 二巯丙磺钠（二巯丙磺钠（DMPS）：）：二琉丁二钠二琉丁二钠(DMS):用于治疗锑、铅、汞、砷或铜用于治疗锑、铅、汞、砷或铜 青霉胺青霉胺-铅、汞、肝豆状核变性铅、
19、汞、肝豆状核变性 去铁胺去铁胺-铁中毒铁中毒五、治疗 高铁血红蛋白的解毒剂有亚甲蓝，注意：亚甲蓝的使用必须小剂量，1亚甲蓝5lOml或1 2mgkg，大剂量的效果则相反；氰化物中毒的解剂是亚硝酸盐一硫代硫酸钠。其机理是亚硝酸盐使血液中的氰化物形成氰化高铁血红蛋白，再与硫代硫酸钠结合为低毒的硫氰酸盐排出体外。方法：中毒后即予亚硝酸异戊酯吸入。3亚硝酸钠溶液lOml静注，随即用25的硫代硫酸钠50ml静注。五、治疗 4、急性中毒的主要对症处理、急性中毒的主要对症处理 昏迷昏迷 惊厥惊厥 呼吸抑制呼吸抑制 肺水肿肺水肿 休克休克 中毒性肝病中毒性肝病 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭五、治疗 有机磷中毒的解毒剂有阿托品、解磷定、氯磷定、解磷等 CO中毒的特效解毒剂是高压氧 海洛因的特效解毒剂是纳络酮 安定类中毒的特效解毒剂是氟吗西尼五、治疗 4：有许多急性中毒并无特效解毒药，只能对症处理。对症处一的主要内容包括：保证生命体征平稳、注意内环境平衡、抗惊厥等。思考题：1中毒的治疗原则?2胃肠道内毒物的清除方式有哪些?
