1、P291-300 学习目的要求学习目的要求1.了解妊娠滋养细胞疾病的概念、病因及了解妊娠滋养细胞疾病的概念、病因及随访。随访。2.熟悉葡萄胎的熟悉葡萄胎的病理病理、临床表现临床表现、自然转、自然转归、归、诊断诊断、鉴别诊断及、鉴别诊断及治疗原则治疗原则。3.掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的病理病理、临床临床表现表现、诊断、临床分期及、诊断、临床分期及治疗原则治疗原则。4.了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的病理、临了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的病理、临床表现、诊断及治疗原则。床表现、诊断及治疗原则。妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括：是一组来源于胎盘滋养细
2、胞的疾病，包括：葡萄胎葡萄胎(Hydatidiform Mole)侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(Invasive Mole)绒毛膜癌绒毛膜癌(Choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见少见)非妊娠性绒癌（原发性绒癌）：非妊娠性绒癌（原发性绒癌）：少见，未婚及绝经后妇女，甚至男性，胚胎少见，未婚及绝经后妇女，甚至男性，胚胎期期 部分滋养细胞异常发展的结果。部分滋养细胞异常发展的结果。Conception妊娠滋养妊娠滋养细胞肿瘤细胞肿瘤 受精卵受精卵 足月妊娠足月妊娠 流产流产 异位妊娠异位妊娠葡萄胎葡萄胎 绒毛膜绒毛膜癌癌 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 Concept
3、ion Conception 妊娠滋养细胞疾病的特点：妊娠滋养细胞疾病的特点：病理和生物行为与其它肿瘤不同病理和生物行为与其它肿瘤不同 良性葡萄胎绒毛有明显侵蚀力良性葡萄胎绒毛有明显侵蚀力侵蚀性生长，宫外转移侵蚀性生长，宫外转移 极其恶性的绒癌，可经化疗完全缓解极其恶性的绒癌，可经化疗完全缓解 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛形成水泡状，水泡间借蒂相连肿，终末绒毛形成水泡状，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。完全性葡萄胎完全性葡萄胎（大多数大多数）部分性葡萄胎部分性葡萄胎 葡萄胎葡萄胎 Conc
4、eption良性病变，但有恶变倾向良性病变，但有恶变倾向地域或种族因素地域或种族因素遗传学因素：遗传学因素：完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体 部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体营养因素营养因素年龄因素年龄因素家族易感性及再发倾向家族易感性及再发倾向其他：其他：胚胎早期死亡、病毒感染等胚胎早期死亡、病毒感染等 葡萄胎葡萄胎 Etiology多余的父源基因多余的父源基因完全性葡萄胎完全性葡萄胎 Etiology 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 Etiology完全性葡萄胎完全性葡萄胎 Pathology大体观大体观 形如葡萄串，形如葡萄串，水
5、水泡直径自数毫米至数泡直径自数毫米至数厘米不等，水泡壁薄、厘米不等，水泡壁薄、透亮，内含粘性液体，透亮，内含粘性液体，水泡由纤细的纤维素水泡由纤细的纤维素相连，常混有血块及相连，常混有血块及蜕膜碎片，无胎儿及蜕膜碎片，无胎儿及其附属物。其附属物。完全性葡萄胎完全性葡萄胎 Pathology镜下观镜下观 滋养细胞增生滋养细胞增生绒毛间质水肿绒毛间质水肿间质内胎源性血管消失间质内胎源性血管消失 间质间质滋养滋养细胞细胞血管血管部分性葡萄胎部分性葡萄胎 Pathology大体观大体观 仅部分绒毛变为水仅部分绒毛变为水泡，常合并有胚胎或泡，常合并有胚胎或胎儿组织，胎儿多数胎儿组织，胎儿多数已死亡，少数
6、幸存胎已死亡，少数幸存胎儿常伴胎儿生长受限儿常伴胎儿生长受限或多发性畸形。或多发性畸形。部分性葡萄胎部分性葡萄胎 Pathology镜下观镜下观 可见绒毛轮廓不规可见绒毛轮廓不规则则，滋养层基质塌陷，滋养层基质塌陷，滋滋养细胞增生程度较轻，养细胞增生程度较轻，部分间质水肿，间质内部分间质水肿，间质内可见胎源性血管、胚胎可见胎源性血管、胚胎和胎膜结构。和胎膜结构。葡萄胎葡萄胎 Pathology特征特征完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎部分性葡萄胎核型核型二倍体二倍体三倍体三倍体胚胎或胎儿胚胎或胎儿缺乏缺乏存在存在绒毛水肿绒毛水肿弥漫弥漫局限局限滋养细胞增生滋养细胞增生弥漫弥漫局限局限绒毛呈
7、扇形绒毛呈扇形缺乏缺乏存在存在滋养层基质内陷滋养层基质内陷缺乏缺乏存在存在羊膜、胎儿红细胞羊膜、胎儿红细胞缺乏缺乏存在存在完全性葡萄胎完全性葡萄胎 Clinical manifestations停经后阴道流血停经后阴道流血（最常见）（最常见）子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软妊娠呕吐：妊娠呕吐：早早、重、长、重、长子痫前期征象：子痫前期征象：早、重早、重卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿腹痛腹痛甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象部分性葡萄胎部分性葡萄胎 Clinical manifestations 可有完全性葡萄胎的大多数症状，但可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。程度较轻。子宫大小与正
8、常子宫大小与正常妊娠停经月份妊娠停经月份相符或小于停经相符或小于停经月份月份妊娠妊娠呕吐少见而且较轻呕吐少见而且较轻一一般无腹痛般无腹痛、子痫前期征象及卵巢、子痫前期征象及卵巢黄素化黄素化囊肿囊肿常被误诊为不全流产或过期流产常被误诊为不全流产或过期流产葡萄胎葡萄胎 Diagnosis临床表现临床表现：症状症状+体征体征辅助检查：辅助检查：超声检查超声检查：B超：最重要超：最重要 彩色多普勒彩色多普勒 -hCG测定：测定：诊断、随诊、评估诊断、随诊、评估 流式细胞仪测定流式细胞仪测定 其他：其他：胸片、血常规、凝血功能等胸片、血常规、凝血功能等 像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，像天上美丽的繁
9、星，像地上散落的珍珠，像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪，像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪，是冷酷的杀手！是冷酷的杀手！卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿部分性葡萄胎部分性葡萄胎葡萄胎葡萄胎 Differential diagnosis流产流产(abortion)双胎妊娠双胎妊娠（twin pregnancy）羊水过多羊水过多(polyhydramnious)葡萄胎葡萄胎 Management清宫清宫吸刮术吸刮术 围手术期准备充分围手术期准备充分 催产素的应用催产素的应用 子宫大于孕子宫大于孕12周者一周后行第二次刮宫周者一周后行第二次刮宫卵巢黄素化囊肿的处理卵巢黄素化囊肿的处理预防性化疗：预防性
10、化疗：高危因素且随访困难者高危因素且随访困难者子宫切除术子宫切除术葡萄胎葡萄胎Spontaneous end-result 葡萄胎排空后葡萄胎排空后-hCG的变化可反映自然转的变化可反映自然转归归 首次降至正常的时间约为首次降至正常的时间约为9周，最长不超过周，最长不超过14周。周。-hCG持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞肿瘤。持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞肿瘤。葡萄胎葡萄胎Spontaneous end-result 完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为为15%，远处转移的发生率约为，远处转移的发生率约为4%。部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率部分性葡萄胎发生子宫
11、局部侵犯的几率为为2-4%，一般不发生远处转移。，一般不发生远处转移。局部侵犯和远处转移的高危因素：局部侵犯和远处转移的高危因素：-hCG100000U/L 子宫明显大于孕周子宫明显大于孕周 卵巢黄素化囊肿直径卵巢黄素化囊肿直径6cm 患者年龄患者年龄40岁岁 重复性葡萄胎重复性葡萄胎葡萄胎葡萄胎 Follow-up survey-hCG测定测定注意月经是否规则、有无阴道异常出血及注意月经是否规则、有无阴道异常出血及有无转移灶症状有无转移灶症状随访期必须严格避孕随访期必须严格避孕1年年葡萄胎排空后葡萄胎排空后每周一次直至每周一次直至正常正常3 3次次每月一次每月一次持续持续6 6个月个月每半年
12、一次每半年一次持续持续2 2年年病例分析病例分析 患者患者24岁，岁，G2P0，因因“药流后阴道持续少量流血药流后阴道持续少量流血2月月，咳嗽、咯血咳嗽、咯血1 1周周”就诊，查体：右下肺呼吸音减弱，就诊，查体：右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。腹平软，无压痛。妇检：外阴、阴可闻及少量湿啰音。腹平软，无压痛。妇检：外阴、阴道未见异常，子宫前位，增大如孕道未见异常，子宫前位，增大如孕2 2月，质软，子宫左月，质软，子宫左侧可及一包块约侧可及一包块约5cm5cm4cm4cm6cm6cm，活动不良，与子宫分，活动不良，与子宫分不开，双附件区未扪及异常。不开，双附件区未扪及异常。1.1.该患者的诊断
13、是什么？该患者的诊断是什么？依据依据是什么？是什么？2.2.为进一步诊断应行什么检查？为进一步诊断应行什么检查？3.3.应如何治疗？应如何治疗？葡萄胎组织侵入子宫肌层或向子宫外转移葡萄胎组织侵入子宫肌层或向子宫外转移者，者，则则为侵蚀性葡萄胎为侵蚀性葡萄胎，又称为恶性葡萄胎。，又称为恶性葡萄胎。仅继发于葡萄胎之后仅继发于葡萄胎之后。具有恶性行为，具有恶性行为，但恶性程度不高。但恶性程度不高。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 Conception 绒毛膜癌（简称绒癌）是一种绒毛膜癌（简称绒癌）是一种高度恶性高度恶性肿肿瘤瘤，早期可经血行转移至全身，对化疗敏感。，早期可经血行转移至全身，对化疗敏感。可继发
14、于可继发于葡萄胎、流产、足月妊娠葡萄胎、流产、足月妊娠及及 异位妊娠。异位妊娠。绒癌多发生于育龄绒癌多发生于育龄 妇女妇女，少数绝经后妇女少数绝经后妇女 亦可发病。亦可发病。绒癌绒癌 Conception足月足月妊娠妊娠流产流产葡萄胎葡萄胎异位异位妊娠妊娠绒毛膜癌绒毛膜癌侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎排出排出1 1年后年后排出半年内排出半年内临床区分绒癌和侵蚀性葡萄胎示意图临床区分绒癌和侵蚀性葡萄胎示意图侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 Pathology大体观大体观 子宫肌层内有子宫肌层内有大小不等、深浅不一大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔的水泡状组织，宫腔内可有或无原发病灶，内可有或无原发病灶，子宫
15、子宫表面紫蓝色，伴表面紫蓝色，伴出血坏死出血坏死。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 Pathology 镜下观镜下观 侵入子宫肌层侵入子宫肌层的水泡状组织形态与的水泡状组织形态与葡萄胎相似，可见葡萄胎相似，可见有有绒毛结构绒毛结构，滋养细胞，滋养细胞增生和分化不良，部增生和分化不良，部分绒毛结构可退化，分绒毛结构可退化，仅见绒毛阴影。仅见绒毛阴影。绒癌绒癌 Pathology大体观大体观 子宫肌层见瘤子宫肌层见瘤灶单个或多个，无灶单个或多个，无固定形态，与周围固定形态，与周围组织分界清、暗红组织分界清、暗红色、质脆，伴出血色、质脆，伴出血坏死坏死绒癌绒癌 Pathology 镜
16、下观镜下观 细胞滋养细胞及合细胞滋养细胞及合体滋养细胞体滋养细胞不形成有绒不形成有绒毛或水泡状结构毛或水泡状结构，成片，成片高度增生，排列紊乱，高度增生，排列紊乱，并广泛侵入子宫肌层及并广泛侵入子宫肌层及破坏血管，肿瘤不含间破坏血管，肿瘤不含间质及自身血管。质及自身血管。妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤Pathology病理病理滋养细胞滋养细胞侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌绒癌 大体大体增生至不典型增生增生至不典型增生子宫肌层内有大小子宫肌层内有大小不等、深浅不一的不等、深浅不一的水泡状组织，子宫水泡状组织，子宫表面紫蓝色，伴出表面紫蓝色，伴出血坏死血坏死。子宫肌层见瘤灶单个子宫肌层见瘤灶单个或
17、多个，无固定形态，或多个，无固定形态，与周围组织分界清、与周围组织分界清、暗红色、质脆，伴出暗红色、质脆，伴出血坏死。血坏死。高度增生，排列紊乱高度增生，排列紊乱镜镜下下绒毛绒毛有有无无水泡状结构水泡状结构有有无无原发灶表现原发灶表现 1.不规则阴道流血不规则阴道流血 2.子宫复旧不全或不均匀增大子宫复旧不全或不均匀增大 3.卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 4.腹痛腹痛 5.假孕症状假孕症状妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤Clinical menifestations转移的一般规律转移的一般规律:1.1.主要为绒癌主要为绒癌 2.2.主要经血行播散，转移发生早且广泛主要经血行播散，转移发生早且广
18、泛 3.3.最常见的转移部位是肺，其次是阴道最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆盆腔腔、肝和脑肝和脑 4.4.各转移部位症状的共同特点是局部出血各转移部位症状的共同特点是局部出血 转移灶表现转移灶表现 1.肺转移（肺转移（80%）2.阴道转移（阴道转移（30%）3.肝转移（肝转移（10%）4.脑转移（脑转移（10%）5.其他转移：其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等脾、肾、膀胱、消化道、骨等 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤Clinical menifestations肺转移肺转移阴道外阴转移阴道外阴转移肝转移肝转移脑转移脑转移病例分析病例分析该患者的诊断是什么该患者的诊断是什么？依据依据是是
19、什么？什么？诊断：绒癌诊断：绒癌 依据：依据：1.药流后阴道药流后阴道持续少量流血持续少量流血2月月，咳嗽、咯血咳嗽、咯血1 1周。周。2.2.右下肺呼吸音减弱，可右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。子宫增大如孕闻及少量湿啰音。子宫增大如孕2 2月，月，质软，子宫左侧可及一包块约质软，子宫左侧可及一包块约5cm5cm4cm4cm6cm6cm，活动不良，与子宫，活动不良，与子宫分不开。分不开。病史病史+临床表现临床表现(发病时间发病时间+前次妊娠的性质前次妊娠的性质)-hCG测定测定 最主要的方法最主要的方法 葡萄胎后的依据葡萄胎后的依据 非葡萄胎后的依据非葡萄胎后的依据影像学检查影像学检查 B
20、超超、胸相、胸相、CT、MRI等等组织学检查：组织学检查：不是必需的不是必需的妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Diagnosis4 4次呈平台状态并持续次呈平台状态并持续3 3周周或更长（或更长（1 1、7 7、1414、2121日）日）3 3次升高，并至少持续次升高，并至少持续2 2周周或更长（或更长（1 1、7 7、1414日）日）持续异常达持续异常达6 6个月或更长个月或更长足月产、流产及异位妊娠足月产、流产及异位妊娠后后4 4周以上仍持续高水平周以上仍持续高水平或下降后又上升，排除妊或下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠娠物残留或再次妊娠病例分析病例分析2 2.为进一步诊断应行什么
21、检查？为进一步诊断应行什么检查？血血-hCG B超超 胸相胸相妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis 患者女性，患者女性，23岁，未婚，有性生活史，既往做过岁，未婚，有性生活史，既往做过3次药流，次药流，末次药流的时间是末次药流的时间是2019年年11月（月（22个月以前）。个月以前）。主诉：停经主诉：停经2个月，阴道流血个月，阴道流血3天。天。病史摘要：病史摘要：1、平素月经规律，月经周期、平素月经规律，月经周期35天，末次月经：天，末次月经：2019.8.8 停经停经40日自测尿日自测尿HCG阳性，孕早期无明显早孕反应，无腹阳性，孕早期无明显早孕反应，
22、无腹 痛，无阴道流血。痛，无阴道流血。2、10月月7日无诱因出现下腹隐痛，伴少许阴道流血，少日无诱因出现下腹隐痛，伴少许阴道流血，少 于月经量，于月经量，B超提示：左附件区包块，尿超提示：左附件区包块，尿HCG（+），疑为），疑为 宫外孕。宫外孕。妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis3、10月月10日来我院门诊，彩超：子宫大日来我院门诊，彩超：子宫大6.4cm5.5cm4.7cm，形态规则，宫腔内未见异常回声，内膜厚形态规则，宫腔内未见异常回声，内膜厚0.4cm，于左，于左附件区可探及一约附件区可探及一约4.3cm 4.1cm 3.8cm大小的囊实混合包
23、块大小的囊实混合包块,界限不清，外周血流丰富，包块与子宫关系密切，双卵巢正界限不清，外周血流丰富，包块与子宫关系密切，双卵巢正常，无盆腔积液，提示：左附件区包块。门诊以常，无盆腔积液，提示：左附件区包块。门诊以“宫外孕宫外孕”收入院。收入院。4、入院后查体：一般状态好，无发热，血压正常，无贫血貌，、入院后查体：一般状态好，无发热，血压正常，无贫血貌，下腹部轻微疼痛，无反跳痛及肌紧张，阴道点滴流血。下腹部轻微疼痛，无反跳痛及肌紧张，阴道点滴流血。妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis妇科检查：宫颈光滑，举摆痛（妇科检查：宫颈光滑，举摆痛（），子宫中位正常大，
24、于），子宫中位正常大，于左附件区可触及一鸡卵大小的囊性包块，触痛（左附件区可触及一鸡卵大小的囊性包块，触痛（），后穹），后穹隆穿刺（隆穿刺（）。）。5.化验结果回报：血常规、尿常规、凝血功能、血生化、化验结果回报：血常规、尿常规、凝血功能、血生化、HIV、TPHA均基本正常；均基本正常；CA-125：41.0U/mL(高于正常高于正常)；血血HCG：5000mIU/mL(我院我院5000mIU/mL以下定量，以下定量，5000mIU/mL以上不定量以上不定量)。宫外孕患者，血。宫外孕患者，血HCG2000mIU/mL为手术指征，为手术指征，10月月12日向患者及家属交待病情后，患者要求日向患者
25、及家属交待病情后，患者要求妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis腹腔镜手术治疗，由于我院腹腔镜气腹设备出了故障，近期腹腔镜手术治疗，由于我院腹腔镜气腹设备出了故障，近期不能开展，患者家属要求上省级医院会诊治疗，遂复印检查不能开展，患者家属要求上省级医院会诊治疗，遂复印检查结果赴省级医院会诊。结果赴省级医院会诊。6.会诊结果回报：省级医院复查血会诊结果回报：省级医院复查血HCG：34008mIU/ml，复，复查三维彩超：子宫查三维彩超：子宫7.8cm7.6cm5.8cm，宫内未见异常回声，宫内未见异常回声团，内膜线清晰，左宫旁可见一大小约团，内膜线清晰，左宫
26、旁可见一大小约4.4cm5.1cm4.8cm大小囊实混合团，似于子宫相连，其内可探及动脉血流，大小囊实混合团，似于子宫相连，其内可探及动脉血流，卵巢大小正常，未见异常包块，无盆腔积液。门诊考虑绒卵巢大小正常，未见异常包块，无盆腔积液。门诊考虑绒妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis癌？。癌？。10月月13日患者及家属回到我院，要求进一步检查、治日患者及家属回到我院，要求进一步检查、治疗。疗。7.经验教训：临床上宫外孕很常见，而绒癌却见的不多，如经验教训：临床上宫外孕很常见，而绒癌却见的不多，如此病例，很容易误诊，混淆。因此，婚育，流产史的询问显此病例，很容
27、易误诊，混淆。因此，婚育，流产史的询问显得尤为重要，血得尤为重要，血HCG5000mIU/ml的具体定量和仔细查体，的具体定量和仔细查体，超声检查的准确性，胸片心电图的检查，都缺一不可。临床超声检查的准确性，胸片心电图的检查，都缺一不可。临床思维要活跃，不要只局限在常见病和多发病的考虑上，这样思维要活跃，不要只局限在常见病和多发病的考虑上，这样往往会由大意导致误诊，漏诊。往往会由大意导致误诊，漏诊。妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages期期病变局限于子宫病变局限于子宫期期 a a期期 b
28、b期期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）阴道、阔韧带）宫旁组织或附件受累宫旁组织或附件受累阴道受累阴道受累期期 a a期期 b b期期病变转移至肺，有或无生殖系统病变病变转移至肺，有或无生殖系统病变病灶病灶3cm3cm，或片状阴影，或片状阴影 一侧肺的一侧肺的1/21/2肺转移超出肺转移超出aa期范围期范围期期所有其他转移所有其他转移妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages期期 病变局限于子宫病变局限于子宫妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stagesa期期b期期期期 病变扩散，但仍局病变扩散
29、，但仍局限于生殖器官（附件、阴限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）道、阔韧带）a期期 阴道受累阴道受累 b期期 宫旁组织或附件宫旁组织或附件 受累受累妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stagesa期期b期期期期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变病变转移至肺，有或无生殖系统病变 a期期 病灶病灶3cm，或片状阴影，或片状阴影一侧肺的一侧肺的1/2 b期期 肺转移超出肺转移超出a期范围期范围妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages期期期期 所有其他转移所有其他转移妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Prognostic score肺肺前次失败化疗前次
30、失败化疗年龄年龄前次妊娠前次妊娠距前次妊娠时间（月）距前次妊娠时间（月）治疗前治疗前-hCG（mIU/mL）最大肿瘤大小（包括子宫）最大肿瘤大小（包括子宫）转移部位转移部位转移病灶数目转移病灶数目前次失败化疗前次失败化疗妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Clinical stages临床分期包括临床分期包括解剖学分期解剖学分期和和预后评分预后评分系系统两部分。统两部分。例如例如:绒癌（绒癌（，6）治疗方案制定和预后评估的重要依据。治疗方案制定和预后评估的重要依据。病例分析病例分析该患者的诊断是什么该患者的诊断是什么？依据依据是什么？是什么？绒癌绒癌(,4)治疗原则治疗原则 化疗化疗(chemo
31、therapy)为主为主 手术和放疗为辅的综合治疗手术和放疗为辅的综合治疗妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Treatment常用的化疗药物常用的化疗药物化疗原则化疗原则疗效评价疗效评价毒、副反应毒、副反应停药指征：低危者停药指征：低危者/高危者高危者妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Chemotherapy氟脲嘧啶 （5-fluorouracil,5-FU）更生霉素 （kengshengmycin,KSM）甲氨喋呤 （methotrexate,MTX）放线菌素D（dactinomycin,Act-D）环磷酰胺 （cyclophosphamide,CTX）长春新碱 （vincristine,V
32、CR）依托泊苷 （etoposide,VP-16）期期或低危患者或低危患者:单单药药化疗化疗 MTX、5-Fu、Act-D 晚晚期期或高危患者：或高危患者：联合化疗联合化疗 以以5-Fu为主的联合方案（为主的联合方案（5-Fu+KSM）EMA-CO期或耐药患者期或耐药患者：强联合化疗强联合化疗 EP-EMA、PVB、VIP化化 疗疗 原原 则则u血血-hCG为主要指标，为主要指标，结合妇科检查、结合妇科检查、B超、超、CT、胸相、胸相等检查综合等检查综合评估。评估。u血血-hCG：每一疗程每一疗程结束后应每周测定一次结束后应每周测定一次血血-hCG。化疗结束后化疗结束后18日内日内，血血-hC
33、G下降至少下降至少1 1个对数为有效。个对数为有效。疗疗 效效 评评 估估v骨髓抑制骨髓抑制（主要）（主要）v消化道反应消化道反应v肝肝肾肾功能损害功能损害v口腔粘膜溃疡口腔粘膜溃疡v脱发脱发临床痊愈临床痊愈的标准：的标准：症状和体征消失症状和体征消失 原发和转移病灶消失原发和转移病灶消失 血血-hCG-hCG连续连续3 3次正常次正常停药后停药后随访随访5 5年无复发者为治愈。年无复发者为治愈。手术：手术：控制出血、感染等并发症控制出血、感染等并发症，切除残存或切除残存或耐药病灶耐药病灶，减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程，减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程 子宫切除术子宫切除术(hysterectomy)
34、病灶剜出术病灶剜出术 肺叶切除肺叶切除(pneumonectomy)放疗：放疗：脑转移、肺转移脑转移、肺转移(耐药病灶耐药病灶)妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Operation and Radiotherapy 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 患者女，患者女，24岁，侵蚀性葡萄胎在我院清宫、化疗。岁，侵蚀性葡萄胎在我院清宫、化疗。治疗前治疗前侵蚀性葡萄胎清宫后侵蚀性葡萄胎清宫后1月月 侵蚀性葡萄胎清宫后侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后月，化疗后2周周 侵蚀性葡萄胎清宫后侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后月，化疗后4周周 侵蚀性葡萄胎清宫后侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后月，化疗后6周周 侵蚀性葡
35、萄胎清宫后侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后月，化疗后8周周 侵蚀性葡萄胎清宫后侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后月，化疗后12周周 病例分析病例分析3.3.应如何治疗？应如何治疗？首选化疗（首选化疗（5-Fu+KSM）随访时限随访时限随访内容：同葡萄胎随访内容：同葡萄胎化疗停止化疗停止12个月方可妊娠个月方可妊娠妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 Postoperative follow-up 第第1 1次次出院后出院后3 3月月第第1 1-3-3年年每每6 6月一次月一次第第4-54-5年年每年一次每年一次5 5年后年后每每2 2年一次年一次胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤起源于起源于胎盘种
36、植部位胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。临床罕见，预后好。细胞肿瘤。临床罕见，预后好。临床表现临床表现 症状症状停经后不规则阴道流血或月经过多停经后不规则阴道流血或月经过多 体征体征子宫均匀或不均匀性增大子宫均匀或不均匀性增大确诊依据：刮宫标本或子宫标本的组织学检确诊依据：刮宫标本或子宫标本的组织学检查查治疗方法：治疗方法：首选手术首选手术，化疗为辅。，化疗为辅。随访：同侵蚀性葡萄胎及绒癌随访：同侵蚀性葡萄胎及绒癌Question 1 患者，患者，27岁。停经岁。停经3个月，阴道流血个月，阴道流血1周，周，血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外血量不多，伴有轻微腹
37、胀，查体：轻度贫血外观，腹部宫底脐下观，腹部宫底脐下2指，未闻及胎心音。指，未闻及胎心音。1.下述哪样检查首选下述哪样检查首选【】A、血、血-hCG B、尿、尿-hCG C、X线平片线平片 D、B超超 E、A超超DQuestion 1 患者，患者，27岁。停经岁。停经3个月，阴道流血个月，阴道流血1周，周，血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外观，腹部宫底脐下观，腹部宫底脐下2指，未闻及胎心音。指，未闻及胎心音。2.下一步处置应为下一步处置应为【】A、清宫术、清宫术 B、化疗、化疗 C、催产素引产、催产素引产 D、刮宫术、刮宫术 E、利凡诺尔引产、利凡
38、诺尔引产AQuestion 1 患者，患者，27岁。停经岁。停经3个月，阴道流血个月，阴道流血1周，周，血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外观，腹部宫底脐下观，腹部宫底脐下2指，未闻及胎心音。指，未闻及胎心音。3.术后术后3个月，仍有阴道流血，子宫大，个月，仍有阴道流血，子宫大，hCG值无下降，伴有咳嗽，进一步治疗应为值无下降，伴有咳嗽，进一步治疗应为【】A、观察经过、观察经过 B、化疗、化疗 C、抗结核、抗结核 D、抗炎、抗炎 E、手术行子宫切除、手术行子宫切除BQuestion 2 49岁妇女，人工流产后岁妇女，人工流产后3个月，阴道中等个月，阴
39、道中等量流血量流血2周，尿妊娠试验（周，尿妊娠试验（+），子宫常大，），子宫常大，稍软，胸部平片见双肺散在粟粒状阴影，诊稍软，胸部平片见双肺散在粟粒状阴影，诊断为断为【】A、葡萄胎、葡萄胎 B、侵蚀性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎 C、绒癌、绒癌 D、吸宫不全、吸宫不全 E、子宫内膜炎、子宫内膜炎CQuestion 3 患者，患者，38岁。岁。10月前曾患葡萄胎，近月前曾患葡萄胎，近2个月个月无诱因开始持续阴道流血，量时多时少，诊刮无诱因开始持续阴道流血，量时多时少，诊刮病理报告结果为：见滋养细胞增生活跃，未见病理报告结果为：见滋养细胞增生活跃，未见绒毛结构，最可能诊断绒毛结构，最可能诊断【】A、绒癌、
40、绒癌 B、子宫内膜癌、子宫内膜癌 C、侵蚀性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎 D、功血、功血 E、子宫肌瘤、子宫肌瘤AQuestion 4 患者，患者，38岁。岁。10月前曾患葡萄胎，近月前曾患葡萄胎，近2个月个月无诱因开始持续阴道流血，量时多时少，诊刮无诱因开始持续阴道流血，量时多时少，诊刮病理报告结果为：见滋养细胞增生活跃，可见病理报告结果为：见滋养细胞增生活跃，可见绒毛结构，最可能诊断绒毛结构，最可能诊断【】A、绒癌、绒癌 B、子宫内膜癌、子宫内膜癌 C、侵蚀性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎 D、功血、功血 E、子宫肌瘤、子宫肌瘤C 1.完全性葡萄胎典型的镜下病理改变有哪些？侵蚀完全性葡萄胎典型的镜下病理改变
41、有哪些？侵蚀性葡萄胎和绒癌的镜下病理最主要的区别是什么？性葡萄胎和绒癌的镜下病理最主要的区别是什么？2.完全性葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现完全性葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现有哪些？有哪些？3.诊断葡萄胎及妊娠滋养细胞肿瘤的最重要的辅诊断葡萄胎及妊娠滋养细胞肿瘤的最重要的辅助检查分别是什么？有哪些特征性表现？助检查分别是什么？有哪些特征性表现？4.预测葡萄胎的转归主要是靠什么检查？预测葡萄胎的转归主要是靠什么检查？5.妊娠滋养细胞肿瘤如何分期？妊娠滋养细胞肿瘤如何分期？6.葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗首选分别是葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗首选分别是什么？什么？Question 5
