1、神经系统疾病的神经系统疾病的分析诊断分析诊断 长海医院神经内科长海医院神经内科陶陶 沂沂神经病学的特点神经病学的特点神经病学的特点：神经病学的特点：疾病的复杂性疾病的复杂性症状的多样性症状的多样性诊断的依赖性诊断的依赖性工作的风险性工作的风险性疾病的难治性疾病的难治性神经病学的重要性：社会老年化、诊断手神经病学的重要性：社会老年化、诊断手断的提高、治疗方法的进步断的提高、治疗方法的进步分析诊断分析诊断定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。无神经系统的定位体征。定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经
2、系统损害后出现的症状和体征，是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。结合神经解剖、推断其受损的部位。定性诊断：决定病变的性质和病因，即病定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）常等）分析诊断分析诊断血管性：急性起病，速达高峰。血管性：急性起病，速达高峰。感染性：急性或亚急性起病，数日至数感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至时至1天达高峰。伴有感染症状。天
3、达高峰。伴有感染症状。脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解复发。复发。分析诊断分析诊断变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如犯某一系统，如ALS、AD、PD等。等。外伤性：明确外伤史。外伤性：明确外伤史。肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。遗传性：儿童或青春期起病，部分成年遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。期发病。发育异常：发育异常：分析诊断分析诊断重点：定位诊断，是神经系统疾病重点：定位诊断，是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。
4、病诊断中最具有特色之处。神经系统疾病主要临床表现：神经系统疾病主要临床表现：感觉障碍，运动障碍。感觉障碍，运动障碍。临床诊断多从此二大障碍入手分析临床诊断多从此二大障碍入手分析诊断。诊断。神经系统疾病的分布神经系统疾病的分布（1）局限性病变：如面神经麻痹。）局限性病变：如面神经麻痹。（2）多灶性病变：）多灶性病变：MS、多发性脑梗。、多发性脑梗。（3）弥漫性病变：如播散性脑脊髓炎）弥漫性病变：如播散性脑脊髓炎和多发性硬化。代谢性脑病、和多发性硬化。代谢性脑病、GBS等。等。（4 4）系统性病变：运动神经元疾病、）系统性病变：运动神经元疾病、亚急性联合变性、遗传性共济失调亚急性联合变性、遗传性共
5、济失调等。等。神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。等。释放症状：如锥体束损害后瘫痪时释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。生的手足徐动症等。神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。断联休克症状：指中枢神经系统局断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔能上与受损部位有
6、密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。脊髓休克等。定位诊断定位诊断中枢性：中枢性：脑部：脑实质（皮质、脑干、小脑部：脑实质（皮质、脑干、小脑），脑膜。脑），脑膜。脊髓：上界和下界，髓内或髓外，脊髓：上界和下界，髓内或髓外，硬膜内或硬膜外。硬膜内或硬膜外。定位诊断定位诊断周围性：周围性：颅神经：核性、核上性、核间性、颅神经：核性、核上性、核间性、核下性。核下性。周围神经：根性、丛性、神经干、周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性。末梢性。肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头 常见症状和表现常见症状和表现肌肉病变：肌无力、肌萎缩
7、、肌痛、假肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肥大、肌强直等，无感觉障碍。性肥大、肌强直等，无感觉障碍。周围神经病变：感觉、运动和自主神经周围神经病变：感觉、运动和自主神经障碍，表现为下运动神经元瘫。障碍，表现为下运动神经元瘫。脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感觉障碍，大小便功能障碍。觉障碍，大小便功能障碍。脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体障碍（交叉性运动障碍（交叉性运动-感觉障碍）。感觉障碍）。常见症状和表现常见症状和表现小脑：共济失调、眼球震颤、构音小脑：共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低。障碍和肌张力减低。大脑半
8、球：刺激性病灶可出现癫痫，大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫，破坏性病灶出现瘫痪。破坏性病灶出现瘫痪。基底节区：表现为肌张力的改变基底节区：表现为肌张力的改变（增高或减低），运动异常（增多（增高或减低），运动异常（增多或减少），震颤。或减少），震颤。注意事项注意事项1 1、尽量用一个病灶来解释患者的全部、尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现。临床表现。2 2、首发症状往往是病变的始发部位。、首发症状往往是病变的始发部位。3 3、并非临床上所有的体征均有相应的、并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在（颅高压时的外展神经麻病灶存在（颅高压时的外展神经麻痹），头颅痹），头颅MRIMRI有明确的病灶但病
9、人有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征（无症状性却无相应的症状和体征（无症状性脑梗塞）。脑梗塞）。颅神经颅神经 概概 论论 (1)(1)1、颅神经分类：颅神经分类：感觉神经：感觉神经：、运动神经：运动神经：、混合神经：混合神经：、含副交感纤维的：含副交感纤维的：、2、除了、除了面神经和舌下神经面神经和舌下神经只受对侧核上只受对侧核上纤维支配外几乎所有颅神经的运动核，纤维支配外几乎所有颅神经的运动核，都受双侧核上纤维支配。都受双侧核上纤维支配。概概 论论 (2)(2)中脑：中脑：、桥脑：桥脑：、延髓：延髓：、视神经（视神经（2）两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，
10、而来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。视束。瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分出至脑干的四迭体上丘。出至脑干的四迭体上丘。黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）视神经（视神经（3）视觉损害的定位：视觉损害的定位：周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍+瞳孔对光反射障碍瞳孔对光反射障碍中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍+瞳孔对光反射正常瞳孔对光反射正常 动眼、动眼、滑车、滑车、
11、外展外展 典型的症状典型的症状:复视复视.体征体征:眼球运动障碍眼球运动障碍.动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：上睑下垂；外斜视和复视；瞳孔散上睑下垂；外斜视和复视；瞳孔散大；对光反射消失；眼球向上、下、向大；对光反射消失；眼球向上、下、向内运动受限。内运动受限。瞳孔改变：瞳孔改变：瞳孔散大：动眼神经麻痹；脑钩回疝瞳孔散大：动眼神经麻痹；脑钩回疝 瞳孔缩小：瞳孔缩小：Horner Horner 氏征（瞳孔缩小、睑裂氏征（瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、面部汗少）变小、眼球内陷、面部汗少）三叉神经三叉神经 1.中枢性和周围性感觉障碍中枢性和周围性感觉障碍 周围性：眼支、上颌支、下颌支周围性：眼支、上颌支
12、、下颌支 中枢性：洋葱皮样，中心部位为脑干中枢性：洋葱皮样，中心部位为脑干的上端，周边部位为脑干的下端。的上端，周边部位为脑干的下端。2.角膜反射：角膜反射：三叉神经传入、面神经传出，三叉神经三叉神经传入、面神经传出，三叉神经受损角膜反射减弱或消失受损角膜反射减弱或消失.面神经面神经 周围性周围性 中枢性中枢性皱额皱额 皱眉皱眉 闭眼闭眼 露齿露齿 鼓腮鼓腮 吹哨吹哨 位听神经位听神经 由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调 舌咽、舌咽、迷走神经迷走神经
13、 球麻痹即延髓麻痹：球麻痹即延髓麻痹：三大主要症状：言语困难、发音困三大主要症状：言语困难、发音困难、进食困难。难、进食困难。真性球麻痹：是由于真性球麻痹：是由于、颅神经颅神经受损所致受损所致,核下性受损特点核下性受损特点假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损害所致害所致,核上性损害的特点核上性损害的特点 真假球麻痹的鉴别真假球麻痹的鉴别 真球真球 假球假球病变部位：病变部位：、双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束咽反射：咽反射：消失消失 存在存在病理性脑干反射：病理性脑干反射：（掌颌反射）（掌颌反射）无无 有有 舌下神经舌下神经 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪神经元
14、：神经元：上运动神经元上运动神经元 下运动神经元下运动神经元病灶：病灶：对侧对侧 同侧同侧肌萎缩：肌萎缩：+肌纤颤：肌纤颤：+伴发症状：伴发症状：偏瘫偏瘫 不一定不一定感觉系统感觉系统 感觉的分类感觉的分类 特殊感觉：视、听、嗅、味特殊感觉：视、听、嗅、味一般感觉：一般感觉：浅感觉：痛、温、触觉浅感觉：痛、温、触觉深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉复合感觉：形体觉、两点辨别觉、定位复合感觉：形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等。觉、图形觉、重量觉等。感觉系统受损的临床表现感觉系统受损的临床表现 破坏性症状：破坏性症状：感觉缺失感觉缺失 分离性感觉障碍（痛、
15、触觉分离）分离性感觉障碍（痛、触觉分离）刺激性症状：刺激性症状：疼痛：疼痛：主要是神经根、干病变受刺激所致主要是神经根、干病变受刺激所致 其它：过敏、倒错、过度、异常其它：过敏、倒错、过度、异常感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（1）末梢型：多发性神经炎时，出现对称性末梢型：多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。套样分布。神经干型：受损周围神经所支配的皮肤神经干型：受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神经等）。股外侧皮神经等）。后根型：根性疼痛后根型：根性疼痛感觉
16、障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（2）脊髓型：脊髓型：后角型：分离性感觉障碍后角型：分离性感觉障碍 前连合型：两侧对称的节段型分离性前连合型：两侧对称的节段型分离性感觉障碍。感觉障碍。(痛、触觉分离痛、触觉分离)后角型和前连合型损害多见于脊髓空后角型和前连合型损害多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期。洞症或髓内肿瘤早期。传导束型：受损节段平面以下的感觉传导束型：受损节段平面以下的感觉缺失缺失.感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（3）脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失
17、。丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。皮质型：单肢感觉缺失，皮质型：单肢感觉缺失，皮质型感觉障碍的特点皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感出现精细性感觉（觉（复合感觉复合感觉）的障碍。）的障碍。(如形体觉、如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等两点辨别觉、定位觉、图形觉等)运动系统运动系统 概论概论1运动系统的组成：运动系统的组成：锥体束：下运动神经元锥体束：下运动神经元 上运动神经元上运动神经元锥体外系锥体外系小脑系统小脑系统2主要症状：瘫痪主要症状：瘫痪上下运动神经元瘫痪的鉴别上下运动神经元瘫痪的鉴别 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 上运动
18、神经元瘫痪上运动神经元瘫痪组成组成 脊髓前角脊髓前角 脑神经运动核脑神经运动核 锥体束锥体束瘫痪范围瘫痪范围 较局限较局限 较广泛较广泛肌萎缩肌萎缩 明显明显 不明显不明显肌张力肌张力 降低降低 增高增高腱反射腱反射 降低或消失降低或消失 增强增强病理反射病理反射 无无 有有上运动神经元瘫痪定位诊断上运动神经元瘫痪定位诊断 皮质：表现为一个上肢、下肢或面部的皮质：表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪，称单瘫。杰克逊（瘫痪，称单瘫。杰克逊（Jackson）氏癫）氏癫痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关的部位出现局限性的阵发性抽搐，的部位出现局限性的阵发性抽搐，内囊：三
19、偏综合征：对侧肢体偏瘫、对内囊：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元瘫痪。动神经元瘫痪。脊髓脊髓:神经系统不同部位神经系统不同部位受损的定位受损的定位 周围神经损害周围神经损害1特点：特点：周围神经多为混合神经，受损时在其支周围神经多为混合神经，受损时在其支配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感觉障碍，伴植物神经功能障碍。觉障碍，伴植物神经功能障碍。2.常见类型：常见类型
20、：神经末梢、神经干、神经丛、神经根神经末梢、神经干、神经丛、神经根 脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断 脊髓受损时的特征：脊髓受损时的特征：（1）节段性和传导束性症状和体征。）节段性和传导束性症状和体征。（2）一般表现：）一般表现：三大障碍二个异常三大障碍二个异常运动障碍；运动障碍；感觉障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能障碍。膀胱、直肠括约肌功能障碍。反射异常；反射异常；血管运动、内分泌及营养功能的异常血管运动、内分泌及营养功能的异常 脊髓损害的横向定位脊髓损害的横向定位1后根：受损的节段内各种感觉减退或消失，后根：受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。可有放射性疼痛。2后角：产
21、生同侧节段性分离性感觉障碍（即后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。3灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍。感觉障碍。4前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元性瘫痪。性瘫痪。5侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩、侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。脊髓半横贯损害脊髓半横贯损害Brown-Sequard 综合征综合征 病灶同侧：病灶同侧：损害水平以下深感觉缺失损
22、害水平以下深感觉缺失（后索受损），上运动神经元性瘫痪（后索受损），上运动神经元性瘫痪（锥体束受损），血管舒缩运动障碍（锥体束受损），血管舒缩运动障碍（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索中下行的血管舒缩纤维受损）中下行的血管舒缩纤维受损）。病灶对侧：病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。维在健侧后索中上行）。脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 该节段平面以下出现双侧上运动神经元该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，性瘫痪，四肢瘫或
23、截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。大小便障碍和脊髓反射的改变。当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现脊髓休克现象脊髓休克现象：弛缓性瘫痪肌张力减低，：弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。留。纵向定位（纵向定位（1）1高颈段（颈高颈段（颈14）：）：四肢上运动神经元性瘫痪四肢上运动神经元性瘫痪损害水平以下全部感觉缺失损害水平以下全部感觉缺失大小便障碍大小便障碍并有呼吸困难（并有呼吸困难（C35两侧前角受损）两侧前角受损）或呃逆（
24、膈神经受刺激引起膈肌痉或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉挛）。可有颈枕部疼痛，屈颈时有向挛）。可有颈枕部疼痛，屈颈时有向下放射的触电感（下放射的触电感（Lhermitte征）。征）。纵向定位（纵向定位（2）2颈膨大（颈颈膨大（颈5胸胸2）：）：四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性瘫痪（支配上肢的前角受损所致），瘫痪（支配上肢的前角受损所致），下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉丧失，颈面以下各种感觉丧失，颈8及胸及胸1节段节段侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。纵向定位（纵向定位（3）3胸段（胸胸段（胸2
25、12）：）：胸髓是脊髓最长胸髓是脊髓最长,血液供应较差血液供应较差,而最易发而最易发病的部位（病的部位（T4）。）。两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截瘫），各种感觉丧失，大小便障碍、出瘫），各种感觉丧失，大小便障碍、出汗异常。汗异常。感觉障碍的平面感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的是确定脊髓损害节段的重要依据。束带感，或环绕躯干的神经重要依据。束带感，或环绕躯干的神经痛痛。纵向定位（纵向定位（4）Beevor征阳性：征阳性：病变在胸病变在胸8至至11时，引起腹直肌下半时，引起腹直肌下半部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，检查者以手压
26、患者前额，患者用力抬头检查者以手压患者前额，患者用力抬头时可见脐孔向上移动时可见脐孔向上移动。纵向定位（纵向定位（5）4腰膨大（腰腰膨大（腰1骶骶2）：）：两下肢下运动神经元性瘫痪，双下两下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍。腰便障碍。腰13受侵时产生下背痛并放受侵时产生下背痛并放射至大腿前内侧，累及腰射至大腿前内侧，累及腰5骶骶1时则产生时则产生类似坐骨神经痛的症状。损害腰类似坐骨神经痛的症状。损害腰24时时膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰5骶骶1时跟腱反射消失。时跟腱反射消失。纵向定位（纵向定
27、位（6）5圆锥（骶圆锥（骶35和尾节）：和尾节）：髓内病变的特点髓内病变的特点。马鞍区（肛门生。马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。纵向定位（纵向定位（7）6马尾：马尾：髓外病变的特点髓外病变的特点 症状与圆锥相似，但早期常有剧烈症状与圆锥相似，但早期常有剧烈的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或双侧不对称性，各种
28、感觉均受损害侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害而无感觉分离，可有下肢下运动神经元而无感觉分离，可有下肢下运动神经元性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障碍不明显或至后期方始出现。碍不明显或至后期方始出现。圆锥和马尾损伤的鉴别圆锥和马尾损伤的鉴别 圆锥圆锥 马尾马尾自发性疼痛自发性疼痛 少且不显著少且不显著 多而严重多而严重感觉障碍感觉障碍 鞍状分布鞍状分布 单侧或不对称单侧或不对称感觉分离感觉分离 可有可有 无无运动障碍运动障碍 不明显不明显 下运动神经元瘫下运动神经元瘫反射改变反射改变 一般无一般无 膝及跟腱反射消失膝及跟腱反射消失括约肌障碍括约肌障碍 早早 出
29、现晚出现晚症状分布症状分布 对称对称 不对称不对称髓内外病变的定位髓内外病变的定位 髓内髓内 髓外髓外根性痛根性痛 少见少见 多见多见感觉障碍感觉障碍 向下发展向下发展 向上发展向上发展感觉分离感觉分离 有有 无无肌肉萎缩肌肉萎缩 明显明显 不明显不明显锥体束征锥体束征 出现晚出现晚 出现早出现早、显著、显著尿潴留尿潴留 出现早出现早 出现晚出现晚脊髓常见疾病的定位脊髓常见疾病的定位后根后索：后根后索：脊髓肿瘤、脊髓痨脊髓肿瘤、脊髓痨后索锥体束周围后索锥体束周围N：亚急性联合变性：亚急性联合变性后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症前角
30、：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症锥体束：原发性侧索硬化锥体束：原发性侧索硬化、痉挛性截瘫、痉挛性截瘫前角锥体束：肌萎缩侧索硬化前角锥体束：肌萎缩侧索硬化脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、外伤外伤脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断脑干受损的三大症状：脑干受损的三大症状：颅神经（颅神经（）症状；）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；小脑（脊髓小脑束及绳状体）症小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状。状。特征性症状：特征性症状：交叉性交叉性瘫痪即同侧
31、颅瘫痪即同侧颅神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。脑干受损的一般症状脑干受损的一般症状双眼同向侧视麻痹：双眼同向侧视麻痹：桥脑病变：双眼向病灶对侧、对侧偏瘫桥脑病变：双眼向病灶对侧、对侧偏瘫额叶病变：双眼向病灶侧、对侧偏瘫。额叶病变：双眼向病灶侧、对侧偏瘫。双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性肺水肿）肺水肿）脑干主要的综合征脑干主要的综合征(1)WeberWeber综合征（中脑
32、）：病灶侧动眼综合征（中脑）：病灶侧动眼神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。Millard-GublerMillard-Gubler综合征（桥脑）：病综合征（桥脑）：病灶侧周围性面瘫、外展神经麻痹，对灶侧周围性面瘫、外展神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。侧中枢性面舌瘫和偏瘫。脑干主要的综合征脑干主要的综合征(2)Wallenberg综合征（延髓）综合征（延髓）：、受损（疑核）：同侧球麻痹，咽受损（疑核）：同侧球麻痹，咽反射消失；反射消失；三叉神经脊束核、脊髓丘脑束：同侧面三叉神经脊束核、脊髓丘脑束：同侧面部、对侧偏身痛、温觉障碍；部、对侧偏身痛、温觉障碍；前庭核
33、受损：眩晕、呕吐、眼球震颤；前庭核受损：眩晕、呕吐、眼球震颤；绳状体受损：同侧小脑症状；绳状体受损：同侧小脑症状；交感神经下行纤维受累：交感神经下行纤维受累：HornerHorner征。征。小小 脑脑1小脑的主要功能是协调随意运动、维持小脑的主要功能是协调随意运动、维持身体平衡和调节肌张力。身体平衡和调节肌张力。2小脑损害的三大主要症状：小脑损害的三大主要症状：共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象阳性，同侧肢体意向性震颤。阳性，同侧肢体意向性震颤。平衡障碍：平衡障碍：RombergRomberg试验站立
34、不稳、试验站立不稳、肌张力降低：钟摆膝。肌张力降低：钟摆膝。小小 脑脑3小脑半球损害：同侧共济失调，肌张力小脑半球损害：同侧共济失调，肌张力降低。降低。4小脑蚓部损害：主要为躯体平衡障碍。小脑蚓部损害：主要为躯体平衡障碍。言语障碍明显，四肢共济失调一般不明言语障碍明显，四肢共济失调一般不明显，多无眼震，肌张力常正常。显，多无眼震，肌张力常正常。间脑间脑间脑包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和间脑包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和丘脑底部。丘脑底部。丘脑损害的特征：丘脑损害的特征：对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧肢体一
35、过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈样动对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈样动作或舞蹈样手足徐动症。作或舞蹈样手足徐动症。基底节锥体外系基底节锥体外系解剖：纹状体，包括尾状核及豆状核，解剖：纹状体，包括尾状核及豆状核，后者分为壳核和苍白球。后者分为壳核和苍白球。锥体外系损害的二大类症状：锥体外系损害的二大类症状：肌张力变化和不自主运动。肌张力变化和不自主运动。1、肌张力变化有肌张力增强、减低、肌张力变化有肌张力增强、减低、游走性增强或减低。游走性增强或减低。2、不自主运动有震颤、舞蹈样运动、不自主运动有震颤、舞蹈样运动、手足徐动、肌阵挛、扭转痉挛及痉挛手足徐
36、动、肌阵挛、扭转痉挛及痉挛性斜颈等。性斜颈等。基底节锥体外系基底节锥体外系苍白球和黑质损害苍白球和黑质损害:肌张力增高、运动减肌张力增高、运动减少、震颤麻痹。少、震颤麻痹。壳核及尾状核损害壳核及尾状核损害:肌张力减低、运动增肌张力减低、运动增加等不自主运动。加等不自主运动。齿状核及下橄榄核损害齿状核及下橄榄核损害:出现肌阵挛。出现肌阵挛。内囊受损内囊受损内囊全部损害时出现三偏综合征内囊全部损害时出现三偏综合征1 1、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪。瘫痪。2 2、偏身感觉缺失（视丘辐射
37、）、偏身感觉缺失（视丘辐射）3 3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）大脑皮层损害的特征大脑皮层损害的特征 额叶损害额叶损害前额叶：以精神障碍为主，表现为记忆力和注前额叶：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，。意力减退，。中央前回（运动中枢）：刺激性病变产生对侧中央前回（运动中枢）：刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。BrocaBroca区区（额下回后部）：运动性失语。（额下回后部）：运动性失语。其它：额叶中回后部有侧视中枢，受损引起两其它：额叶中回后部有侧视中枢，受损引起两眼向病灶侧同向斜
38、视，刺激性病变则向病灶对眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变则向病灶对侧斜视。额叶性共济失调。旁中央小叶受损产侧斜视。额叶性共济失调。旁中央小叶受损产生尿失禁等。生尿失禁等。顶叶损害顶叶损害中央后回受损以感觉症状为主。中央后回受损以感觉症状为主。刺激性病变产生感觉性癫痫，破坏性病刺激性病变产生感觉性癫痫，破坏性病变出现偏身感觉障碍。变出现偏身感觉障碍。优势半球缘上回：损害后出现失用症。优势半球缘上回：损害后出现失用症。角回：损害后丧失阅读能力（失读症），角回：损害后丧失阅读能力（失读症），书写能力（失写症）。书写能力（失写症）。GerstmannGerstmann综合征：综合征：失用、手指失认、左右
39、定向障碍、失写失用、手指失认、左右定向障碍、失写及失算。及失算。视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲颞叶损害颞叶损害颞叶前部：刺激性病变产生颞叶性癫痫，颞叶前部：刺激性病变产生颞叶性癫痫，主要为精神运动性发作。主要为精神运动性发作。WernickWernick区区（颞上回后部）：产生感觉性（颞上回后部）：产生感觉性失语，患者能听到言语的声音，但不能失语，患者能听到言语的声音，但不能理解言语内容，自己发言虽仍流利，但理解言语内容，自己发言虽仍流利，但内容不正常，因为他也不能理解自己所内容不正常，因为他也不能理解自己所言，在发音用词方面有错误，别人完全言，在发音用词
40、方面有错误，别人完全听不懂。听不懂。颞叶损害颞叶损害颞叶后部（颞叶后部（3737区）受损后产生遗忘性失区）受损后产生遗忘性失语或命名不能患者称呼物件及人名的能语或命名不能患者称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述是如何使用的。别人力丧失，但能叙述是如何使用的。别人告知名称时，他能辨别对方讲的是否正告知名称时，他能辨别对方讲的是否正确。确。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。枕叶损害枕叶损害主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、幻视、视觉认识不能、视物变形。幻视、视觉认识不能、视物变形。边缘系统边缘系统内脏脑或精神脑，包括边缘叶（扣带加、内脏脑或
41、精神脑，包括边缘叶（扣带加、海马回、钩回），杏仁核、丘脑前核、海马回、钩回），杏仁核、丘脑前核、乳头体及丘脑下部其他结构。乳头体及丘脑下部其他结构。可能与以下功能有关：嗅觉、情绪、记可能与以下功能有关：嗅觉、情绪、记忆、性行为、植物性机能、躯体运动。忆、性行为、植物性机能、躯体运动。昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断脑膜刺激征脑膜刺激征(+)，局灶性症状，局灶性症状(-)突然起病，剧烈头痛（突然起病，剧烈头痛（SHA）。）。发热为前驱症状（脑膜炎）。发热为前驱症状（脑膜炎）。脑膜刺激征脑膜刺激征(+)或或(-)，局灶性症状，局灶性症状(+)与外伤有关与外伤有关,脑外伤、硬膜外或下血肿。脑外伤、硬膜外
42、或下血肿。突然起病，脑出血、脑梗塞。突然起病，脑出血、脑梗塞。发热，脑脊髓炎、脑脓肿。发热，脑脊髓炎、脑脓肿。缓慢起病，脑瘤、慢性硬膜下血肿。缓慢起病，脑瘤、慢性硬膜下血肿。昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断脑膜刺激征脑膜刺激征(-)、局灶性脑症状、局灶性脑症状(-)昏迷短暂，癫痫、晕厥、脑震荡。昏迷短暂，癫痫、晕厥、脑震荡。有明确中毒史，药物、酒精和有明确中毒史，药物、酒精和CO中毒中毒等。等。有系统性疾病征象，尿毒症、心梗、肝有系统性疾病征象，尿毒症、心梗、肝性脑病肺性脑病、休克、重症感染。性脑病肺性脑病、休克、重症感染。病例分析病例分析(1)张张，23岁，主因发热、双下肢无力天，排岁，主因发热
43、、双下肢无力天，排尿困难天入院。尿困难天入院。神经系统检查：双下肢肌力神经系统检查：双下肢肌力级，膝腱反射、跟级，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。无肌肉萎缩。乳头腱反射消失，病理征末引出。无肌肉萎缩。乳头水平以下痛觉减退，关节位置觉、音叉振动觉消水平以下痛觉减退，关节位置觉、音叉振动觉消失。膀胱充盈不能自己排尿。失。膀胱充盈不能自己排尿。问题：问题：.有那些神经系统障碍（运动、感觉、植物神经）。有那些神经系统障碍（运动、感觉、植物神经）。.定位诊断。定位诊断。病例分析病例分析(1)分析：分析：.运动障碍：双下肢肌力运动障碍：双下肢肌力级，膝腱反射、跟腱级，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末
44、引出。反射消失，病理征末引出。.感觉障碍：乳头水平以下深浅感觉均消失。感觉障碍：乳头水平以下深浅感觉均消失。.膀胱括约肌功能障碍。膀胱括约肌功能障碍。.定位分析：定位分析：根据有双下肢瘫痪，乳头水平以下深浅感觉均根据有双下肢瘫痪，乳头水平以下深浅感觉均消失，膀胱括约肌功能障碍。这三大障碍定位在消失，膀胱括约肌功能障碍。这三大障碍定位在脊髓，为脊髓，为T4节段横贯性损害。节段横贯性损害。脊休克期脊休克期.病例分析病例分析(2)王王，69岁，主因右侧肢体无力伴言语不清岁，主因右侧肢体无力伴言语不清天入院。天入院。神经系统检查示：言语欠流利，但能听懂别人神经系统检查示：言语欠流利，但能听懂别人的言语
45、。视野粗测右颞侧缺损。右侧鼻唇沟变的言语。视野粗测右颞侧缺损。右侧鼻唇沟变浅，露齿口角左偏，伸舌右偏，无舌肌萎缩。浅，露齿口角左偏，伸舌右偏，无舌肌萎缩。右侧上、下肢肌力右侧上、下肢肌力级，腱反射（），级，腱反射（），巴彬斯基征阳性。右侧偏身痛觉减退。巴彬斯基征阳性。右侧偏身痛觉减退。问题：问题：、有那些神经系统功能障碍、有那些神经系统功能障碍、定位诊断、定位诊断病例分析病例分析(2)分析：分析：.运动障碍：右侧肢体无力，腱反射亢进，病运动障碍：右侧肢体无力，腱反射亢进，病理征阳性。锥体束受损。理征阳性。锥体束受损。.感觉障碍：右侧偏身感觉减退。左侧视丘辐感觉障碍：右侧偏身感觉减退。左侧视丘辐
46、射受损。射受损。.颅神经障碍：右侧中枢性面舌瘫。右侧同向颅神经障碍：右侧中枢性面舌瘫。右侧同向偏盲，左侧视辐射受损。偏盲，左侧视辐射受损。.言语障碍：运动性失语，左侧额下回后部。言语障碍：运动性失语，左侧额下回后部。.定位：左侧内囊受损定位：左侧内囊受损病例分析病例分析(3)赵赵，岁，主因视物成双影伴右侧肢体，岁，主因视物成双影伴右侧肢体无力天入院。无力天入院。检查示：左侧上睑下垂，瞳孔左侧检查示：左侧上睑下垂，瞳孔左侧mm，右，右侧侧mm，对光反射消失；复视，向右侧视时，对光反射消失；复视，向右侧视时明显。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体明显。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力肌力级，腱反射亢进，病理征阳性。级，腱反射亢进，病理征阳性。问题：问题：有那些颅神经受损有那些颅神经受损 有那些运动障碍有那些运动障碍 定位诊断定位诊断病例分析病例分析(3)分析：分析：1.1.颅神经受损：左侧动眼神经。颅神经受损：左侧动眼神经。2.2.右侧偏瘫，右侧中枢性面舌瘫。锥体右侧偏瘫，右侧中枢性面舌瘫。锥体束受损。束受损。3.3.定位：根据同侧动眼神经麻痹，对侧定位：根据同侧动眼神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫，脑干受损。（左中枢性面舌瘫和偏瘫，脑干受损。（左侧中脑侧中脑,WeberWeber综合征综合征)谢 谢 ！
