1、降钙素原与感染性疾病检验一一.脓毒症的概念脓毒症的概念全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 (SIRS)(SIRS)重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）SIRS+感染重度脓毒症（重度脓毒症（severe sepsissevere sepsis）Sepsis+器官功能不全脓毒性休克（脓毒性休克（sepsis shocksepsis shock）Sepsis or severe sepsis+低血压多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (MODS)(MODS)*Consensus Conference:Am.College of Chest Physic
2、ians/Soc.Of Crit.Care Medicine(ACCP/SCCM)Consensus Conference:Am.College of Chest Physicians/Soc.Of Crit.Care Medicine(ACCP/SCCM)脓毒症发病率脓毒症发病率美国美国 380万全身炎症反应综合征 2000年：750,000 新发重症脓毒症(死亡率为20-50%)1997：153,400 脓毒性休克，(死亡率为40-60%)1979-2000年美国的脓毒症的发病率上升 191%每年死亡病例明显高于心血每年死亡病例明显高于心血管疾病和常见肿瘤管疾病和常见肿瘤脓毒症进展与死亡率
3、脓毒症进展与死亡率:时间相关性时间相关性感染感染/外伤外伤 SIRSSIRS Sepsis Sepsis Severe Sepsis/Severe Sepsis/Shock Shock28 28 天死亡率天死亡率 10%10%20%20%40%40%高达高达 80%80%SIRSSIRS脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症+器官功能器官功能不全不全局部炎症局部炎症脓毒症的进展和死亡率脓毒症的进展和死亡率时间相关性时间相关性脓毒症病人的死亡脓毒症病人的死亡原因不明原因不明o没有任何尸检研究曾经显示脓毒症的没有任何尸检研究曾经显示脓毒症的病人为何死亡。病人为何死亡。n偶尔地，一例脓毒症病人可能死于顽固性休克，
4、但是这种情况是极个别的。n虽然脓毒症病人有广泛的心肌抑制，但由于心脏扩张和心动过速，心输出量通常能得到维持。n虽然脓毒症病人经常发生急性呼吸窘迫综合征，但这种病人极少死于低氧血症或高碳酸血症。n肾功能衰竭很常见，但单纯肾功能衰竭不是致死性的，原因是可以使用透析来治疗。n肝功能障碍极少发展到肝性脑病。o脓毒症病人的确切死亡原因尚不清楚。许脓毒症病人的确切死亡原因尚不清楚。许多病人死于停止治疗时，或在家属咨询医多病人死于停止治疗时，或在家属咨询医师后决定继续治疗无效而不升级治疗时。师后决定继续治疗无效而不升级治疗时。二二.脓毒症诊断的困难性脓毒症诊断的困难性o证实有细菌存在或有高度可疑感染灶（细证
5、实有细菌存在或有高度可疑感染灶（细菌培养）菌培养）细菌培养需要48小时，40%阴性o全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征systemic inflammatory response dyndrome,SIRSn由感染或非感染因素引起的系统炎症反应,临床上符合以下两条或两条以上者：体温体温3838或或369090次次/分；分；高通气状态，呼吸频率高通气状态，呼吸频率2020次次/分或分或PaCO2PaCO232mmHg32mmHg；白细胞计数白细胞计数12000/ml12000/ml或或 4000/ml4000/ml。o感染性感染性:脓毒脓毒症症 o非感染性非感染性:急性胰腺炎、严重创伤、烧伤急
6、性胰腺炎、严重创伤、烧伤.烧伤、烧伤、缺缺O2 o Sepsis 2.0：n 21条诊断指标o Sepsis 3.0=感染+SOFA2。n呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）。nQuick SOFAqSOFA，SOFA即序贯性器官功能衰竭评分nSeptic Shock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平2 mmol/L。炎症和脓毒血症的生物标志物炎症和脓毒血症的生物标志物o IL-6/PCT/CRP为主要的标志物n IL-6IL-6n 降钙素原（降钙素原（PCTPCT）n C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）n 白细胞计数n
7、内毒素n 人白细胞DR抗原（HLA-DR）第一个重要生物标志物第一个重要生物标志物:CRPo CRP:n意义:炎症反应n区别脓毒症和SIRS的能力差o 脓毒症与其它非感染性疾病脓毒症与其它非感染性疾病是难以鉴别的，是难以鉴别的，n因为急性炎症反应的危重病人，其临床表现是相似的而常常缺乏微生物感染的证据。然而，治疗和结果在是否患有脓毒症病人之间是不同的。o 因此，急需一强而有力的临床工具以鉴别脓毒症和全身炎症反应综合征（SIRS）。重要生物标志物重要生物标志物:IL-6n炎症反应时IL-6的水平迅速升高，但是下降也非常快，临床结果的解释相对慎重。nIL-6在局部炎症反应中显著升高，如RA的关节滑
8、膜液、胸膜腔液等，提示局部炎症的加剧和破坏。n内毒素和一些细胞因子可诱导IL-6产生，即使是在血标本已采集后亦可。o 标本最好采集在无内毒素的试管内，迅速分离血清、冷藏。n细菌感染、病毒感染、自身免疫、外伤等均可引起IL-6升高，IL-6不是感染的特异性指标。PCT PCT 正常情况下，它是降正常情况下，它是降钙素合成过程中的中间产物钙素合成过程中的中间产物N-ProCalcitonin降钙素 Katacalcin骨钙素NC157 6091 96116After P.Linscheid,Endocrinology 2003健康人的血液中的健康人的血液中的PCTPCT值非常低值非常低:46.7
9、pg/ml(97.5 percentile);median中间值=12.7 pg/ml*三三.降钙素原（降钙素原（Procalcitonin,PCT)降钙素原（降钙素原（Procalcitonin,PCT)o 胰腺炎感染性坏死和无菌性坏死鉴别诊断o 在接受化疗的肿瘤和血液病患者中，鉴别感染性发热。o 在接受免疫抑制剂的患者中，鉴别诊断自身免疫性疾病的活动性与伴系统性细菌感染。o 鉴别诊断细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎。o 器官移植患者接受免疫抑制剂治疗，细菌感染的识别、细菌感染与移植排异的识别。(一一).PCT).PCT用于脓毒症的诊断用于脓毒症的诊断o PCT的来源的来源o 左侧为正常组织，左侧
10、为正常组织，只有甲状腺和肺只有甲状腺和肺组织有少量分泌组织有少量分泌o 右侧为脓毒血症右侧为脓毒血症组织，身体所有组织，身体所有组织都开始分泌组织都开始分泌PCT发热白细胞异常低血压其他体征临床疑似临床疑似脓毒症脓毒症PCTPCT检测检测PCT0.5 ng/mLPCT0.5 ng/mL0.5PCT2 ng/mL0.5PCT2 ng/mLPCT2 ng/mLPCT2 ng/mL排除脓毒症脓毒症脓毒症不能确诊不能确诊脓毒症脓毒症确诊确诊12-2412-24小时小时后再次检后再次检测测PCTPCT其他原因的全身感染反其他原因的全身感染反应应局部感染局部感染检测是否有其他检测是否有其他炎症原因炎症原因
11、查找感染源查找感染源是否存在器官灌注不足是否存在器官灌注不足抗生素治疗和对症治疗抗生素治疗和对症治疗脓毒症诊断脓毒症诊断Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001PCT PCT 提高临床诊断细菌感染和脓毒症的正确率提高临床诊断细菌感染和脓毒症的正确率把PCT加入诊断标准后，诊断正确率从0.77提高到0.94PCT:不受肾上腺皮质激素治疗的影响不受肾上腺皮质激素治疗的影响De Kruif MD et al.,Intensive Care Med.2008 Mar;34(3):518-522 健康男性志愿者口服脱氢皮质醇3mg（圆形）、10mg（三角形）、3
12、0mg（正方形），对照组服用安慰剂（实心圆形）2.5小时后给予静脉注射脂多糖（4ng/Kg IV)，观察PCT水平的变化 *p 0.05 vs.Control group.NS,non significantPCT体外稳定性非常好体外稳定性非常好放置放置4 4C C 或或2525C C 对对PCTPCT的检测影响不大的检测影响不大样本反复冻溶稳定同样很高样本反复冻溶稳定同样很高Meisner M.et al.,Eur.J.Clin.Chem Clin Biochem 1997PCTPCT的血液动力学的血液动力学Brunkhorst FM et al.,Intens.Care Med(1998)
13、24:888-892 快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000 ng/ml半衰期:接近24 hrs生存生存死亡死亡脓毒症诊断的特异性指标脓毒症诊断的特异性指标Muller B,et al.Crit Care Med 2000;28(4):977-983ICUICU患者血清患者血清PCTPCT、IL-6IL-6和和CRPCRP诊断脓毒诊断脓毒血症、重症脓毒血症和脓毒性休克的敏血症、重症脓毒血症和脓毒性休克的敏感性和特异性感性和特异性1、诊断脓毒血症、重症诊断脓毒血症、重症脓毒血症和脓毒性休克脓毒血症和脓毒性休克2 2、对临床疑有细菌感染、对临床疑有细菌感染和脓毒
14、血症患者进行鉴和脓毒血症患者进行鉴别诊断别诊断3 3、评价系统性炎症反应、评价系统性炎症反应和细菌感染的严重度和细菌感染的严重度(二二).PCT).PCT用于脓毒症治疗的监测用于脓毒症治疗的监测Severe sepsisSeptic shock定义定义SIRSSIRS：全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征:有临床体 征：体温、呼吸、白细胞计数等指标定义SepsisSepsis：SIRS+确诊感染Severe sepsisSevere sepsis：Sepsis+器官的功能障碍（至少一个器官）Septic shockSeptic shock ：Severe sepsis+低血压（充分补液后）n=
15、283Severe sepsis反映脓毒症患者的预后反映脓毒症患者的预后PCT:评估患者的预后评估患者的预后472名名ICU患者患者PCT 1 g/L在在入院后入院后90天内的存活率明显低天内的存活率明显低于于 1 g/L。PCT水平的明显升高或持续水平的明显升高或持续升高常是疾病危重、伴有多升高常是疾病危重、伴有多器官衰竭的一个标志。器官衰竭的一个标志。高高PCT水平者死亡率显著高水平者死亡率显著高于于PCT水平正常或轻度升高水平正常或轻度升高者。者。Jensen JU,et al.Crit care Med 2006;34:2596-2602反映感染的严重程度反映感染的严重程度0.050.
16、5210PCT（ng/mL)临床条件健康局部感染全身性感染（脓毒症）严重感染脓毒症脓毒症休克脓毒症病程的监测脓毒症病程的监测脓毒症脓毒症检测检测PCTPCTPCTPCT每日下降每日下降30-30-50%50%PCTPCT维持在高水平维持在高水平或持续升高或持续升高每每2424小小时检测时检测PCTPCT感染未控制发生新的感染抗脓毒症治疗12-2412-24小时小时后再次检后再次检测测PCTPCTPCT每日下降30-50%持续数日感染控制每24小时重复检测PCT直至降至0.5 ng/ml(三三)PCT:)PCT:全身感染（细菌）的有效标志物全身感染（细菌）的有效标志物细菌感染高度特异细菌感染高度
17、特异由于细菌感染，PCT的生成和释放具高度特异性病毒感染时释放的IFN-抑制PCT生成，因此病毒感染时PCT水平正常或仅轻微上升系统性真菌感染也能引起升高，但比较细菌，其峰值相对较低，即使很严重的真菌感染，峰值在ng/ml以下。临床如果抗生素治疗后PCT下降不显著，或者开始明显下降，而临床仍有感染症状，要考虑真菌感染。联合真菌检测判断。判断大手术后细菌感染判断大手术后细菌感染由于细菌感染常发生于大手术后的1周，此时CRP水平因应急明显升高，故不能反映疾病的严重度和细菌的感染。PCT水平在评估大手术后的疾病严重度、进展和预后优于CRP，诊断感染和脓毒血症的特异性优于CRP。Hensleer T,
18、et al.Shock 2003;20(5):420-426103103例证实为例证实为A/H1N1A/H1N1感染患者，其中感染患者，其中4848例（例（46.6%46.6%）同时合并肺炎链球菌（）同时合并肺炎链球菌（54%54%）和金黄）和金黄色葡萄球菌（色葡萄球菌（31%31%）的感染。入院时发现合并细菌感染者）的感染。入院时发现合并细菌感染者PCTPCT水平明显高于单纯病毒感水平明显高于单纯病毒感染者，为染者，为29.5(3.9-45.3)versus 0.5(0.12-2)g/L(P 0.01)29.5(3.9-45.3)versus 0.5(0.12-2)g/L(P 0.01)。以
19、。以0.8 g/L0.8 g/L作作为临界值区分单纯病毒感染、还是混合感染的敏感性为为临界值区分单纯病毒感染、还是混合感染的敏感性为91%91%、特异性为、特异性为68%68%。Intensive Care Med.2011 Mar 3.Intensive Care Med.2011 Mar 3.单纯病毒感染和混合感染的鉴别诊断单纯病毒感染和混合感染的鉴别诊断Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997PCT PCT 可以鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎可以鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCT 0.5 ng/ml 表示病毒性脑膜炎表示病毒性脑膜炎
20、区分区分G-G-和和G+G+菌感染菌感染oG G-菌感染与菌感染与G G+菌感染菌感染相比，相比，PCTPCT升高更升高更加明显，加明显，以便有效指导经验型用药时抗菌药物的选择。n40例病人，G-菌感染血清PCT水平为（18558）ngml，显著高于G+菌感染者（3921）ngml，（P001）及非感染性患者（0302）ngml，（P001）；血清PCT水平区分G-菌与G+菌感染的曲线下面积（AUC）为0992（95置信区间为：0981，1004）；以091ngml为革兰阴性菌感染的阳性阈值，则灵敏度为925，特异性为950。n 结论：血清PCT水平有可能作为区分重症监护病房患者革兰阳性菌与革
21、兰阴性菌感染的指标。o 中华医院感染学杂志2009年第15期 陈国强，曹华英，姚正国，等(四四)PCT PCT指导临床抗生素的合理应用指导临床抗生素的合理应用抗生素治疗有效更换抗生素有效治疗失败Christ-Crain M et al.Chest 2004,126(4):708sPCTPCT应用应用oCAP与病毒性肺炎相比，血清PCT明显升高；o如果以0.245ng/ml作为阈值，敏感性和特异性分别为58和91。1o 1 Polzin A,Pletz M,Erbes R,et al.Procalcitonin as a diagnostic tool in lower respiratory
22、tract infections and tuberculosis.Eur Respir J,2003,21(6):939-943临床症状是否由临床症状是否由细菌感染引起细菌感染引起?o病史病史:咳嗽，呼吸困难咳嗽，呼吸困难o体温体温:37.6CoCRP:119 mg/L病史病史:咳嗽，多痰咳嗽，多痰体温体温:38.3CCRP:250 mg/L临床病例报告临床病例报告Mller B.,personal communication其他病因其他病因感染感染临床病例报告临床病例报告病史病史:咳嗽，呼吸困难咳嗽，呼吸困难体温体温:37.6:37.6C CCRP:119 mg/LCRP:119 mg/L
23、PCTPCT：0.14 ng/mL0.14 ng/mL诊断：癌性淋巴管炎诊断：癌性淋巴管炎病史病史:咳嗽，多痰咳嗽，多痰体温体温:38.338.3C CCRP:CRP:250 mg/L250 mg/LPCTPCT：4.2 ng/mL4.2 ng/mL诊断：肺炎（肺炎链球菌）诊断：肺炎（肺炎链球菌）Mller B.,personal communication脓毒症诊断的生物标志物PCT和和IL-6推荐级别最高推荐级别最高An Informal Categorization of Biomarkers of Sepsis Marker Diagnosis Prognosis Monitoring
24、 Procalcitonin Interleukin 6 White cell count Endotoxin C-reactive protein HLA-DR Protein C IL-10 HMG-1+Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.降钙素原的降钙素原的临床意义临床意义用于脓毒症的诊断和治疗的监测全身感染（细菌）的有效标志物指导临床抗生素的合理应用四、临床应用中的几个概念1、均数复归现象、均数复归现象n概率论n真值的意义。辨证唯物主义的“时空观时空观
25、”认为：空间：三个维度：上下，左右，前后空间：三个维度：上下，左右，前后 时间：一个维度：过去，现在，将来时间：一个维度：过去，现在，将来o 19051905年年，爱因斯坦“狭义相对论狭义相对论”中四维时空，随着物体运动的速度增快，时间流程将会变慢时间流程将会变慢，空间尺度将会缩短。o 19151915年年，爱因斯坦“广义相对广义相对论论”一维时间可以像三维空间一维时间可以像三维空间一样发生弯曲一样发生弯曲。o 19351935年，年，爱因斯坦发现了“虫虫洞洞”-也就是一条贯穿空间和时间的隧道。也就是说，只要能够建造一个稳定的虫洞，就可以跨可以跨越时间和空间。越时间和空间。祖母悖论祖母悖论n如
26、果我们通过时空隧道回到了过去，遇见了我们的祖母，而我们又不幸的害死了祖母，那么既然祖母在年轻的时候就死了，未来的我又从哪里来？既然没有了我，我又怎么会回到过去害死祖母？这样便产生了一个悖论。o 霍金的霍金的“平行空间理论平行空间理论”n由于时间与空间相关，因此祖母被害，世界因历史的改变被一分为二，从而产生时空的分枝，那么在这个在这个空间里的我就不存在了，但另一个空间里的我就不存在了，但另一个空间的祖母仍然存在，也便还有我空间的祖母仍然存在，也便还有我存在。存在。o 血清标志物改变n 上下：指标的升降；n 左右：分布体积（血液浓缩、体重、性别）n 前后：释放速度（局部血流情况）n 时间：空间空间
27、随随时间时间而变而变o血糖正常的糖尿病酮症酸中毒血糖正常的糖尿病酮症酸中毒o血淀粉酶正常的重症急性胰腺炎血淀粉酶正常的重症急性胰腺炎o血清标志物正常的急性心肌梗死血清标志物正常的急性心肌梗死o疾病的构成是一个由时间，测量指标的多种元素组成的，具有多维特征的立体模型。o血清标志物血清标志物改变与时间时间因素:o 潜伏期,o 最佳诊断时间窗,o 恢复正常时间;n 用发展的眼光看问题感染后机体生物标志物释放的时间窗感染后机体生物标志物释放的时间窗3、特异度和敏感度、特异度和敏感度n高特异性检查，高敏感性检查o 二者呈反比关系二者呈反比关系n 测定结果呈连续性数据，诊断标准诊断标准的划分，将会影响试验
28、的敏感度和特异度。o 参考范围上限（第99百分位值）o ROC曲线确立适当的临界值 o 基础水平的重要性基础水平的重要性PCTo 在新生儿在新生儿IL-6的水平可作为脓的水平可作为脓毒血症的一个鉴别诊断指标，毒血症的一个鉴别诊断指标，PCT此时仍处于生理性的峰值。此时仍处于生理性的峰值。o 对于小细胞肺癌、甲状腺对于小细胞肺癌、甲状腺C细细胞癌、持续性或重症心源性休胞癌、持续性或重症心源性休克、持续性器官灌注异常的病克、持续性器官灌注异常的病人由于人由于PCT会升高，要鉴别诊会升高，要鉴别诊断细菌感染和脓毒血症时可联断细菌感染和脓毒血症时可联合检测合检测IL-6，提高准确率，避，提高准确率，避
29、免假阳性。免假阳性。4、Bayes定理的应用o在临床实践中，临床医师还关心运用某诊断试验如果是阳性结果患某病的可能性是多少，阴性结果时无该病的可能性是多少，这就是预测值预测值。n 预测值的高低，并不完全取决于试预测值的高低，并不完全取决于试验本身，在很大程度上取决于患病率。验本身，在很大程度上取决于患病率。n一般来说，越是敏感的试验，阴性测值越越是敏感的试验，阴性测值越高高；反之，特异性越高的试验，阳性预测值越好。n但患病率对预测值的影响要比敏感度和特异度更为重要，应用于患病率高的人群应用于患病率高的人群，阳性预测值可显著提高阳性预测值可显著提高。阳性预测值和阴性预测值o阳性预测值阳性预测值（
30、positive predictivc value）n由诊断试验检测为阳性的样本中，真正患者所占的比例为阳性预测值。n阳性预测值主要受患病率的影响阳性预测值主要受患病率的影响，患病率越高，则阳性预测值也高；临床医师根据某病的患病率和诊断试验的阳性结果就能预测就诊者患某病的可能性大小；当患病率一定时，特异性越高，阳性预测值越准确。o阴性预测值阴性预测值（negative predictive value）n由诊断试验检测为阴性的样本中，真正无病者所占的比例为阴性预测值。n当患病率一定时，诊断试验的敏感性越高，则阴性预测值越高。o临床诊断的方向性指标5、联合应用、联合应用oA和B两个指标用于诊断试
31、验。如果A或B单独应用，诊断价值低，ROC曲线下面积小。n串联试验串联试验（序列试验，Serial Tests）o就是A方法B方法同时阳性就诊断。可以提高诊断的特异度特异度和阳性预阳性预测值测值。n并联试验并联试验（平行试验，Parallel Tests）o是2者有一个阳性就可以。可以提高灵敏度灵敏度和阴性预测值阴性预测值，减少漏诊，但是假阳性有所增加。IL-6/PCT/CRPoIL-6是最早出现升高的标志物.oPCT的峰值出现在24以后oCRP的峰值在IL-6之后的24-48小时出现 oIL-6是炎症和脓毒症早期敏感性指标.oPCT的升高出现时间较晚，半衰期较长时细菌感染性的脓毒症的确诊的指
32、标oCRP和IL-6对PCT未出现升高的人群有确诊意义.o持续动态监测脓毒症高危人群对此类疾病的早持续动态监测脓毒症高危人群对此类疾病的早期发现和早期治疗具有重要意义期发现和早期治疗具有重要意义 IL-6、CRP和和PCT三者之间不能相互替代。相反，三者三者之间不能相互替代。相反，三者联合检测为临床相关疾病的诊断提供更有价值联合检测为临床相关疾病的诊断提供更有价值的信息的信息降钙素原降钙素原(PCT)临床意义临床意义o改善脓毒症临床诊断改善脓毒症临床诊断o有效指导抗生素的使用有效指导抗生素的使用o对细菌感染诊断具有高特异性对细菌感染诊断具有高特异性n血液中的水平快速升高n随着疾病进展和加重水平
33、持续升高n感染有效控制后水平快速下降n不受糖皮质激素的影响n半衰期长超过24小时n检测简单方便，体内外稳定性高降钙素原与脓毒症降钙素原与脓毒症 漫漫长夜中的又一缕漫漫长夜中的又一缕曙光曙光!70.诚心诚意，“诚”字的另一半就是成功。32.困难是一个严厉的导师。80.自信的朝你梦想的方向前进，去过你所想要的生活。10.过去的事，就让它过去吧，我们错过了昨日的日落，再也不能错过今日的日出，保持平衡的心态，以最美好的心情来对待每一天，每一天都会充满阳光，洋溢着希望。79.贵在坚持，难在坚持，成在坚持。20.石看纹理山看脉，人看志气树看材。50.生活是个势利眼，他眼里只有高高在上的人，要想让他瞧得起，
34、你就得直起腰板做人。93.人生似树，只有删除了遗憾与悔恨的繁枝蔓节，才有属于自己的天空。30.再长的路，一步步也能走完，再短的路，不迈开双脚也无法到达。76.即使爬到最高的山上，一次也只能脚踏实地地迈一步。44.要学会打扮自己，愉悦自己，只有珍惜自己的人才能得到别人的珍惜。107.任何的限制，都是从自己的内心开始的。忘掉失败，不过要牢记失败中的教训。39.我们用人生最好的年华做抵押，去担保一个说出来都会被人嘲笑的梦想。23.嘲讽是一种力量，消极的力量。赞扬也是一种力量，但却是积极的力量。90.你知道别人都在拼命，你怎么好意思在浪费时间。40.低头是一种能力，它不是自卑，也不是怯弱，它是清醒中的
35、嬗变。有时，稍微低一下头，或者我们的人生路会更精彩。43.今天不走，明天即使跑也不一定跟得上。42.人生最可怕的莫过于你在一群甘于平庸的人中，一点点被磨平了斗志，心甘情愿地将就着过未来的日子。你是谁，决定了你的起点，和谁在一起，成为什么样的人，才决定你的终点。余生不长，和谁在一起，真的很重要。52.人生就是一局棋，充满了危难和机遇；人生犹如一条路，有坎坷和坦途；人生好像一条河，有九曲回肠和一泻千里；这样的人生才是丰富的。10.它不是万能，但是没有它万万不能。62.与其当一辈子乌鸦，莫如当一次鹰。81.志向要远些，目标要近些，与其躺在原地做梦，不如逐步靠近梦想。69.如果咱们做与不做都会有人笑，如果做不好与做得好还会有人笑，那么咱们索性就做得更好，来给人笑吧！87.勇者，脚下都是路；智者，知道走哪一条路最好。5.激励自我，斗志昂扬，鼓舞自我，让信心坚挺，完善自我，让能力发挥，努力自我，让梦想实现，拼搏自我，让生活幸福，超越自我，让未来精彩！68.不论多么受挫的时候，也绝对不轻易在别人面前流泪。71.年轻时躺在玫瑰上，年老时你就会躺在荆棘上。
