1、内科急危重症患者病情内科急危重症患者病情 观察与处理流程观察与处理流程2013-06-202022-10-31v1 1、急危重症的概念、急危重症的概念v2 2、急危重症的观察、急危重症的观察v3 3、急危重症的处理、急危重症的处理2022-10-32 急危重症急危重症v“急危重症为医学术语，通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进展医学处理，否那么可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。v树立“生命第一，时效为先的急救护理理念。2022-10-33急危重症急危重症 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重两竭的脏器数目
2、越多，说明病情越危重两个以上称个以上称“多脏器功能衰竭，而最危多脏器功能衰竭，而最危重的情况莫过于心跳骤停。重的情况莫过于心跳骤停。1 1、脑功能衰竭：、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。严重脑挫裂伤、脑死亡等。2022-10-34急危重症急危重症2 2、各种休克：、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可
3、分为创伤性、失血性、失液病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。源性和内分泌性等类型。2022-10-35急危重症急危重症v3 3、呼吸衰竭：、呼吸衰竭：v 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为果又可分为型呼衰单纯低氧血症、型呼衰单纯低氧血症、型呼型呼衰同时伴有二氧化碳潴留。衰同时伴有二氧化碳潴留。v4 4、心力衰竭：、心力衰竭：v 如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭心源性休克等。衰竭、全心衰竭和泵衰竭心源性休克
4、等。2022-10-36急危重症急危重症5 5、肝功能衰竭肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肝硬化。6 6、肾功能衰竭肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。竭。2022-10-37有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五 种种 表表 现现vA.Asphyxia A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难v 常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻vB.Bleeding B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克v 短时间内急性出血量短时间内急性出血量8
5、00ml800mlvC.C1C.C1：Cardiopalmus Cardiopalmus 心悸心悸 v C2 C2：Coma Coma 昏迷昏迷vD.Dying(die)D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡v 心脏停搏时间不超过心脏停搏时间不超过8 108 10分钟分钟2022-10-38v 急危重症的快速识别 要点生命“八征T、P、R、BP、C、A、U、Sv 2022-10-39体温体温T T正常体温范围是：正常体温范围是：口温口温 37 3736.236.237.237.2腋温腋温 36.7(36.0 36.7(36.036.736.7，比，比口温低口温低0.30.30.5
6、)0.5)肛温肛温 37.5(36.5 37.5(36.537.537.5，比，比口温高口温高0.30.30.5)0.5)2022-10-310体温体温T Tv以口腔温度为例，发热可分为：v低热 37.537.9v中等热 38.038.9v高热 39.040.9v超高热 41以上2022-10-311体温体温T Tv体温在35以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反响，可导致体温过低。2022-10-312体温体温T Tv体温过低分类:v轻度：32-3589.6-95.0v中度：30-3286.0-89.6v重度：30
7、86.0可有瞳孔散大，对光反射消失v致死温度：23-2573.4-77.02022-10-313体温体温T Tv体温过低临床表现体温过低临床表现:皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。2022-10-314脉搏脉搏P P正常成人在安静状态下，脉率为正常成人在安静状态下，脉率为6060100100次次/分分 脉搏异常的观察脉搏异常的观察一脉率异常一脉率异常 速脉速脉tachycardiatachycardia 成人脉率超过成人脉率超过100100次次/min/min，称速脉心动过速。，称速脉心动过速。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。
8、常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。缓脉缓脉bradycardiabradycardia 成人脉率低于成人脉率低于6060次次/min/min，称缓脉心动过缓。，称缓脉心动过缓。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运发动也可有生理性常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运发动也可有生理性窦性心动过缓。窦性心动过缓。2022-10-315脉搏脉搏P Pv二脉律异常二脉律异常v 间歇脉间歇脉intermittent pulseintermittent pulse 在一系列正常在一系列正常规那么的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，规那么的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较
9、正常延长的间歇代偿间歇，称间其后有一较正常延长的间歇代偿间歇，称间歇脉过早搏动。常见于各种心脏病或洋地黄歇脉过早搏动。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。中毒病人。v 二联律二联律bigeminal pulsebigeminal pulse三联律三联律trigeminal pulsetrigeminal pulse 隔一个或两个正常搏动隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。联律。常见于各种器质性心脏病。v绌脉绌脉deficient pulsedeficient pulse 在同一单位时间内脉在同一单位
10、时间内脉率少于心率称绌脉脉搏短绌。其特点是心律率少于心率称绌脉脉搏短绌。其特点是心律完全不规那么，心率快慢不一，心音强弱不等。完全不规那么，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。常见于心房纤颤的病人。2022-10-316脉搏脉搏P Pv三脉搏强度的异常三脉搏强度的异常v1.1.洪脉洪脉full pulsefull pulse 留神输出量增加，留神输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。不全等病人。v2.2.丝脉丝脉thready pulsethrea
11、dy pulse 留神输出量留神输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉细脉。见于大出扪之如细丝，称丝脉细脉。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。人，是一种危险脉象。2022-10-317脉搏脉搏P Pv 3.3.水冲脉水冲脉water hammer pulsewater hammer pulse 脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未
12、闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。知水冲脉。v 4.4.交替脉交替脉alternating pulsealternating pulse 交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。主动脉瓣关闭不全等病人。v 5.5.奇脉奇脉paradoxical pulseparadoxica
13、l pulse 当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。2022-10-318呼吸呼吸R R 正常成人安静状态下呼吸频率为正常成人安静状态下呼吸频率为16162020次次/min/min，节律规那么，呼吸运动均匀无声且，节律规那么，呼吸运动均匀无声且不费力不费力 2022-10-319呼吸呼吸R Rv一呼吸异常的观察v1.频率异常v呼吸增快tachypnea 指成人呼吸超过24次/min表12-1。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。v呼吸减慢bra
14、dypnea 指成人呼吸低于10次/min表12-1。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。2022-10-320呼吸呼吸R R2.节律异常潮式呼吸 又称陈-施呼吸Cheyne-Stokes respiration。连续呼吸 又称毕奥呼吸Biots respiration表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。2022-10-321呼吸呼吸R R3.深度异常深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸Kussmauls respiration是一种深而规那么的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。浅快呼吸 是一种浅表而不规那么的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可
15、见于濒死的患者。2022-10-322呼吸呼吸R R4.呼吸音响的异常蝉鸣样strident呼吸 表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。鼾声stertorous呼吸 表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷病人。2022-10-323呼吸呼吸R R 呼吸困难dyspnea 呼吸困难是指患者自感空气缺乏，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：1吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时间延长表12-1，出现三凹征吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或
16、腹上角出现凹陷。由于上呼吸道局部梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。2呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长表12-1。由于下呼吸道局部梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。3混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。2022-10-324血压血压BPBP正常成人安静状态下血压范围为：正常成人安静状态下血压范围为：收缩压收缩压9090139mmHg139mmHg12.012.018.5kPa18.5kP
17、a，舒，舒张压为张压为606089mmHg(8.089mmHg(8.011.9kPa)11.9kPa)，脉压，脉压为为303040mmHg(4.040mmHg(4.05.3kPa)5.3kPa)。换算公式：换算公式：1kPa=7.5mmHg 1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa2022-10-325血压血压BPBPv异常血压的观察异常血压的观察v1.1.高血压高血压hypertensionhypertension 收缩压收缩压140mmHg140mmHg18.6kPa18.6kPa和和/或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg12.0kPa12.0
18、kPa称称 高血压。高血压。v2.2.低血压低血压hypotensionhypotension 收缩压低于收缩压低于90mmHg(12.0kPa)90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。大量失血、心肌梗死。v3.3.脉压差的变化脉压差的变化v脉压差增大脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。动脉硬化、甲亢等。v脉压差减小脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。积液、末梢循环衰竭等。2
19、022-10-326神志神志C C患者意识状态评估患者意识状态评估:v意识清楚v嗜睡v昏睡v浅昏迷v深昏迷2022-10-327神志神志C Cv意识障碍的原因：v中枢神经系统感染性疾病，如脑膜炎、肺炎、囊肿；v脑血管疾病：如脑出血、脑 梗死、蛛网膜下腔出血；v颅脑外伤、颅内肿瘤；2022-10-328神志神志C Cv中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；v重要脏器系统疾病，如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。v其它，如癫痫、晕厥、中暑等2022-10-329瞳孔瞳孔A Av正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为25mm，大于5mm为瞳孔扩大，直
20、径小于2mm为瞳孔缩小。2022-10-330瞳孔瞳孔A Av观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩直接对光反响，同时也使另一侧瞳孔收缩间接对光反响。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反响都迟钝或消失表示动眼N受损。2022-10-331瞳孔瞳孔A Av除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况：v双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品中毒及濒死状态等；v一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等；2022-10-332瞳孔瞳孔A Av双侧瞳孔缩小见于
21、脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等；v单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。2022-10-333尿量尿量U Uv尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床上通过对尿的量、颜色、比重的观察与分析，来判断患者的肾功能、心功能和血容量等。v 正常成人尿量应0.5ml/(kg.h)v 小儿1ml/kg.hv 如发现尿量少，应结合全身情况进展处 理。当出现高钾血症、血红蛋白尿、容量负荷过重时，即使尿量正常，也应及时利尿。2022-10-334皮肤黏膜皮肤黏膜S S 评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、温度、湿润度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。2022-10-3
22、35皮肤黏膜皮肤黏膜S Sv苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。v发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中复原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。2022-10-336皮肤黏膜皮肤黏膜S Sv发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病；v黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。2022-10-337皮肤黏膜皮肤黏膜S Sv湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系，在气温高、湿度大的环境中出汗增多。异常情况如疾病肺结核有盗汗，应激情况
23、时如休克、低血糖、精神高度紧张时交感神经兴奋，汗液异常分泌。2022-10-338急危重症的观察急危重症的观察水失衡水失衡 如脱水绝食、腹泻等原因、如脱水绝食、腹泻等原因、血容量缺乏各种休克都可引起，或者血容量缺乏各种休克都可引起，或者相反为水中毒稀释性低血钠、血容量相反为水中毒稀释性低血钠、血容量过多急性肾功能衰竭、急性左心衰竭；过多急性肾功能衰竭、急性左心衰竭；电解质失衡电解质失衡如低如低/高钠血症、低高钠血症、低/高钾血高钾血症、低血钙、低血镁等；症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒碱中毒、混合性酸中毒常见的水
24、电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：2022-10-339急危重症的观察急危重症的观察v患者主诉：如：头晕、心悸、乏力、焦虑、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感等v心电监护、心电图及其它特殊检查2022-10-340急危重症的处理急危重症的处理2022-10-341急危重症急危重症的特点的特点v突发性、不可预测，病情难辨多突发性、不可预测，病情难辨多变变v救命第一，先稳定病情再弄清病救命第一，先稳定病情再弄清病因因v时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗内尽快实施目标治疗时间窗内尽快实施目标治疗v注重
25、器官功能，防治多器官功能注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治障碍，必须全身综合分析和支持治疗疗2022-10-342 v通知医生通知医生v体位：平卧位体位：平卧位/高枕位高枕位/端坐位端坐位/中凹位。中凹位。v给氧：鼻导管或面罩给氧，根据病情调节给氧：鼻导管或面罩给氧，根据病情调节氧流量，必要时湿化瓶内参加氧流量，必要时湿化瓶内参加50%50%乙醇。乙醇。v开放静脉通道，药物治疗。开放静脉通道，药物治疗。v准备急救用品：电动吸痰器、心电监护仪、准备急救用品：电动吸痰器、心电监护仪、呼吸机。呼吸机。v特殊急救方法：刺激迷走神经、心肺复苏特殊急救方法：刺激迷走神经、心肺复苏术
26、、电击除颤、气管切开。术、电击除颤、气管切开。v准确记录抢救过程，完善护理文书。准确记录抢救过程，完善护理文书。急危重症的处理急危重症的处理2022-10-343急危重症的处理急危重症的处理vA A、呼吸困难、呼吸困难AsphyxiaAsphyxiav 端坐体位端坐体位v 立即开放气道立即开放气道v 给予有效吸氧给予有效吸氧2022-10-344急危重症的处理急危重症的处理vB B、大出血、大出血BleedingBleedingv 立即彻底止血立即彻底止血v 建立静脉通路建立静脉通路v 快速补液扩容快速补液扩容2022-10-345急危重症的处理急危重症的处理vC1C1、心悸、心悸Cardio
27、palmusCardiopalmusv 端坐体位端坐体位v 有效吸氧有效吸氧v 建立静脉通建立静脉通路路2022-10-346急危重症的处理急危重症的处理vC2C2、昏迷、昏迷ComaComav 开放气道开放气道v 有效吸氧有效吸氧v 建立静脉通建立静脉通路路2022-10-347急危重症的处理急危重症的处理vD D、濒死状态、濒死状态DyingDyingv 立即呼救、仰卧位立即呼救、仰卧位v 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏v 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物2022-10-348危重病人抢救护理流程危重病人抢救护理流程危重病人抢救护理流程危重病人抢救护理流程.doc.doc2022-10-349谢谢 谢！谢！2022-10-350
