1、外周血管疾病外周血管疾病概述概述 周围血管主要指除心脏及颅周围血管主要指除心脏及颅内血管以外的所有血管。内血管以外的所有血管。分分 类类 Classification按发病部位分为按发病部位分为：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。功能不全等。周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天周
2、围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性性）按病因分为：按病因分为：炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。及退形性改变等。分分 类类 Classification病理改变病理改变狭窄狭窄闭塞闭塞扩张扩张破裂破裂静脉瓣膜关闭不全静脉瓣膜关闭不全临床表现临床表现 疼痛疼痛1、间歇性：活动：间歇性跛行、间歇性：活动：间歇性跛行 体位：动脉，静脉体位：动脉，静脉 温度温度2、持续性：动脉性静息痛；急性，慢性、持续性：动脉性静息痛；急性，慢性 静脉性静息痛：早期，后期静脉性静息痛：早期，后期 炎症及缺血坏死性静息痛炎症及缺血坏死性静息痛 肿胀肿胀1、静
3、脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音：局部肿胀，皮温，震颤杂音3、淋巴性：象皮肿、淋巴性：象皮肿 感觉异常：感觉异常：1、沉重：、沉重：A，V2、异样感觉：、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退：肿胀，皮肤感觉减退 皮温改变：皮温改变：与肢体血流量相关，与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温，指背比较测温，皮温计，变温带带 色泽改变：色泽改变：1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍
4、，发绀后指压无、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死改变提示不可逆坏死3、运动性色泽改变：动脉供血不足、运动性色泽改变：动脉供血不足4、体位性色泽改变、体位性色泽改变 形态改变：形态改变：1、动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音形态和质地：粥样硬、动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音形态和质地：粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节2、静脉形态改变：曲张，、静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连，炎症时硬结，皮肤粘连 肿块：肿块：1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血
5、管瘤2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤 营养性改变：营养性改变：1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍足靴区；淋巴回流障碍2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽坏疽3、肢体增长变粗：先天性、肢体增长变粗：先天性AVF单纯性下肢单纯性下肢静脉曲张静脉曲张指下肢浅静脉伸长，迂曲而呈曲张状态。指下肢浅静脉伸长，迂曲而呈曲张状态。浅静脉系统浅静脉系统
6、深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点病因和病理生理病因和病理生理静脉壁软弱静脉壁软弱静脉瓣膜缺陷静脉瓣膜缺陷浅静脉内压力升高：浅静脉内压力升高：站立工作、妊娠、站立工作、妊娠、慢性咳嗽、习惯性慢性咳嗽、习惯性便秘便秘临床表现和诊断临床表现和诊断 下肢浅静脉下肢浅静脉隆起、隆起、扩张、扩张、伸长、迂曲伸长、迂曲临临 床床 表表 现现 Clinical Manifestations患肢酸胀不适，易疲劳，久立或患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重午后感觉加重踝部肿胀、足靴区营养性变化踝部肿胀、足靴区营养性变化 包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、包括皮肤萎缩、脱屑、
7、瘙痒、色素沉着、湿疹、溃疡色素沉着、湿疹、溃疡诊诊 断断 Diagnosis Diagnosis 大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg Trendelenburg 屈氏试验屈氏试验）深静脉通畅试验（深静脉通畅试验（PerthesPerthes试验）试验）交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验（PrattPratt试验）试验）辅助检查：辅助检查：1 1、超声多普勒：、超声多普勒：DuplexDuplex（彩超）（彩超）2 2、静脉造影：下肢深静脉顺行、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管逆行造影、腘静脉穿刺插管造影造影231有长期站立和使腹压升高病
8、史，或静脉曲张的家族史 患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显 深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全 超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全 4下肢静脉曲张下肢静脉曲张 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 必须排除下列几种疾病：必须排除下列几种疾病：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉血栓形成后遗综合征下肢深静脉血栓形成后遗综合征动静脉瘘。动静脉瘘。治治 疗疗 Treatment Treatment 非手术治疗非手术治疗患肢穿弹力袜或用弹力绷患肢穿弹力袜或用弹力绷带，避免久站、久坐；带，避免久站、久坐；间竭抬高患肢间竭抬高患肢 治
9、疗治疗硬化剂注射和压迫疗法硬化剂注射和压迫疗法 适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者不全而深静脉通畅者 禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征术绝对禁忌征 手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术脱术 术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤隐神经损伤手手 术术 治治 疗疗 Surgical Approaches 手术疗法手术疗法 血栓性浅静脉炎：血栓性浅静脉炎：局部
10、热敷治疗局部热敷治疗 湿疹和溃疡：湿疹和溃疡：湿敷溃疡创面、抬高患肢、湿敷溃疡创面、抬高患肢、局部换药局部换药 曲张静脉破裂出血：曲张静脉破裂出血：抬高患肢、局部加抬高患肢、局部加压包扎压包扎并发症及其治疗并发症及其治疗 Complications 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。病因和病理病因和病理静脉血栓形成的三大致病因素静脉血栓形成的三大致病因素 血流缓慢血流缓慢 静脉壁损伤静脉壁损伤 高凝状态高凝状态 临床表现和分型临床表现和分型常见的临床
11、表现是一侧下肢突然肿胀。常见的临床表现是一侧下肢突然肿胀。一般可分三型：一般可分三型：周围型：周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，压痛及轻度肿胀，Homans,Neuhof征征+中央型：中央型：髂髂-股股V，起病急，发热，压痛，条索状，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。肿。混合型：混合型：全下肢全下肢 检查和诊断检查和诊断 突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张张1 1、静脉最大流出率测定：彩超，压力袖阻、静脉最大流出率测定：彩
12、超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率断静脉，放开后记录静脉最大流出率2 2、放射性核素检查：静脉注射、放射性核素检查：静脉注射125125碘纤维碘纤维蛋白原蛋白原3 3、静脉造影：、静脉造影：X X线征象：闭塞和中断线征象：闭塞和中断充盈缺损再通侧支循环形成充盈缺损再通侧支循环形成 治疗治疗1 1、非手术疗法：、非手术疗法：一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力绷带弹力绷带溶栓：病程溶栓：病程7272h h，尿激酶，尿激酶抗凝：肝素，华法林抗凝：肝素，华法林祛聚：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参祛聚：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参2 2、手术
13、疗法：病程、手术疗法：病程48h48h，FogartyFogarty导管取栓术，导管取栓术，术后抗凝，祛聚术后抗凝，祛聚手术疗法手术疗法 原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过4848小时者，可采小时者，可采用用FogartyFogarty导管取栓术，术后辅用抗凝、祛聚疗法导管取栓术，术后辅用抗凝、祛聚疗法2 2个月，防个月，防止再发。止再发。并发症处理：并发症处理：预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网静脉放入金属支架滤网 后遗症处理：后遗症处理：闭塞为主：以非手术疗法为主闭塞为主：以非手术疗法为主 髂髂
14、-股静脉闭塞而股静通畅：耻骨上大隐静脉股静脉闭塞而股静通畅：耻骨上大隐静脉交叉转流术交叉转流术 完全再通：腘窝肌襻成形术完全再通：腘窝肌襻成形术 浅静脉曲张和足靴区溃疡：曲张静脉剥脱，交浅静脉曲张和足靴区溃疡：曲张静脉剥脱，交 通静脉结扎通静脉结扎 转归转归 深静脉完全再通深静脉完全再通 深静脉部分再通深静脉部分再通 深静脉闭塞深静脉闭塞 下肢营养不良及静脉瓣膜功能不全下肢营养不良及静脉瓣膜功能不全预防预防 手术、制动、血液高凝状态的病人，手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，给予抗凝、祛聚药物，鼓励病人经鼓励病人经常作足的伸屈运动和早期离床活动。常作足的伸屈运动和早期离床活动。
15、原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全Primary lower extremity deep Primary lower extremity deep vein valve insufficiencyvein valve insufficiency 病因：病因：瓣膜结构薄弱瓣膜结构薄弱超负荷血流和压力致静脉腔扩大超负荷血流和压力致静脉腔扩大瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同 一平面的三叶一平面的三叶 临床表现：临床表现：轻度：下肢重垂适，静脉曲张轻度：下肢重垂适，静脉曲张 中度：色素沉着，中度肿胀中度：色素沉着，中度肿胀 重度：肿胀明显，色素，
16、湿疹，溃疡重度：肿胀明显，色素，湿疹，溃疡1 1、静脉造影：顺行：深静脉全程通畅，壁光、静脉造影：顺行：深静脉全程通畅，壁光 滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒 状；状；ValsalvaValsalva试验，血液通过瓣膜向远侧逆流；试验，血液通过瓣膜向远侧逆流；逆行：分五级：逆行：分五级：0 0级级,级级,级级,级级,级级2 2、静脉测压、静脉测压3 3、无损伤血管检查：超声多普勒血流仪，光、无损伤血管检查：超声多普勒血流仪，光 电容积描记仪，彩超电容积描记仪，彩超原发性深静脉瓣膜关闭不全原发性深静脉瓣膜关闭不全和深静脉血栓后遗症鉴别和深静脉血栓后遗症
17、鉴别 原发性深静脉瓣膜原发性深静脉瓣膜 深静脉血栓后遗症深静脉血栓后遗症 关闭不全关闭不全深静脉血栓形成病史深静脉血栓形成病史 无无 有有浅静脉曲张浅静脉曲张 局限于下肢局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁范围广泛，可涉及下腹壁Perthes试验试验 阴性阴性 大都阳性大都阳性静脉造影静脉造影 深静脉通畅、扩张，深静脉通畅、扩张，深静脉部分或完全再通，形深静脉部分或完全再通，形 呈直筒状，瓣膜影模糊呈直筒状，瓣膜影模糊 态不规律，瓣膜影消失态不规律，瓣膜影消失 治疗：治疗：静脉瓣膜修复术静脉瓣膜修复术股静脉瓣膜环形缩窄术股静脉瓣膜环形缩窄术带瓣膜静脉段移植术带瓣膜静脉段移植术半腱肌半腱肌-股二头
18、肌腱袢腘静脉瓣膜代替股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替 术（腘窝肌襻成形术）术（腘窝肌襻成形术）大隐静脉高位结扎剥脱术大隐静脉高位结扎剥脱术 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans 概概 述述 本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病率较高。该病地区发病率较高。该病19081908年由国外学者年由国外学者BuergerBuerger首次描述，故又称为首
19、次描述，故又称为BuergerBuerger病。病。病因与病理病因与病理 病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，主要包括：主要包括：吸烟吸烟寒冷和感染寒冷和感染性激素性激素血管神经调节障碍血管神经调节障碍外伤外伤免疫学说免疫学说 病理：病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔变窄，血管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组织形成。此流缓慢而终止，动脉周围广泛
20、纤维组织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。局部缺血期局部缺血期营养障碍营养障碍期期坏死期坏死期血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 临床表现及分期临床表现及分期 第一期第一期:局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第二期第二期:营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜间营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足持续性静息痛，皮肤干燥、
21、无汗，肌肉萎缩，足背动脉背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。血管闭塞为主。临床表现及分期临床表现及分期第三期第三期:坏疽期坏疽期患肢趾（指）端发患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状出现全身中毒症状而危及生命。而危及生命。超声多谱勒超声多谱勒电阻抗血流测定检查电阻抗血流测定检查检查与诊断检查与诊断动脉造影：动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、周围有侧枝血管，而近、远端血管正
22、常，即呈节段远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查依据，是不可或缺的检查手段。手段。检查与诊断检查与诊断鉴别诊断 动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 雷诺氏征雷诺氏征治治 疗疗治疗原则：治疗原则：根据不同临床分期，采根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。质量。戒烟、保暖、防潮戒烟、保暖、防潮 止痛止痛 Buerger Buerger氏运动锻炼氏运动锻炼 应用血管扩张剂应用血管扩张剂 中医中药，辨证施治中医中药，辨证施治 高压氧治疗及肢体压高压氧治疗及肢体压力治疗力治疗非手术治疗非手术治疗 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术 旁路转流术旁路转流术 动静脉转流术（静脉动脉化）动静脉转流术（静脉动脉化）大网膜延长术大网膜延长术 截肢术截肢术手术治疗手术治疗
