1、临床路径在短暂性脑临床路径在短暂性脑 缺血发作中的应用缺血发作中的应用一 概念 由于脑血管疾病引起的脑部局灶性或视网膜功能障碍，24小时以内症状、体征完全缓解，不留后遗，称之为短暂性脑缺血发作(TIA)。实际上，大多数TIA仅持续515分钟，因此只导致轻微的脑部损伤，而不留神经功能缺损后遗。但当症状持续时间较长时（1小时），尽管在24小时之内可以完全缓解，但影像学上多出现梗死灶。即所谓伴伴有一过性症状的脑梗死）。有一过性症状的脑梗死）。二二 有关的流行病学资料有关的流行病学资料1.据统计美国每年约有50000人发生 TIA。2.6574岁的美国白种人每年发生卒中的可能性为1%，而与之相匹配的T
2、IA人群中，每年发生卒中的可能性是58%。3 3.统计资料表明约20%脑梗死患者发病前有TIA史。三三 病因及发病机理病因及发病机理1 1 微栓塞微栓塞栓子主要来源于大动脉粥样硬化斑块的脱落，栓子由纤维蛋白、血小板和胆固醇结晶组成。其次来源于心脏瓣膜或室壁血栓。统计资料表明，大动脉粥样硬化斑块脱落性脑栓塞发作持续时间短，一般持续数分钟，不超过30分钟；而心源性脑栓塞持续时间长，往往超过1小时。2 2 脑血管痉挛；脑血管痉挛；血管痉挛不仅可以发生在大血管，如颈内动脉、椎动脉、Willis环的近端，也可以发生在小动脉，如脑的穿通动脉。如下情况可以引起脑血管痉挛：高血压；动脉管腔中有血栓存在；血液中
3、存在着血管收缩物质；手术；外伤和蛛网膜下腔出血。3 3 血液动力学改变血液动力学改变：如血压过低、心搏出量减少、颈椎病等。4 4 血液学改变血液学改变四四 临床表现临床表现 据统计据统计90%90%的的TIATIA发生在颈内动脉供血区域，发生在颈内动脉供血区域，7%7%在椎在椎-基底动脉供血区域，基底动脉供血区域，3%3%二者共有。二者共有。1 1 颈内动脉系统颈内动脉系统TIATIA的临床表现：的临床表现：偏瘫或偏身感觉障碍讲话困难或理解困难意识模糊同侧眼一过性视物模糊或失明（一过性黑蒙）同侧血管性头痛 2 2 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIATIA的临床表现的临床表现：1)脊髓上段、脑
4、干下段、小脑（脊髓前动脊髓上段、脑干下段、小脑（脊髓前动脉、椎动脉）脉、椎动脉）双腿或四肢无力（跌倒发作）头部伸屈或旋转引发的肢体力弱及眩晕共济失调构音困难、吞咽困难单或双肢体麻木枕部头痛 2)2)迷路和耳蜗（内听动脉）迷路和耳蜗（内听动脉）眩晕、恶心、呕吐耳鸣突发耳聋3)桥脑和中脑（基底动脉）桥脑和中脑（基底动脉）枕部头痛头晕和/或晕厥意识模糊或昏迷复视单或双侧肢体无力或麻木4)4)大脑半球、枕叶、颞顶区（大脑后动脉）大脑半球、枕叶、颞顶区（大脑后动脉）视野缺损皮质盲遗忘3 TIA3 TIA症状持续时间：症状持续时间：最短症状持续时间：一过性黑蒙最短必须持续15秒；运动及感觉障碍最短必须持续
5、30秒。最长症状持续时间：24小时。几乎半数TIA患者症状持续时间5分钟；1/4患者症状持续时间1小时；其余在24 之内缓解。4 TIA发作频度：发作频度：不等，少者一生仅发作一次；多者一天可达20次。五五 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（一）诊断一）诊断 应明确两个问题：1）是否为TIA？2）明确病因。1 1 TIATIA的诊断标准：（是否为的诊断标准：（是否为TIA?TIA?）神经功能缺损必须能够定位在特定的血管分布区。发作持续时间通常15分钟，少数患者60分钟,但不能超过24小时。除非存在陈旧性脑梗死，发作间歇期无神经功能缺损的症状与体征。2 2 建议的检查程序（寻找、评估病因）建议的检查
6、程序（寻找、评估病因）1）初步检查：初步检查：全血细胞计数、血小板计数血生化（包括血糖、血脂）凝血指标（PTT、aPTT、PAG）ESRECG头CT或MRI颈部血管超声2 2）第二步检查）第二步检查（仍不能明确病因者）仍不能明确病因者）TCD超声心动图经食管超声心动图MRA脑血管造影抗磷酯抗体 3）其他检查：）其他检查：脑脊液24小时动态心电图血栓前状态的进一步检查无症状心肌缺血 TIA如发生在如发生在4周以内，除进行全面而周以内，除进行全面而细致的体格检查外，应在细致的体格检查外，应在48小时以内完成上小时以内完成上述检查述检查;颈内动脉系统颈内动脉系统TIA，对颈动脉的检，对颈动脉的检查应
7、在查应在TIA发作后数小时之内完成，以明确发作后数小时之内完成，以明确是否需进行颈动脉内膜切除术。是否需进行颈动脉内膜切除术。（二）抗血小板治疗（二）抗血小板治疗1 阿司匹林（阿司匹林（ASA）：）：2 氯吡格雷氯吡格雷3 潘生丁潘生丁4其它抗血小板药物其它抗血小板药物 TIA DE 护理 1.健康教育 2.指导患者合理休息 3.饮食指导 4.保持大小便通畅 5.用药护理 6.心理护理 7.预防并发症 临床路径的定义临床路径的定义 临床路径是一种工作方式，很难用一个定临床路径是一种工作方式，很难用一个定义详尽描述，可把它理解为定义一：是由义详尽描述，可把它理解为定义一：是由医生、护士、其他人员
8、对一特定的诊断医生、护士、其他人员对一特定的诊断/手手术，制定最适当的、有效的、时间性的照术，制定最适当的、有效的、时间性的照顾计划，以减少浪费，尽早康复，使服务顾计划，以减少浪费，尽早康复，使服务对象获得最佳的服务；对象获得最佳的服务；定义二：临床路径是一种设计好的计划，定义二：临床路径是一种设计好的计划，它的功能是用图表的形式来提供有序、有它的功能是用图表的形式来提供有序、有时间、有效果的照顾，它是多种专业人员时间、有效果的照顾，它是多种专业人员合作以把握质量与经费的模式；合作以把握质量与经费的模式；定义三：是医疗、健康机构的一组成员共定义三：是医疗、健康机构的一组成员共同制定的一种照护模
9、式，让服务对象由入同制定的一种照护模式，让服务对象由入院到出院都依此模式接受照顾。院到出院都依此模式接受照顾。实施临床路径的必要性 目前，我国面临的医疗问题大致目前，我国面临的医疗问题大致有四：有四：一，是病人的需要发生了变化，一，是病人的需要发生了变化，其不但需要医疗护理，而且更需其不但需要医疗护理，而且更需要高质量的医疗护理，才能满足要高质量的医疗护理，才能满足人们日益增长的保健服务需求；人们日益增长的保健服务需求；二，是公费医疗逐渐由医疗保险二，是公费医疗逐渐由医疗保险替代，病人需要低廉的医疗用；替代，病人需要低廉的医疗用；实施临床路径的必要性实施临床路径的必要性 三是医疗护理质量有待规
10、范和提高，临三是医疗护理质量有待规范和提高，临床路径能够指导医护人员分析记录病人床路径能够指导医护人员分析记录病人的病情变化，监测病人的治疗护理进展，的病情变化，监测病人的治疗护理进展，拓宽医护人员的知识面，它又可减少工拓宽医护人员的知识面，它又可减少工作失误，保证病人能尽快达到最佳治疗作失误，保证病人能尽快达到最佳治疗护理效果，减少甚至杜绝医疗纠纷的发护理效果，减少甚至杜绝医疗纠纷的发生；生；四是整体护理有待深化，进一步体现以四是整体护理有待深化，进一步体现以病人为中心。针对上述问题，在我国实病人为中心。针对上述问题，在我国实施临床路径有很大的必要性。施临床路径有很大的必要性。临床路径短暂性
11、脑缺血发作临床路径.doc临床路径淮南朝阳医院短暂性脑缺血发作临床路径单.doc临床护理路径的定义临床护理路径的定义临床护理路径（临床护理路径（CNP）是病）是病人在住院期间的护理模式，人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，护理手段为纵轴，护理路径的定义护理路径的定义制成一个日程计划表，对何制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护时该做哪项检查、治
12、疗及护理，病情达到何种程度，何理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。护理工作描述说明与记录。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。有预见性地进行护理工作。护理路径的制定护理路径的制定 为了保证护理路径的科学性、实用为了保证护理路径的科学性、实用性，在科主任的指导下，组织各护性，在科主任的指导下，组织各护理组长，共同编制短暂性脑缺血发理组长，共同编制短暂性脑缺血发作的护理路径图，内容包括划分阶作的护理路径图，内
13、容包括划分阶段、各阶段护理内容、实施方式及段、各阶段护理内容、实施方式及目的及评价目的及评价。护理路径的实施 从入院即进入临床路径护理。小组成员从入院即进入临床路径护理。小组成员根据所设计的临床路径各司其责根据所设计的临床路径各司其责,具体方具体方法为法为:主管医生、主管医生、责任护士对病情进行责任护士对病情进行评估并负责收集患者资料评估并负责收集患者资料，包括患者的，包括患者的基本资料基本资料，营养代谢，营养代谢，排泄，排泄，活动，活动，睡眠睡眠，认知感，认知感知知，角色关系，角色关系，健康管理，健康管理，患者的心理与社会状态以及患者对疾病相关知患者的心理与社会状态以及患者对疾病相关知识的需
14、求等。识的需求等。同时解释路径的有关内容、同时解释路径的有关内容、作用及作用及要达到的医疗护理目标要达到的医疗护理目标 ,取得患者取得患者的理解与合作的理解与合作,并把医护版的临床并把医护版的临床路径表放在病历前面路径表放在病历前面,这样有利于这样有利于医护患三方共同遵守医护患三方共同遵守,顺利实施临顺利实施临床路径床路径;主管医生、主管医生、责任护士严格责任护士严格遵守路径表遵守路径表,所有项目都必须按时所有项目都必须按时完成完成,因病情变化等原因不能按路因病情变化等原因不能按路径表要求执行的径表要求执行的,要记录原因及干要记录原因及干预措施。预措施。已执行的内容画已执行的内容画“”“”,未
15、执行的未执行的内容画内容画“”,并签名。护士长、科并签名。护士长、科主任每天检查主任每天检查,了解路径执行及出了解路径执行及出现变异情况现变异情况,快速做出变异分析及快速做出变异分析及处理处理,及时进行过程质量评价及时进行过程质量评价(包括包括日评价和阶段评价日评价和阶段评价),反馈并完善路反馈并完善路径表径表,使每个环节都获得最佳效果使每个环节都获得最佳效果;出院时给患者发放满意度调查表出院时给患者发放满意度调查表);做好资料的收集与统计做好资料的收集与统计,做好出院计做好出院计划划,给予出院指导给予出院指导,做好终末质量评做好终末质量评价价,判断效果以指导临床判断效果以指导临床。护理路径的
16、实施护理路径的实施 健康教育是整体护理的重要组成部健康教育是整体护理的重要组成部分分 ，包括健康教育内容，包括健康教育内容 ，具体教，具体教育时间育时间 ，教育方式，效果，评价，教育方式，效果，评价 施教者等，采用分阶段连续性健康施教者等，采用分阶段连续性健康教育教育 。根据收集资料得到的信息，针对不根据收集资料得到的信息，针对不同患者采用不同的教育方式。同患者采用不同的教育方式。加强护理人员的教育与基础护理 通过上课通过上课 ，观看录像，观看录像 ，集体讨论的形式，集体讨论的形式，使全体护理人员牢固掌握频发和相关的护理知使全体护理人员牢固掌握频发和相关的护理知识。识。了解护理路径的各项内容，
17、使她们在实施过程了解护理路径的各项内容，使她们在实施过程中知道每一阶段要做什么，怎样做，中知道每一阶段要做什么，怎样做，保证各保证各项工作有序进行，项工作有序进行，避免漏项。避免漏项。TIA发作时患者神志不清发作时患者神志不清，易摔倒，易摔倒，护士应护士应多巡视病房多巡视病房，督促家属做好观察，督促家属做好观察，早期发现，早期发现患者病情变化患者病情变化，及时报告医生处理。，及时报告医生处理。旋转 表1.jpg 旋转 表1.jpg 入院时的健康教育(1)(1)入院宣教入院宣教,包括病房环境、设施及包括病房环境、设施及安全使用、作息制度、主管医护人员。安全使用、作息制度、主管医护人员。探视、探视
18、、陪护、陪护、住院有关规章制度住院有关规章制度,住住院须知。院须知。(2)急性期卧床休息急性期卧床休息,以平卧位为佳。以平卧位为佳。(3)给患者及家属以安慰和鼓励给患者及家属以安慰和鼓励,使其使其树立战胜疾病的信心。树立战胜疾病的信心。教育方式教育方式 讲解或指导患者及家属阅读讲解或指导患者及家属阅读 相关的规章制度相关的规章制度。入院入院2-3天天(1)讲解各种检查及化验的目的、意义、注意事项、配合要点。(2)早期进行患肢各关节功能、方向的被动训练,保持患肢功能位。(3)介绍疾病相关知识,如病因、发病机制、症状、预防、治疗原则、诱因等。教育方式教育方式提供健康教育手册入院入院3-5天天(1)
19、重复介绍疾病相关知识,如病因、发病机制、症状、预防、治疗原则、诱因等。(2)指导患者及家属正确掌握用药,介绍药物名称 作用、不良反应、注意事项、应对措施。(3)饮食指导:如节制饮食,不宜过饱,进食低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素饮食。(4)讲解特殊用药的目的、意义、注意事项。如溶栓药或抗凝药,应注意观察有无出血倾向。教育方式教育方式专题讲座与个别讲解相结合,提供健康教育宣教手册、教育图片。入院入院5-7天天(1)给患者及家属讲解疾病可能发生的并发症,如何观察 预防,护士加强对其观察、预防、护理。(2)继续按医嘱定时、定量用药,不可自行更改服药时间、剂量。(3)讲解保持情绪稳定、生活起
20、居规律、良好卫生习 惯的重要意义。出院前(1)(1)讲解如何做好患者出院后的家庭护理讲解如何做好患者出院后的家庭护理,包括饮食、包括饮食、生活、生活、活动锻炼、活动锻炼、用药的用药的注意事项注意事项;讲解合理安排活动与休息的重讲解合理安排活动与休息的重要性。鼓励参加力所能及的社会、要性。鼓励参加力所能及的社会、家庭家庭活动、活动、娱乐活动。娱乐活动。(2)保持愉快的心情稳定的情绪保持愉快的心情稳定的情绪,避免过避免过于激动。于激动。(3)持之以恒坚持肢体与语言功能的康复持之以恒坚持肢体与语言功能的康复训练训练。(4)及早发现脑缺血的先兆及早发现脑缺血的先兆,继续用继续用药指导药指导,防止复发防
21、止复发,降低再次住院率。降低再次住院率。(5)戒除烟酒戒除烟酒,以免引起血管痉挛以免引起血管痉挛,导导致血压升高致血压升高,不利康复。不利康复。(6)讲解定期复查的重要性讲解定期复查的重要性,如有不如有不适及时就诊适及时就诊。实行临床路径的优点实行临床路径的优点 临床路径有利于提高患者生活质量临床路径有利于提高患者生活质量 ，生，生活自理能力是否提高是衡量康复治疗疗活自理能力是否提高是衡量康复治疗疗效的最直接指标。效的最直接指标。实施临床护理路径后实施临床护理路径后,由于患者参加治由于患者参加治疗方案的制定疗方案的制定,并有严格的时间框架为并有严格的时间框架为指导指导,可使患者明确自己的训练目
22、标和可使患者明确自己的训练目标和每天的训练任务每天的训练任务,自觉参与训练自觉参与训练,从而调从而调动患者训练的积极性动患者训练的积极性,提高了康复训练提高了康复训练的效果的效果,促进早日康复促进早日康复,达到提高患者达到提高患者生活质量的目的。生活质量的目的。二：实施临床路径能降二：实施临床路径能降低医疗费用低医疗费用 临床护理路径在限定的时间内临床护理路径在限定的时间内,对医疗、对医疗、护理活动提出了具体方案护理活动提出了具体方案,使护理人员按使护理人员按照一定的时间、照一定的时间、顺序，而使患者的疾病顺序，而使患者的疾病康复时间缩短康复时间缩短,住院医疗费用降低。住院医疗费用降低。三：实
23、施临床路径能提三：实施临床路径能提高患者的满意度高患者的满意度 在制定临床护理路径时在制定临床护理路径时 ,以患者为以患者为中心的现代医学模式作指导中心的现代医学模式作指导,体现体现了了“以人为本以人为本”的整体护理观的整体护理观,护士更加主动关心患者护士更加主动关心患者,促进了护促进了护士与患者的相互沟通士与患者的相互沟通,融洽了护患融洽了护患关系关系,减少了护患纠纷发生减少了护患纠纷发生,从而从而提高了患者满意度。提高了患者满意度。四：有助于提高护理质量 使疾病健康教育更加规范化、使疾病健康教育更加规范化、具体化、具体化、程序化、程序化、常规化常规化 ,避免了工作的盲目性、避免了工作的盲目
24、性、随机性和做与不做一个样的局面随机性和做与不做一个样的局面,激励激励了护士学习业务知识和工作的积极性、了护士学习业务知识和工作的积极性、主动性主动性,提高了护理质量。临床路径不提高了护理质量。临床路径不仅有严格的时间框架仅有严格的时间框架,还制定了患者每还制定了患者每日的诊疗计划、日的诊疗计划、标准的护理计划和康复标准的护理计划和康复计划计划,所有的工作人员都清楚自己所担所有的工作人员都清楚自己所担任的角色任的角色,明确自己的职责明确自己的职责,避免了在避免了在过去由于护士工作忙过去由于护士工作忙,有可能出现对患有可能出现对患者护理方面的疏忽或遗漏现象者护理方面的疏忽或遗漏现象 进入临床路径
25、之后,医生和护士能主动地以患者为中心,能够预见性地、有计划地向患者提供主动的连续的护理,减少了中间环节。从患者入院至出院整个住院期间的每一天都有健康教育的具体内容。当班护士和责任护士及时有效地对患者实施健康教育并进行评估,护士长通过晨间护理,床头交接班时检查督促护士落实情况,加强质量控制。六：临床路径作为一种全新的医六：临床路径作为一种全新的医疗护理模式应用于临床疗护理模式应用于临床 ,它为医它为医院在在社会上和患者心目中塑造院在在社会上和患者心目中塑造了良好的形象了良好的形象。七：在确保医疗服务质量的前提下七：在确保医疗服务质量的前提下 ,缩缩短住院时间是医院实现资源成本最小化短住院时间是医
26、院实现资源成本最小化的有效途径之一，应用临床路径时的有效途径之一，应用临床路径时,医医务人员沿着指定的程序务人员沿着指定的程序,提供给患者最提供给患者最佳的医疗护理服务。佳的医疗护理服务。八：各小组为了促进患者康复这个最终八：各小组为了促进患者康复这个最终目标既分工又合作目标既分工又合作,真正做到了人尽其真正做到了人尽其才才,物尽其用物尽其用,减少了人力、减少了人力、物力的浪物力的浪费。费。CNP提高了护士素质,在 CNP的应用过程中,护士必须了解病人的病情及进展并做出评估。在整个过程中丰富了护士的知识,也促进她们学习知识的积极性,不断提高自身素质和业务素质。CNP为TIA患者提供了更有效的整体护理指导,能够以病人为中心,协调各科室工作,能够科学、准确地记录病情,提高的病人满意度,提供具有强竞争力的“快、好、省”服务,值得临床科室推广。
