1、凝血功能和模式目标目标:讨论细胞模式下的凝血过程，对照细胞模式和级联反应模式。Sidney Harris为什么?临床问题 出血 为什么病人在出血?手术原因?凝血原因?纤溶原因?要止血需要哪些成分?血制品?止血剂?其它?病人的出血风险是什么?开刀安全吗?硬膜外科麻醉安全吗?为什么?临床问题 血栓 手术后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?药物治疗有效吗?剂量正确吗?各种急性输血后引起血栓的原因?凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题?什么是凝血?什么是正常/非正常凝血?什么条件下凝血发生?什么因素参与到凝血中?Levy,JH怎样?凝血过程 简单化激活作用系列复杂的生化和细胞生物学反应血块形成 血 栓
2、出 血 血血 流流表表 面面第一阶段凝血第一阶段凝血 粘附粘附 激活激活 聚集聚集生化角色生化角色 促凝剂促凝剂第二阶段凝血第二阶段凝血 凝血酶激活凝血酶激活 纤维网套形成纤维网套形成凝血机制IIahttp:/ 血管胶原细胞内皮细胞 血小板 促凝因子 血细胞成分细胞红细胞 抑制剂 纤溶系统系统特点 各成分是统一和相互作用的 动态的 动态平衡的 多方面成分 可适应（修改的）非线性反应 凝凝 血血 级级 联联 反反 应应血血 小小 板板内内 皮皮 细细 胞胞（激（激 活）活）血血 管管 表表 面面内内 皮皮 细细 胞胞内内 源源 性性 的的 抗抗 凝凝 剂剂纤纤 溶溶 系系 统统凝血终点：血块凝血
3、过程生化角色受伤受伤VVVVVV血血 块块 强强 度度初始凝血第二阶段凝血 消融消融第三阶段凝血血块强度最大血块强度最大凝血过程:TEG 举例促凝因子及凝血酶激促凝因子及凝血酶激活的环境活的环境血块血块血块成熟血块成熟血块溶解血块溶解凝血亚系统受伤受伤“暴露暴露”激活凝血酶反应激活凝血酶反应 胶原vWFVVVVVV凝血过程血管亚系统的角色血块强度血块强度初始凝血TFBlood flowSurface凝血亚系统血管 血流 内皮 表面 胶原 内皮TFNOPGI2血管内皮初始凝血第二阶段凝血凝血亚系统血管内皮屏障 NO,PGI2内皮细胞 NO,PGI2vWF血液动力学粘附促凝剂HS,TFPI,TMT
4、F,FXa纤维溶解PAI-1tPANO=nitric oxide,PGI2=前列环素,vWF=血浆血管性血友病因子,HS=硫酸乙酰肝素,TFPI=组织因子途径抑制物,TM=凝血酶调节蛋白,TF=tissue factor,FXa=factor Xa,tPA-组织型纤溶酶原激活物,PAI-1=纤溶酶原激活物抑制剂-1 血管内皮凝血作用特性特性静止静止激活激活屏障屏障完整破裂：胶原暴露,TF（组织因子）动脉血动脉血血管舒张 NO,PGI2（前列环素）血管收缩 内皮细胞粘附粘附/血小板作用血小板作用抗-粘附/抗血小板NO,PGI2促-粘附:细胞结合位点表达vWF（血浆血管性血友病因子）分泌凝血因子凝
5、血因子抗凝因子：Heparan sulfate（硫酸乙酰肝素）TFPI（组织因子途径抑制物）抗凝血浆蛋白-C促凝因子:TF 表达FXa 结合位点纤维溶解纤维溶解促纤溶：tPA组织型纤溶酶原激活物 抗纤溶PAI-1（纤溶酶原激活物抑制剂-1）血管内皮病理学特性静止激活屏障受伤胶原暴露,TF（组织因子）动脉血血管舒张 脓血?血管收缩 停滞粘附/血小板作用抗-粘附/抗血小板:NO,PGI2丢失促-粘附:细胞结合位点vWF（血浆血管性血友病因子）分泌凝血因子抗凝因子:Heparan sulfate（硫酸乙酰肝素）抗凝血浆蛋白-C促凝：TF 表达纤维溶解促纤溶：tPA组织型纤溶酶原激活物 抗纤溶PAI-
6、1（纤溶酶原激活物抑制剂-1）血管 的作用TEG 为例-不能看到凝血亚系统受伤受伤暴露暴露激活的血小板激活凝血酶反应激活凝血酶反应 胶原vWFVVVVVV凝血过程血小板功能静止血小板血块强度血块强度初始凝血TFTF=tissue factorBlood flowSurface凝血亚系统血小板静止状态激活状态收缩收缩 July 2006凝血亚系统血小板凝血亚系统血小板结构受 体磷脂表面微管&微丝致密颗粒ADP,ATP,Ca+,组胺,复合胺颗粒 vWF,纤维蛋白原,FV,FXI,FIX,FXIII,PF4,TFPI,fibronectin,PDGF,TG糖原质线立体糖蛋白颗粒凝血亚系统血小板作用f
7、rom:Beer JH et al.Ann Med 2000;32(Suppl 1):10.凝血亚系统血小板反应From Orford,JL et al.J Thromb Thrombolysis 2004;17:11-20.血小板病理学特性低凝高凝粘附vWF 缺失血浆血管性血友病因子缺失内皮-促使血小板支持白细胞-促使血小板支持活性受体缺失缺少活性?受体 反应?增强收缩?聚合缺乏表达受体缺失增加表达/活性增回纤维蛋白原分泌分泌物缺乏增加分沁物/减少促凝膜缺乏?粘合物缺乏?增加活性?血小板在血块中的贡献TEG 为例促凝因子及凝血酶激活的环境血块强度MA血块力量血块力量凝血亚系统受伤受伤“暴露暴
8、露”激活凝血酶反应激活凝血酶反应 胶原vWFVVVVVV凝血过程凝血通路的角色血块强度血块强度TFBlood flowSurface第二阶段凝血第二阶段凝血 凝血系统凝血级联反应特点:路径安排:外部 内部 共同通路 一系列反应 其他因子 通过反应机制网控制http:/ 事件From Mann KG.Chest 2003;124:4凝血级联反应内在抑制剂From Mann KG.Chest 2003;124:4APC活化蛋白 ATIII-抗凝血酶III TFPI-组织因子途径抑制物纤维蛋白形成交叉纤维蛋白凝结转换纤维蛋白原激活 FXIIIa激活 TAFI余因子:Ca 2+可用因子血身抗凝剂血栓(
9、+,-)血小板表面血栓纤维蛋白原 纤维蛋白单体FXIIIaCa2+凝血级联 病理学低凝 因子缺乏(15-35%正常）)遗传 血液稀释 退化 肺病 肝脏紊乱 因子紊乱 遗传 本身抗凝剂 药理学高凝 因子过量 因子缺失 细胞过量 促凝激活 缺少抑制剂 TFPI?ATIII 缺乏 抗凝血栓/蛋白C凝血作用TEG 为例血栓形成环境血栓形成环境(R)血块强度血块成熟凝血系统Injury暴露暴露激活凝血酶反就激活凝血酶反就 胶原vWFVVVVVV凝血过程纤维蛋白溶解角色血块强度血块强度TF血流表面血流表面第三阶段凝血第三阶段凝血 凝血系统纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶纤维蛋白纤维蛋白降解产物(F
10、DPs)tPA尿激酶型纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物FXIa,FXIIa,激肽释放酶(内源性通路)a2 抗纤溶酶a2 巨球蛋白TAFI凝血酶TAFI=凝血酶激活的纤溶抑制物 HK=高分子激肽释放酶稳定纤维内皮细胞激肽释放酶XIIXIIa前HKHK缓激肽激肽释放酶UPA-尿激酶型纤溶酶原激活物 前激肽释放酶凝血系统纤维蛋白溶解Abbreviations:tPA:tissue plasminogen activator;PAI:plasminogen activator inhibitor;PLG:Plasminogen;AP:Antiplasmin;FDPs:Fibrin(ogen)degr
11、adation products.From:http:/www.diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/coags/introf.htmRetrieved July 30,2006 纤维蛋白溶解类型 原发 正常纤维蛋白形成 病理学纤维蛋白溶酶反应 继发 过度纤维蛋白形成 病理学纤维蛋白溶酶反应纤维蛋白溶解原发 vs.继发低凝 血纤维蛋白酶超出 增加 tPA 释放/活性 缺少 PAI-1 释放/活性 降低 抗血纤维蛋白 活性 缺少 TAFI 活性高凝 血纤维蛋白酶活性缺少 缺少 tPA 释放/活性 增加 PAI-1 释放/活性 增加 TAFI纤维溶解 病理学纤维溶解TEG 为例血块强度血块形成血块消散血块消散(LY30,EPL)凝血模式凝血模式典型 级联 模式细胞基础模式凝血模式 模式端点 初步 调节力 监测初始凝血初始凝血第二阶段凝血第二阶段凝血第三阶段第三阶段凝血凝血凝血模式级联模式初始凝血初始凝血第二阶段第二阶段凝血凝血第三阶段第三阶段凝血凝血IIa细胞基本模式初始凝血初始凝血第二阶段第二阶段凝血凝血第三阶段第三阶段凝血凝血IIa
