1、医院感染主要核心制度消毒隔离制度 5、感染与非感染病人分开安置，不同感染病人分开放置，同类感染病人可同住一室。对须隔离病人单独安置，不允许陪伴。6、医务人员树立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣、帽，根据暴露的风险选择个人防护用品，做好一人一用，接触病人前后，须认真洗手。7、医院工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，不得穿工作服进入食堂、宿舍和医院以外的地方。病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊清点污染被服。对传染病人污染的衣物要有明显标记，洗衣房清洗应先消毒后清洗。消毒隔离制度 8、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。连续使用的氧气
2、湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等,必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。9、室内保持良好通风，空气、物表、地面按规定进行清洁消毒。拖把按室分开使用，悬挂放置，并有标记。病人出院、转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。10、严格执行无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。手卫生管理制度 1、医院感染管理科须指导并督促医务人员严格执行手卫生规范。对医院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。2、医院应根据医院感染要求对
3、各科室配备流动水、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等有效、便捷的手卫生设备和设施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时，应当保持干燥。医院感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头、洗手、干手设施、速干手消毒剂等，同时应避免二次污染。手卫生管理制度3、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。4、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套
4、不得重复使用。5、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。ICU、输液大厅等频繁接触病人的相关部门在诊疗过程中，应使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病病人或被感染性物质污染后，应先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩带假指甲及戒指等饰物。6、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。手卫生管理制度7、感染管理科每月对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与 医务人员手卫生有关时，
5、应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。8、感染管理科至少每2年开展一次手卫生全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫 生方法，保障洗手和手消毒的效果。9、感染管理科每月对医务人员手卫生及设备进行监督检查，提高手卫生依从性。10、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。11、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物 多重耐药菌医院感染预防控制制度 多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（M
6、RSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍氏不动杆菌MDR（PDR）AB、铜绿假单胞菌MDR（PDR）PA和其他肠杆菌科细菌等，加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。多重耐药菌医院感染预防控制制度 1、多重耐药菌的监测、诊断与报告 1）诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。临床科室应及时送检相应的病原1)学标本，及时发现、早期诊断。2)微生物实验室 检测到多重耐药菌株，应及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知所在科室及医院感染管理科。3)临床科室接到“多重耐药菌株”
7、的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。4)医院感染管理科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置。5)微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每半年向全院公布细菌耐药性监测分析。6)医院感染管理科每季对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。多重耐药菌医院感染预防控制制度 2、多重耐药菌医院感染的预防和控制（1）严格实施消毒隔离措施 1)首选单间隔离（如VRSA），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置 导管、有开放伤口或者免
8、疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。2)病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入；进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。3)减少人员出入，如VRSA 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。4）严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。多重耐药菌医院感染预防控制制度 5)严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜
9、、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。6）加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。11、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物传染病
10、人液体性感染性废物(呕吐物、排泄物)应就地用消毒液消毒后方可排入下水道。5、感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。5、使用无菌液体要现配现用，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。病人出院、转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。11、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物6)医院感染管理科每季对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。10)临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24 小时）方可解
11、除隔离，病人出院做好终未消毒处理。3、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。6、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率达到50%以上。10、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。多重耐药菌医院感染预防控制制度 7)标本需用防渗漏密闭容器运送。8)加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。9)患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。10)临床症
12、状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24 小时）方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。11)凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。12）如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。多重耐药菌医院感染预防控制制度 （2）加强抗菌药物合理使用管理 1)认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。2)严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。3、
13、监督与考核 1)医院感染管理科定期对临床科室MDRO控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。2)科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。无菌技术操作规范 1、进行无菌操作时应注意环境的清洁，勿在尘埃飞扬、空气污浊的地方进行无菌操作。2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期，放在干燥、清洁、固定的地方，定期检查。3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、洗手，未经消毒的手臂及用具不可触及无菌物品或跨越无菌区域，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。4、持无菌
14、容器时，应手托其底部，不触及容器边缘及内面。取用无菌物品需用无菌持物钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好，并注明打开时间，超过24小时应重新灭菌处理。物品一经取出后，即使未污染也不可再放回容器内。5、使用无菌液体要现配现用，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种瓶装溶媒超过24小时不得使用。6、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，应及时放相应容器内按规定处置。7、接触破伤风、气性坏疽、铜绿假单孢菌等细菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。对污染敷料应放入黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。医疗废物
15、管理制度 1、认真贯彻、实施国务院医院废物管理条理及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法，加强对医疗废物、废水的管理。2、医疗废物实行分类(五类)袋装、分别处理，专人专车回收，并登记签名。严禁与生活垃圾混放。3、盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当及时封口。容器外表污染时，应增加一层包装。5、锐器废物存放于锐器盒内行焚烧处理。医疗废物管理制度6、临床使用后的一次性注射器、输液器每日由专人定时定点回收，并严格交接登记，定点存放，由省、市卫生行政部门指定的单位回收。7、感染疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病
16、人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装后，直接送焚化炉焚烧。传染病人液体性感染性废物(呕吐物、排泄物)应就地用消毒液消毒后方可排入下水道。8、病理性废物消毒后使用双层专用垃圾袋封装后行焚烧处理。9、检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应在科室进行高压蒸气消毒后按感染性废物收集处理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利用。7、接触破伤风、气性坏疽、铜绿假单孢菌等细菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。对须隔离病人单独安置，不允许陪伴。5、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手
17、。（2）加强抗菌药物合理使用管理1、认真贯彻、实施国务院医院废物管理条理及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法，加强对医疗废物、废水的管理。2、医院应根据医院感染要求对各科室配备流动水、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等有效、便捷的手卫生设备和设施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对须隔离病人单独安置，不允许陪伴。6、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率达到50%以上。3)减少人员出入，如VRSA 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。1）诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。8、物品的消毒首选物理方法，不能用
18、物理方法的方可选用化学方法。出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；(二)医院感染流行、暴发的报告5)微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每半年向全院公布细菌耐药性监测分析。8、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。2)病员一览表有接触隔离标识；医疗废物管理制度 10、禁止转让、买卖和随意倾倒医疗废物，运输过程中不得丢失、遗撒医疗废物。11、医院污水排放标准执行国家污水排放标准。按规定进行检测，记录准确，资料完整。12、对从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员进行培训，并配备必要的防护用品，定期健康检查。13、医院感染管理科对全院医疗
19、废物处置工作实施监督管理。医护人员职业防护制度1、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好自我防护。2、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，做到一用一换。3、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或围裙。4、医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手，并按要求进行手消毒。5、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。医护人员职业防护制度6、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。7、高危科室医务人员定期
20、体检和预防接种，医务人员发生感染性疾病细菌、病毒职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告医院感染管理科。8、医院感染管理科负责对职业暴露情况进行详细登记。医院应为职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。9、医院感染管理科负责对全院职工进行职业暴露与防护知识培训。10、医务人员应积极参加安全防护知识培训，掌握安全防护知识和技术，提高防护意识。医护人员职业防护制度医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应当立即实施以下处理措施：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。3、伤口冲洗后，应
21、当用消毒液，如75%乙醇或者碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4、医务人员发生乙肝病原体职业暴露后，应与24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者全程按0月、1月、6月皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug.抗菌药物临床合理应用管理制度1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用的管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的
22、特殊使用抗菌药物进入临床。3、制定我院抗菌药物临床应用实施细则并督促临床医师严格执行。4、药剂科定期发布限制性使用与特殊使用抗菌警戒线物的通告，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。5、感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。6、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率达到50%以上。医院感染病例的报告与控制制度(一)医院感染散发病例的报告与控制1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，并
23、于24小时内填写医院感染病例报告卡，报送医院感染管理科。2、医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。3、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。(二)医院感染流行、暴发的报告1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科接到报告后应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。医院感染病例的报告与控制制度2、经调查证实为医院感染流行或暴发时(发生5例以上医院感染流行或者暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制机构。3、发生10例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)要求进行报告。4、确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
