1、安全生产事故案例分析培训安全生产事故案例分析培训教材教材主要内容主要内容安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析危险有害因素辨识和控制措施危险有害因素辨识和控制措施应急预案案例分析应急预案案例分析内容提要内容提要一、安全生产事故预防基本知识一、安全生产事故预防基本知识二、安全生产事故调查二、安全生产事故调查三、安全生产事故分析三、安全生产事故分析四、安全生产事故的处理与整改四、安全生产事故的处理与整改措施措施五、典型案例分析五、典型案例分析安全生产事故安全生产事故预防基本知识预防基本知识主要内容主要内容一、一、危险、危害因素辨识的基本知识危险、危害因素辨识的基本知识二、二、危险、危害因素控制的
2、基本知识危险、危害因素控制的基本知识三、三、应急预案的基本知识应急预案的基本知识主要内容主要内容1 1 生产活动中主要危险、危害因素的类别生产活动中主要危险、危害因素的类别一、危险、危害因素辨识的基本知识一、危险、危害因素辨识的基本知识2 2 危险、危害因素辨识和分析方法危险、危害因素辨识和分析方法1.1 1.1 危险、危害因素的产生危险、危害因素的产生1.2 1.2 危险、危害因素的类别危险、危害因素的类别2.1 2.1 危险、危害因素辨识的主要内容危险、危害因素辨识的主要内容2.2 2.2 重大危险源辨识重大危险源辨识2.3 2.3 危险、危害因素的辨识和分析方法危险、危害因素的辨识和分析
3、方法1.1 1.1 危险、危害因素的产生危险、危害因素的产生 能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。（1 1）能量、有害物质）能量、有害物质1 1 生产活动中主要危险、危害因素的类别生产活动中主要危险、危害因素的类别 故障（2 2）失控）失控 人员失误 管理缺陷 环境因素 包括生产、控制、安全装置和辅助设施等1.2 1.2 危险、危害因素的类别危险、危害因素的类别 （1 1）按导致事故和职业危害的直接原因进行分类）按导致事故和职业危害的直接原因进行分类物理性风险、危害因素物理性风险、危害因素化学性风险、危害因素化学性风险、危害因素生物性风险、危害因素生物性风险、
4、危害因素心理、生理性风险、危害因素心理、生理性风险、危害因素行为性风险、危害因素行为性风险、危害因素其他风险、危害因素其他风险、危害因素物理性风险、危害因素物理性风险、危害因素 设备、设施缺陷设备、设施缺陷 防护缺陷防护缺陷 电危害电危害 噪声危害噪声危害 振动危害振动危害 电磁辐射电磁辐射 运动物危害运动物危害 明火明火 能造成灼伤的高温物质能造成灼伤的高温物质 能造成冻伤的低温物质能造成冻伤的低温物质 粉尘与气溶胶粉尘与气溶胶 作业环境不良作业环境不良 信号缺陷信号缺陷 标志缺陷标志缺陷 其他物理性危险和危害因素其他物理性危险和危害因素化学性风险、危害因素化学性风险、危害因素 易燃易爆性物
5、质易燃易爆性物质 自燃性物质自燃性物质 有毒物质有毒物质 腐蚀性物质腐蚀性物质 其他化学性危险、危害因素其他化学性危险、危害因素 致病微生物致病微生物 传染病媒介物传染病媒介物 致害动物致害动物 致害植物致害植物 其他生物性危险、危害因素其他生物性危险、危害因素生物性风险、危害因生物性风险、危害因素素心理、生理性风险、危害因素心理、生理性风险、危害因素 负荷超限负荷超限 健康状况异常健康状况异常 从事禁忌作业从事禁忌作业 心理异常心理异常 辨识功能缺陷辨识功能缺陷 其他心理、生理性危险危害因素其他心理、生理性危险危害因素 指挥错误指挥错误 操作失误操作失误 监护失误监护失误 其他错误其他错误
6、其他行为性危险和有害因素其他行为性危险和有害因素行为性风险、危害因行为性风险、危害因素素其他风险、危害因素其他风险、危害因素 物体打击物体打击 车辆伤害车辆伤害 机械伤害机械伤害 起重伤害起重伤害 触电触电 淹溺淹溺 灼烫灼烫 火灾火灾 （2 2）参照）参照GB6441-86GB6441-86企业伤亡事故分类企业伤亡事故分类 高处坠落高处坠落 坍塌坍塌 放炮放炮 火药爆炸火药爆炸 化学性爆炸化学性爆炸 物理性爆炸物理性爆炸 中毒和窒息中毒和窒息 其他伤害其他伤害将风险、危害因素分为将风险、危害因素分为2020类类2.1 2.1 危险、危害因素辨识的主要内容危险、危害因素辨识的主要内容 厂址厂址
7、2 2 危险、危害因素辨识和分析方法危险、危害因素辨识和分析方法 建构筑物建构筑物 厂区平面布局厂区平面布局n 总图总图n 运输线路及码头运输线路及码头 生产工艺过程生产工艺过程 生产设备、装置生产设备、装置n 化工设备、装置化工设备、装置n 机械设备机械设备n 电气设备电气设备n 危险性较大设备危险性较大设备n 特殊单体设备、装置特殊单体设备、装置n 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业岗位低温等有害作业岗位n 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施生活卫生设施2.2 2.2 重大危险源的辨识
8、重大危险源的辨识（1 1）重大危险源）重大危险源ILOILO预防重大事故公约将重大危险源定义为：预防重大事故公约将重大危险源定义为：是指能导致是指能导致重大事故重大事故发生的设备、设施或场所发生的设备、设施或场所在重大危险设施内的一项生产活动中突然发生的、在重大危险设施内的一项生产活动中突然发生的、涉及一种或多种危险物质的严重泄漏、火灾、爆炸等涉及一种或多种危险物质的严重泄漏、火灾、爆炸等导致职工、公众或环境急性或慢性严重危害的意外事故。导致职工、公众或环境急性或慢性严重危害的意外事故。（2 2）重大危险源的辨识标准重大危险源的辨识标准 国际上是根据危险、有害物质的种类及期限量出发国际上是根据
9、危险、有害物质的种类及期限量出发来确定重大危险源的。在欧盟的塞维索法令中列出了来确定重大危险源的。在欧盟的塞维索法令中列出了180180种危险、危害物质及其限量。种危险、危害物质及其限量。我国于我国于20002000年颁布了重大危险源辨识标准。年颁布了重大危险源辨识标准。20042004年年国家安监局下发了关于开展重大危险源监督管理工作国家安监局下发了关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见，对重大危险源的辨识可以依据该标准和的指导意见，对重大危险源的辨识可以依据该标准和指导意见。指导意见。2.3 2.3 危险、危害因素的辨识和分析方法危险、危害因素的辨识和分析方法（1 1）直观经验法）直观经
10、验法 对照、经验法对照、经验法 类比方法类比方法（2 2）系统安全分析方法）系统安全分析方法 事件树法（事件树法（ETAETA）故障树法（故障树法（FTAFTA）安全检查表安全检查表 为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。有关标准、规程、规范及规定有关标准、规程、规范及规定 国内外事故案例、本单位的经验国内外事故案例
11、、本单位的经验 系统分析确定的危险部位及防范措施系统分析确定的危险部位及防范措施 研究成果研究成果 编制的主要依据编制的主要依据事故树分析（事故树分析（FTAFTA）事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。件为止。1 1、选择合理的顶上事件、选择合理的顶上事件 2 2、资料收集准备、资料收集准备 3 3、建
12、造故障树、建造故障树 事故树分析的几个阶段事故树分析的几个阶段 4 4、简化或者模块化、简化或者模块化 5 5、定性分析、定性分析 6 6、定量分析、定量分析事件树分析（事件树分析（ETAETA）从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。确定或寻找初因事件确定或寻找初因事件 构造事件树构造事件树 进行事件树的简化进行事件
13、树的简化 进行事件序列的定量化进行事件序列的定量化 事件树分析的几个步骤事件树分析的几个步骤 事件树分析举例事件树分析举例原料原料A A输送系统事件树输送系统事件树1 1 事故预防对策的基本要求和原则事故预防对策的基本要求和原则二、危险、危害因素控制的基本知识二、危险、危害因素控制的基本知识1.1 1.1 事故预防对策的基本要求事故预防对策的基本要求1.2 1.2 事故预防对策的原则事故预防对策的原则1.3 1.3 事故预防对策应具有事故预防对策应具有“三性三性”1.1 1.1 事故预防对策的基本要求事故预防对策的基本要求采取事故预防对策时，应能够：采取事故预防对策时，应能够：1 1）预防生产
14、过程中产生的危险和危害因素）预防生产过程中产生的危险和危害因素2 2）排除工作场所的危险和危害因素）排除工作场所的危险和危害因素3 3）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内4 4）预防产生装置失灵和操作失误产生的危险和危害因）预防产生装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素素5 5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求1.2 1.2 选择事故预防对策的原则选择事故预防对策的原则 直接安全技术措施直接安全技术措施 间接安全技术措施间接安全技术措施 指示性安全技术措施指示性安全技术措施 采用安全操作规
15、程、安全教育、培训和采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等措施个人防护用品等措施（1 1）事故预防技术措施）事故预防技术措施在实际工作中上述措施常常是综合使用的。在实际工作中上述措施常常是综合使用的。1 1）消除）消除2 2）预防）预防3 3）减弱）减弱4 4）隔离）隔离5 5）联锁）联锁6 6）警告）警告（2 2）选择事故预防对策的原则选择事故预防对策的原则1.3 1.3 事故预防对策应具有针对性、可操作性事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性和经济合理性 针对性针对性是指针对行业的特点和辨识评价出的主要危险是指针对行业的特点和辨识评价出的主要危险、危害因素及其产生危险、危
16、害的后果，提出对策。、危害因素及其产生危险、危害的后果，提出对策。可操作性可操作性提出的对策在经济、技术、时间上应是可行的，能够提出的对策在经济、技术、时间上应是可行的，能够落实和实施。落实和实施。经济合理性经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平提出是指不应超越项目的经济、技术水平提出事故预防对策。事故预防对策。2 2 控制危险、危害因素的对策措施控制危险、危害因素的对策措施2.1 2.1 实现机械化、自动化实现机械化、自动化2.2 2.2 设置安全装置设置安全装置2.3 2.3 增强机械强度增强机械强度2.4 2.4 保证电气安全可靠保证电气安全可靠2.5 2.5 按规定维护保养和检修机
17、器设备按规定维护保养和检修机器设备2.6 2.6 保持工作场所合理布局保持工作场所合理布局2.7 2.7 配备个人防护用品配备个人防护用品1 1 应急预案的概念和分类应急预案的概念和分类三、应急预案的基本知识三、应急预案的基本知识2.1 2.1 总预案总预案2.2 2.2 程序文件程序文件2.3 2.3 指导书明书指导书明书2 2 应急预案的文件结构应急预案的文件结构2.4 2.4 应急行动记录应急行动记录3.1 3.1 总则总则3.2 3.2 组织指挥体系及职责组织指挥体系及职责3.3 3.3 预警和预防机制预警和预防机制3 3 应急预案的主要内容应急预案的主要内容3.4 3.4 应急响应应
18、急响应3.5 3.5 后期处置后期处置3.6 3.6 保障措施保障措施3.7 3.7 附则附则3.8 3.8 附录附录4.1 4.1 组建编制队伍组建编制队伍4.2 4.2 危险与应急能力分析危险与应急能力分析 法律、法规分析法律、法规分析4 4 应急预案的编制方法应急预案的编制方法 风险分析风险分析 包括历史情况、地理因素、技术问题、包括历史情况、地理因素、技术问题、人的因素、物理因素、管制因素等。人的因素、物理因素、管制因素等。应急能力分析应急能力分析 所需要的资源与能力是否配备齐全；所需要的资源与能力是否配备齐全；外部资源能否在需要时及时到位外部资源能否在需要时及时到位 是否还有其他可以
19、优先利用的资源是否还有其他可以优先利用的资源4.3 4.3 预案编制预案编制4.4 4.4 预案的评审与发布预案的评审与发布4.5 4.5 预案的实施预案的实施5.1 5.1 应急预案培训的原则和范围应急预案培训的原则和范围 指导思想：加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高指导思想：加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高5 5 应急培训与演习应急培训与演习及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急 政府主管部门的培训政府主管部门的
20、培训 基本任务：锻炼和提高队伍在突发情况下的快速抢险堵源基本任务：锻炼和提高队伍在突发情况下的快速抢险堵源反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。社区居民的培训社区居民的培训 企业全员的培训企业全员的培训 专业应急救援队伍的培训专业应急救援队伍的培训 5.2 5.2 应急培训的基本内容应急培训的基本内容 报警报警 疏散疏散 火灾应急培训火灾应急培训 不同水平应急者培训不同水平应急者培训 基础训练基础训练 专业训练专业训练 战术训练战术训练 自选科目训练自选科目训练5.3 5.3 训练和演习类型训练和演习类型安全生产事故调查第二章第二章一、一、
21、事故调查的程序事故调查的程序二、二、事故调查的组织事故调查的组织三、三、事故调查取证事故调查取证主要内容主要内容一、事故调查的程序一、事故调查的程序1 1 企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故调查工作的规定调查工作的规定2 2 企业职工伤亡事故报告和处理规定有关事企业职工伤亡事故报告和处理规定有关事故调查工作的规定故调查工作的规定3 3 特别重大事故调查程序暂行规定有关特大特别重大事故调查程序暂行规定有关特大事故调查工作的规定事故调查工作的规定4 4 关于做好生产安全事故调查处理及有关工作关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知有关事故调查处理的规定的通
22、知有关事故调查处理的规定1 1 企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故调查工作的规定调查工作的规定 成立事故调查小组成立事故调查小组 事故的现场处理事故的现场处理 物证搜集物证搜集 事故事实材料的搜集事故事实材料的搜集 证人材料搜集证人材料搜集 现场摄影现场摄影 事故图绘制事故图绘制 事故原因分析事故原因分析 事故调查报告编写事故调查报告编写 事故调查结案归档事故调查结案归档2 2 企业职工伤亡事故报告和处理规定有关事企业职工伤亡事故报告和处理规定有关事故调查工作的规定故调查工作的规定 第九条第九条 关于轻伤、重伤事故的调查关于轻伤、重伤事故的调查组织组织工作
23、；工作；第十条第十条 关于一般死亡、重大死亡事故的调查关于一般死亡、重大死亡事故的调查组织组织工作；工作；第十一条第十一条 关于事故调查组成员的关于事故调查组成员的条件条件；第十二条第十二条 关于事故调查组的关于事故调查组的职责职责 查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况 确定事故责任者确定事故责任者 提出事故处理意见和防范措施的建议提出事故处理意见和防范措施的建议 写出事故调查报告写出事故调查报告 第十三条第十三条 关于事故调查组的权利；关于事故调查组的权利；第十四条第十四条 关于事故调查处理意见的处理程序；关于事故调查处理意见的处理程序
24、；第十五条第十五条 关于任何人和单位不得阻碍、干涉事故调查组关于任何人和单位不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作的正常工作备注：原劳动部门承担的安全生产监督管理职能转为安全备注：原劳动部门承担的安全生产监督管理职能转为安全生产监督管理部门行使。生产监督管理部门行使。3 3 特别重大事故调查程序暂行规定有关特大特别重大事故调查程序暂行规定有关特大事故调查工作的规定事故调查工作的规定 第十六条第十六条 关于发生特别重大事故后如何成立事故调查组关于发生特别重大事故后如何成立事故调查组 第十七条第十七条 关于成立国务院特别重大事故调查组的规定；关于成立国务院特别重大事故调查组的规定；的若干规定；的若干规
25、定；第十八条第十八条 关于特别重大事故调查组成员的组成规定：关于特别重大事故调查组成员的组成规定：事故发生单位的归口管理部门事故发生单位的归口管理部门 公安、监察部门公安、监察部门 计划综合和劳动部门计划综合和劳动部门 邀请人民检察机关、工会派员参加邀请人民检察机关、工会派员参加 聘请有关专家聘请有关专家 第十九条第十九条 关于特别重大事故调查组成员的关于特别重大事故调查组成员的条件条件；第十二条第十二条 关于特别重大事故调查组的关于特别重大事故调查组的职责职责 查明事故发生原因、人员伤亡及财产损失情况查明事故发生原因、人员伤亡及财产损失情况 查明事故的性质和责任查明事故的性质和责任 提出事故
26、处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议 提出对事故责任者的处理建议提出对事故责任者的处理建议 检查控制事故的应急措施是否得当和落实检查控制事故的应急措施是否得当和落实 写出事故调查报告写出事故调查报告 第二十一条第二十一条 关于特别重大事故调查组的权利；关于特别重大事故调查组的权利；第二十二条第二十二条 关于任何人和单位不得阻碍、干涉事故调查组关于任何人和单位不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作的正常工作 第二十三条第二十三条 特别重大事故调查组写出事故事故调查报告后特别重大事故调查组写出事故事故调查报告后应当报送组织调查的部门。经组织调
27、查的部门同意，调查应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查即告结束。即告结束。备注备注：根据新的政府机构职能，目前特大事故调查组通常：根据新的政府机构职能，目前特大事故调查组通常由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、企业由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、企业主管部门（或行业主管部门）、工会等组成。主管部门（或行业主管部门）、工会等组成。4 4 关于做好生产安全事故调查处理及有关工作关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知有关事故调查处理的规定的通知有关事故调查处理的规定1 1）加强特大、特别重大事故的调查处理工作）加强特大、特别重大事故的调查处理工作 一次死亡一次
28、死亡3030人及以上的特别重大事故和经济损失巨大、社会人及以上的特别重大事故和经济损失巨大、社会影响恶劣或国务院领导有明确批示的特大事故。影响恶劣或国务院领导有明确批示的特大事故。由安监总局组织调查由安监总局组织调查执行国务院令执行国务院令3434号和国务院令号和国务院令7575号。号。事故调查报告报请国务院审批，安全监督总局下达结案通知。事故调查报告报请国务院审批，安全监督总局下达结案通知。省级安全监督部门向总局汇报事故调查处理情况，听取总局省级安全监督部门向总局汇报事故调查处理情况，听取总局意见后，将调查报告报请省级人民政府批复，同时向总局备案。意见后，将调查报告报请省级人民政府批复，同时
29、向总局备案。2 2）加强未遂事故的调查处理工作）加强未遂事故的调查处理工作3 3）加强对事故调查处理情况的监督检查）加强对事故调查处理情况的监督检查4 4）加强事故信息的管理工作）加强事故信息的管理工作5 5）做好事故信息的披露与报道工作）做好事故信息的披露与报道工作6 6）建立并不断完善事故通报制度）建立并不断完善事故通报制度二、事故调查的组织二、事故调查的组织1 1 事故调查组的组成和任务事故调查组的组成和任务1.2 1.2 事故调查报告的内容事故调查报告的内容1.1 1.1 事故调查组的组成和任务事故调查组的组成和任务2 2 事故调查常用的技术方法事故调查常用的技术方法2.2 2.2 故
30、障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法2.1 2.1 故障树分析方法故障树分析方法2.3 2.3 变更分析方法变更分析方法1.2 1.2 事故调查报告的事故调查报告的内容内容（1 1）背景信息）背景信息 事故单位的基本情况；事故单位的基本情况；事故发生的时间和地点；事故发生的时间和地点；事故涉及到的人员及其他情况；事故涉及到的人员及其他情况；职工伤亡事故登记表；职工伤亡事故登记表；操作人员及证人；操作人员及证人；事故应急救援情况。事故应急救援情况。（2 2）事故描述）事故描述 事故发生的顺序；事故发生的顺序；破坏的程度；破坏的程度；人员伤亡及经济损失情况；人员伤亡及经济损失情况；事故的类型
31、；事故的类型；事故的性质；事故的性质；承载物或能量。承载物或能量。（3 3）事故原因）事故原因 直接原因；直接原因；间接原因。间接原因。（4 4）事故教训及预防同类事故重复发生的建议）事故教训及预防同类事故重复发生的建议（5 5）对事故责任人的处理建议）对事故责任人的处理建议（6 6）事故调查组的成员名单）事故调查组的成员名单（7 7）其他需要说明的事项）其他需要说明的事项2 2 事故调查常用的技术方法事故调查常用的技术方法2.1 2.1 故障树分析方法故障树分析方法 事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的
32、特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。1 1、选择合理的顶上事件、选择合理的顶上事件 2 2、资料收集准备、资料收集准备(事故案例事故案例及统计）及统计）3 3、建造事故树、建造事故树v 事故树分析的几个阶段事故树分析的几个阶段 4 4、定性分析（最小割集、径集、定性分析（最小割集、径集 及结构重要度）及结构重要度）5 5、定量分析（顶上事件发生概率）、定量分析（顶上事件发生概率）v 事故树分析举例（静电引起事故树分析举
33、例（静电引起LPGLPG燃爆事故树）燃爆事故树）v 事故树分析的程序事故树分析的程序熟悉系统熟悉系统确定顶上事件确定顶上事件修改简化事故树修改简化事故树建造事故树建造事故树调查事故调查事故调查原因事件调查原因事件收集系统资料收集系统资料定性分析定性分析定量分析定量分析制定安全措施制定安全措施v 事故树的建造方法事故树的建造方法顶上事件顶上事件中间事件中间事件基本事件基本事件直接原因事件可以从以下三个方面考虑：直接原因事件可以从以下三个方面考虑：机械（电器）设备故障或损坏；机械（电器）设备故障或损坏；人的差错（操作、管理、指挥）；人的差错（操作、管理、指挥）；环境不良。环境不良。2.2 2.2
34、故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法v 目的：目的：辨识单一设备和系统的故障模式及每种故障模式对系统或辨识单一设备和系统的故障模式及每种故障模式对系统或装置造成的影响。评价人员通常提出增加设备可靠性的建议，进装置造成的影响。评价人员通常提出增加设备可靠性的建议，进而提出工艺安全对策。而提出工艺安全对策。故障类型和影响分析是将工作系统分割为子系统、设备故障类型和影响分析是将工作系统分割为子系统、设备或元件，逐个分析各自可能发生的故障类型及其产生的影响，或元件，逐个分析各自可能发生的故障类型及其产生的影响，以便采取相应的防治措施，提高系统的安全性以便采取相应的防治措施，提高系统的安全性电机
35、运行系统故障类型和影响分析实例电机运行系统故障类型和影响分析实例 一种短时运行系统，如果运行时间过长则可能一种短时运行系统，如果运行时间过长则可能引起电线过热或者电机过热、短路。引起电线过热或者电机过热、短路。FMEAFMEA应用实例应用实例一般机电产品、设备常见故障类型一般机电产品、设备常见故障类型v 所需资料所需资料 系统或装置的工艺流程图（系统或装置的工艺流程图（P&IDS）；）；设备、配件一览表；设备、配件一览表；设备功能和故障模式方面的知识；设备功能和故障模式方面的知识；系统或装置功能及对设备故障处理方法知识。系统或装置功能及对设备故障处理方法知识。v 分析步骤分析步骤明确系统本身的
36、情况明确系统本身的情况确定分析确定分析程度和水平程度和水平绘制系统图绘制系统图和可靠性框图和可靠性框图列出所有故障类型列出所有故障类型并选出对系统有影响的并选出对系统有影响的故障类型故障类型分析故障模式及影响分析故障模式及影响评定故障等级评定故障等级研究故障检测方法研究故障检测方法提出预防措施提出预防措施填写填写FMEA表表2.3 2.3 变更分析方法变更分析方法为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定
37、其发生的原因。这种方法应对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种方法应遵循以下步骤：遵循以下步骤：（1 1）确定问题，即发生了什麽？）确定问题，即发生了什麽？（2 2）相关标准、规范的确立）相关标准、规范的确立（3 3）辨明发生什麽变更、变更的位置以及对变更的描述；）辨明发生什麽变更、变更的位置以及对变更的描述；（4 4）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述即发生什麽变更，在那儿发生的变更、什麽时间发生的以及即发生什麽变更，在那儿发生的变更、什麽时间发生的以及变更的程度如何？变更的程度如何？（5 5）辨明变更的特点、特征及具
38、体情况）辨明变更的特点、特征及具体情况（6 6）对发生变更的可能原因作一详细的列表）对发生变更的可能原因作一详细的列表（7 7）从中选择最可能的变更原因）从中选择最可能的变更原因（8 8）找出相关变更带来的危险因素的防范措施）找出相关变更带来的危险因素的防范措施三、事故调查取证三、事故调查取证1 1 事故现场处理事故现场处理2 2 事故有关物证收集事故有关物证收集3 3 事故事实材料收集事故事实材料收集4 4 事故人证材料收集记录事故人证材料收集记录5 5 事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制1 1 事故现场处理事故现场处理为保证事故调查、取证客观公正地进行，在
39、事故发生后，为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到：对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到：（1 1）救护受伤害者，采取措施防止事故蔓延扩大；）救护受伤害者，采取措施防止事故蔓延扩大；（2 2）凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏；）凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏；（3 3）由于抢救伤者的需要移动某些物体时，做好现场标志；）由于抢救伤者的需要移动某些物体时，做好现场标志；（4 4）保护事故现场区域。）保护事故现场区域。2 2 事故有关物证收集事故有关物证收集通常收集的物证包括：通常收集的物证包括：（1 1）现场
40、物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置；）现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置；（2 2）现场搜集到的物件应贴上标签，注明时间、地点、管理者；）现场搜集到的物件应贴上标签，注明时间、地点、管理者；（3 3）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；（4 4）对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的防护措施。）对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的防护措施。3 3 事故事实材料收集事故事实材料收集3.1 3.1 与事故鉴别、记录有关的材料：与事故鉴别、记录有关的材料：（1 1）发生事故的时间、地点、单位等；）发生事故的时间、地点、单位等；（2
41、2）受害人和肇事者的基本信息；）受害人和肇事者的基本信息；（3 3）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；（4 4）出事当天，受害人和肇事者什麽时间开始工作、工作）出事当天，受害人和肇事者什麽时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）。内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）。（5 5）受害人和肇事者过去的事故记录。）受害人和肇事者过去的事故记录。3.2 3.2 事故发生的有关事实：事故发生的有关事实：（1 1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；（2 2）使用的材料，
42、必要时进行理化性能试验分析；）使用的材料，必要时进行理化性能试验分析；（3 3）有关设计和工艺方面的技术文件工作指令等；）有关设计和工艺方面的技术文件工作指令等；（4 4）关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、）关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录（5 5）个人防护措施状况，包括有效性、质量、使用范围）个人防护措施状况，包括有效性、质量、使用范围（6 6）出事前受害人和肇事者的健康状况）出事前受害人和肇事者的健康状况（7 7）其他可能与事故致因有关的细节
43、或因素。）其他可能与事故致因有关的细节或因素。4 4 事故人证材料收集记录事故人证材料收集记录5.1 5.1 事故现场摄影、拍照事故现场摄影、拍照（1 1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片（2 2）可能被清除或被践踏的痕迹）可能被清除或被践踏的痕迹（3 3）事故发生现场全貌）事故发生现场全貌（4 4）利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容）利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容5 5 事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制5.2 5.2 事故现场图的绘制事故现场图的绘制（1 1）确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于
44、地理位置点的位置）确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置（2 2）确定涉及事故的设备散落构件的位置并作出标记）确定涉及事故的设备散落构件的位置并作出标记（3 3）查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹）查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹（4 4）必要时，绘制现场剖面图。）必要时，绘制现场剖面图。事故现场图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、事故现场图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。受害者位置图等。安全生产事故分安全生产事故分析析第三章第三章一、事故原因分析一、事故原因分析二、事故统计与分析二、事故统计与分析主要内容主要内容1 1 事故原因的分析事故原因的分
45、析2 2 事故的致因理论事故的致因理论1 1 伤亡事故的统计伤亡事故的统计2 2 伤亡事故经济损失统计标准伤亡事故经济损失统计标准一、事故原因分析一、事故原因分析1 1 事故原因的分析事故原因的分析依据：企业职工伤亡事故调查分析规则依据：企业职工伤亡事故调查分析规则基本要求：在分析事故时，应从基本要求：在分析事故时，应从直接原因入手直接原因入手，逐步，逐步深入到间接原因，深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。在分清主次从而掌握事故的全部原因。在分清主次，进行责任分析。，进行责任分析。在事故分析时要明确如下内容：在事故分析时要明确如下内容：在事故发生之前存在什麽样的征兆；在事故发生之前存在什麽
46、样的征兆；不正常状态是在那儿发生的；不正常状态是在那儿发生的；在什麽时候首先注意到不正常的状态；在什麽时候首先注意到不正常的状态；不正常状态是如何发生的；不正常状态是如何发生的；事故为什麽会发生；事故为什麽会发生；事件发生的可能顺序以及可能的原因；事件发生的可能顺序以及可能的原因；分析可选择的事件发生顺序。分析可选择的事件发生顺序。1.1 1.1 事故原因分析的基本步骤事故原因分析的基本步骤 整理和阅读调查材料；整理和阅读调查材料；分析伤害方式：分析伤害方式：受伤部位；受伤部位；受伤性质；受伤性质；起因物；起因物；致害物；致害物；伤害方式；伤害方式；不安全状态；不安全状态；不安全行为。不安全行
47、为。1.2 1.2 事故直接原因的分析事故直接原因的分析 机械、物质或环境的不安全状态；机械、物质或环境的不安全状态；防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具等缺少或有缺陷个人防护用品用具等缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良生产（施工）场地环境不良1.2 1.2 事故直接原因的分析事故直接原因的分析 人的不安全行为；人的不安全行为；操作错误，忽视安全，忽视警告操作错误，忽视安全，忽视警告 造成安全装置失效造成安全装置失效 使用不安全设备使用不安全设备 手代替工具操作手代替工具操作 物体（
48、指成品、半成品、材料、工具）存放不当物体（指成品、半成品、材料、工具）存放不当 冒险进入涵洞冒险进入涵洞1.2 1.2 事故直接原因的分析事故直接原因的分析 人的不安全行为；人的不安全行为；攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板等）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板等）在起吊物下作业、停留在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接等工作机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接等工作 有分散注意力行为有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品的作业场所中，忽视其使用在必须使用个人防护用品的作业场所中，忽视其使用 不安全装束不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误。对易燃、易爆
49、等危险物品处理错误。1.3 1.3 事故间接原因的分析事故间接原因的分析 技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识操作技术知识 劳动组织不合理劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误对现场工作缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；其他。其他。2 2 事故的致因理论事故的致因理论2.1 2.1 事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、事故频发倾
50、向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。个人的内在倾向。格林伍德和伍兹对许多工厂的事故发生次数进行统计分析，格林伍德和伍兹对许多工厂的事故发生次数进行统计分析，结果表明：工厂中存在着事故频发倾向者。结果表明：工厂中存在着事故频发倾向者。法墨和查姆波明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故法墨和查姆波明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。2 2 事故的致因理论事故的致因理论2.2 2.2 事故因果连锁论事故因果连锁论1 1 海因里希事故因果连锁论：海因里希事故因果连锁论：该理论该理论认为：事故的发生不是
