1、.妇女中的骨质疏松性骨折妇女中的骨质疏松性骨折:与其他疾病的比较与其他疾病的比较1 500 000*0500100015002000骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折所有年龄的年发病率所有年龄的年发病率 29岁以上妇女的估计年发病率岁以上妇女的估计年发病率 30岁以上妇女的估计年发病率岁以上妇女的估计年发病率 1996 例新增病例例新增病例,所有年龄所有年龄513 000 228 000184 300750 000 椎体椎体250 000 其他部位其他部位250 000前臂前臂250 000髋部髋部心脏病心脏病突发突发中风中风乳腺癌乳腺癌年发病率年发病率（千人）（千人）Riggs BL,Melton
2、 LJ.Bone 1995Heart and Stroke Facts,1996,American Heart AssociationCancer Facts&Figures,1996,American Cancer Society.全世界全世界髋部骨折的预计人数髋部骨折的预计人数 假设骨折率每年升高假设骨折率每年升高1Gullberg,Osteoporosis Int.1997;7:407-413.髋部骨折的社会经济学影响将明显增加，特别是在亚洲。0100020003000400050006000#每年的髋部骨折人数(千人)199020252050男性女性到2050年，全世界髋部骨折人数将超
3、过6百万.到2050年，全世界600万例髋部骨折中将有一半以上发生于亚洲Cooper C et al.Hip fractures in the elderlyOsteoporosis Intl 1992;2;285-289.Cooper,1997髋部骨折发生一年后：髋部骨折发生一年后：30%40%80%不能不能独立行走独立行走永久残疾永久残疾20%死亡死亡 不能完成不能完成至少一项日常活动至少一项日常活动患者患者(%)20%对侧髋部对侧髋部骨折骨折 骨松性髋部骨折的严重危害性骨松性髋部骨折的严重危害性.骨松和其它疾病医疗费用比较（中国）骨松和其它疾病医疗费用比较（中国）疾病名称骨质疏松高血压
4、北京地区77,277,308731,793,839骨质疏松导致死亡高于乳腺癌，和高血压同样增加老年人的死亡率和骨质疏松导致死亡高于乳腺癌，和高血压同样增加老年人的死亡率和致残率，致残率，但年药品花费仅是抗高血压药物的十分之一但年药品花费仅是抗高血压药物的十分之一Data from 2006 Beijing IMS年费用：年费用：.导致中国骨折发病率升高的因素导致中国骨折发病率升高的因素 人口老化人口老化 报告体系更加完善报告体系更加完善 脆性骨折的意识增强脆性骨折的意识增强 监测更加细致监测更加细致 生活方式改变生活方式改变“西方化西方化”因素因素.骨质疏松症是一个世界范围的、越来越引起人们重
5、视的健康问题 目前医学上还没有安全有效的帮助已疏松的骨骼恢复原状的方法 骨质疏松在发病早期没有任何临床表现，然而一旦出现骨折现象时，已是严重阶段，正确认识、早期预防尤为重要.关关 注注 治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置.我国我国“血压血压”正常高值的变化正常高值的变化理想血压正常血压正常高值正常高值高血压1999年140/902004年=140/90.4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0解释解释 T评分
6、评分(WHO)T评分评分骨质疏松症骨质疏松症正常骨量正常骨量低骨量低骨量(骨量减少骨量减少)与绝经后白人妇女的终生骨折风险相关.骨量骨量系指除去骨髓腔后骨组织的量。包括系指除去骨髓腔后骨组织的量。包括矿物质和有机物。矿物质和有机物。骨密度骨密度指单位面积或体积骨骼内矿物质的指单位面积或体积骨骼内矿物质的含量含量临床上通常用临床上通常用骨密度（骨密度（BMD）测量来代测量来代替骨量检测。替骨量检测。骨量与骨密度骨量与骨密度.绝经骨峰值Bone Mass0 10 20 30 40 50 60 70 80Age(years)Byyny and Speroff 1996.骨量随年龄变化规律骨量随年龄变
7、化规律.决定骨量的两个因素决定骨量的两个因素峰值骨量峰值骨量骨丢失率骨丢失率.+骨强度骨强度 骨强度的决定因素=骨密度骨密度骨质量骨质量诊断金标准.BMD预测骨松性骨折的危险性预测骨松性骨折的危险性骨折危险性骨密度(单位：SD)-1SD2 x骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度反映骨密度反映70%的骨强度的骨强度骨折危险性骨密度(单位：SD)-1SD2 x骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度下降是脆性骨折的关键危险因素骨密度反映骨密度反映70%的骨强度的骨强度.骨密度可准确、特异的预测骨折的发生在一项荟萃分析中，低BMD和骨折危险的关系与下列关系相似或
8、更强 舒张压与中风 胆固醇与冠心病摘自 Miller PD et al Calcif Tissue Int 1996;58(4):207214;Wasnich RD et al J Nucl Med 1989;30(7):11661171;Marshall D et al BMJ 1996;312(7041):12541259.0103060骨折发生率骨折发生率(骨折数每骨折数每1000患者患者-年年)5040202 SD1 SD平均值2 SD1 SD骨量骨量脊柱桡骨远端跟骨在699名绝经后妇女中对4个部位的骨密度与6年椎骨骨折发生率的关系进行评估对1985年至1994年包含基线BMD和骨折随
9、访数据的前瞻性群组研究进行荟萃分析以明确BMD是否能够预测骨折.诊断标准制定的历史(1)1985年年1994年（年（WHO）峰值骨量丢失峰值骨量丢失2个个SD(2)1994年年(英国英国johnA.Kanis)峰值骨量丢失峰值骨量丢失2.5个个SD(3)2000年（日本）年（日本）峰值骨量丢失峰值骨量丢失30(4)1999年中国年中国 峰值骨量丢失峰值骨量丢失2SD/峰值骨量丢失峰值骨量丢失25.中国老年学会骨质疏松委员会推荐诊断标准（1999）M12 正常正常M1324 骨量减少骨量减少M25 骨质疏松症骨质疏松症M25 伴有一处或多处骨折，伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症为严重骨质疏松
10、症M37 无骨折，也可诊断无骨折，也可诊断 为严重骨质疏松症为严重骨质疏松症M：峰值骨量，定为：峰值骨量，定为100.定量风险评估定量风险评估需要考虑的问题需要考虑的问题 问题问题:在全球的很多地方，如中国，不一定具备通过DXA检测骨矿物质密度的条件。即使检测了骨矿物质密度，没有骨质疏松症T评分的人群与T评分1.01.0 to 0.50.5 to 0.00.0 to 0.50.5 to 1.01.0 to 1.51.5 to 2.02.0 to 2.52.5 to 3.03.0 to 3.5 3.5骨折妇女的人数骨折妇女的人数450350300250200100015050400骨折的妇女人数
11、骨折的妇女人数.定量风险评估定量风险评估需要考虑的问题需要考虑的问题 问题问题:在全球的很多地方，如中国，不一定具备通过DXA检测骨矿物质密度的条件。即使检测了骨矿物质密度，没有骨质疏松症T评分的人群与T评分-1.5低风险一般性预防措施如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者(AACE 指南指南)骨折髋部骨折的家族史 年龄(70)类固醇激素体重 -1.5低风险一般性预防措施 年龄年龄(70)骨折骨折中等风险中等风险如果存在其他危险因素，则需要治疗如果存在其他危险因素，则需要治疗如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者(AACE 指
12、南指南).1608060402001401201001.0 0.90-0.99 0.80-0.89 0.70-0.79 0.60-0.690.60骨量骨量(g/cm)年龄年龄(岁）岁）80+75-7970-7465-6960-6455-5950-5445-49-1.5低风险一般性预防措施如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者(AACE指南)年龄年龄(70)骨折骨折类固醇激素类固醇激素中等风险中等风险如果存在其他危险因素，则需要治疗如果存在其他危险因素，则需要治疗KP-9-10.500张张何谓何谓“基础基础”？-不可缺少，但不是全部不可缺少，但不是全部骨质疏松的原因并不是因为缺钙，骨质疏松的原因并
13、不是因为缺钙，假如您只服用钙或维生素假如您只服用钙或维生素D D，再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！Ca+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量.骨折干预试验骨折干预试验(FIT):骨质疏松症的一项重要研究骨质疏松症的一项重要研究是对股骨颈骨量低下（是对股骨颈骨量低下（T-1.6）的）的6459名绝经后妇女（无论其有无椎骨名绝经后妇女（无论其有无椎骨骨折）进行的最全面的骨折干预研究骨折）进行的最全面的骨折干预研究年龄为年龄为55-80岁，至少绝经岁，至少绝经2年（平均约年（平均约20年）年）其中其中 2027人已经有椎骨骨折人已经有椎骨骨折4432人无椎骨骨折人无椎骨骨折摘自Black DM et
14、al Osteoporos Int 1993;Suppl 3:S29-S39;Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.福善美对髋部骨折发病率的影响福善美对髋部骨折发病率的影响:FIT*NHANES 调整后1.Black DM et al.Lancet.1996;348:15351541.2.Data available on request from Merck&Co.,Inc,Professional Services-DAP;WP 1-27,West Point,PA 19486-0004.Please sp
15、ecify information package DA-FOS73(4).有椎体骨折病史的患者无椎体骨折病史的患者2.2%1.0%012345骨折患者的百分比第4年下降56%P=0.044PBOn=812ALNn=8198 名骨折患者FIT CFA2T评分 2.5*2.2%1.1%012345骨折患者的百分比第3年下降51%P=0.047PBOn=1,005ALNn=1,02211 名骨折患者FIT VFA1T评分1.6*ARR 1.1%ARR 1.2%.各项研究中福善美对髋部的疗效一致各项研究中福善美对髋部的疗效一致对6项福善美随机对照研究的荟萃分析探讨了福善美对于降低绝经后妇女髋部骨折风
16、险的疗效的一致性和总体疗效。图中所示数据针对T评分-2.5或有椎体骨折的妇女。FIT=骨折干预试验;FOSIT=福善美国际试验;INPACT=绝经后骨质疏松症调查:阿仑膦酸钠与钙比较的试验;LTCFS=长期照护机构研究Adapted from Papapoulos SE,et al.Osteoporos Int.2005;16:468474.FOSAMAX(alendronate)is a trademark of Merck&Co.,Inc.,Whitehouse Station,NJ,USA.综合各项研究的综合各项研究的结果，风险下降结果，风险下降了了55%(P=0.0008)3年FIT4
17、年 FIT1年 FOSIT2到3年3期研究2年 INPACT2年 LTCFS全部福善美福善美 研究的荟萃分析研究的荟萃分析倾向福善美倾向福善美0.10.3 0.51相对风险相对风险倾向对照组倾向对照组250.低低BMD无骨折无骨折再发骨折再发骨折初发骨折初发骨折福善美福善美降低椎骨骨折降低椎骨骨折危险危险 44%摘自Black DM et al Lancet 1996;348:1535-1541;Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082.福善美福善美降低椎骨骨折降低椎骨骨折危险危险 47%FIT (骨折干预试验骨折干预试验).阿仑膦酸盐的综合性
18、分析：一致性降低髋关节骨折的风险性相对风险性相对风险性 95%可信区间可信区间0.10.30.50.81支持阿仑膦酸钠组支持阿仑膦酸钠组支持安慰剂组支持安慰剂组骨折干预试验(FIT)脊椎骨折组第 II/III期 集中国际临床研究(FOSIT)长期护理设施 总体降低总体降低(骨密度骨密度 T-值值 2.5)52%(P=0.001)总体降低总体降低(骨密度骨密度 T-值值 1.6)42%(P=0.009)Data available on request from Merck&Co.,Inc.Please specify DA-FOS71(1).与基线时的妇女比较（无论有无骨折）18个月时髋部骨折
19、危险性降低降低63%(p=0.014 vs.安慰剂)12个月时临床椎骨骨折危险性降低降低59%(p=0.03 vs.安慰剂)与基线时的妇女比较（已有骨折）3年时多发性椎骨骨折危险性降低降低90%(p0.001 vs.安慰剂)对FIT试验中3658名55-80岁的用阿仑膦酸钠10mg/天或安慰剂进行治疗的绝经妇女进行抗骨折疗效评估(汇总数据)摘自 Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):41184124;Yates AJ,Rodan GA DDT 1998;3(2):6978.骨折干预试验骨折干预试验 (FIT).在FIT试验中对骨转
20、化水平最低的阿仑膦酸钠治疗患者与全部其它患者的骨折发生率进行比较摘自 Santora A et al.Poster presented at the 2004 International Society of Clinical Densitometry meeting,Miami,Florida,January 2831,2004.051015阿仑膦酸钠5 mg/10 mg安慰剂%骨折发生率骨折发生率较低的10%(BSAP)较高的90%(BSAP)所有的非椎骨骨折所有的非椎骨骨折椎骨（有症状的）骨折椎骨（有症状的）骨折5.89.211.411.20510阿仑膦酸钠5 mg/10 mg安慰剂%骨
21、折发生率骨折发生率1.11.02.21.8FIT研究的亚组分析研究的亚组分析.低骨量患者骨折危险性开始增高低骨量患者骨折危险性开始增高骨强度下降骨强度下降骨成分的量下降骨成分的量下降无机盐无机盐-BMD有机成分有机成分胶原胶原骨的构筑骨的构筑骨的损伤骨的损伤保护能力下降保护能力下降感觉器官功能减退感觉器官功能减退视觉、听觉视觉、听觉神经系统反应速度和协调能力的降低神经系统反应速度和协调能力的降低骨骼肌的功能下降骨骼肌的功能下降.骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素体型瘦小体型瘦小(=65=65绝经绝经母有脆性骨折史母有脆性骨折史40岁后脆性骨折史岁后脆性骨折史疾疾 病病日照不足日照不足运动过剧运动
22、过剧/过少过少低钙饮食低钙饮食不良生活习性不良生活习性药药 物物.年龄：年龄：.Kanis JA et al.Osteoporosis Int.2001;12:989-995.症状性骨折的症状性骨折的10年概率年概率(%)年龄是骨折的危险因素 年龄年龄50T评分评分-2.512%骨折风险骨折风险年龄年龄 70T-评分评分-2.524%骨折风险骨折风险051015202530354045501.0 0.5 0.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5-4.0年龄年龄80年龄年龄 70年龄年龄60年龄年龄 50.遗传因素遗传因素.营养因素营养因素.营养因素营养因素.生活方式生活方
23、式.生活方式生活方式.激素水平.美国风湿病学会推荐美国风湿病学会推荐:强的松应用强的松应用5mg/d且使用时间且使用时间3月者月者;强的松应用强的松应用5mg/d且且T值值-1.0者者;英国皇家医师学会推荐英国皇家医师学会推荐:T值值-1.5的长期口服糖皮质激素患者的长期口服糖皮质激素患者;老年人和有骨折史的患者一旦应用糖皮质激素老年人和有骨折史的患者一旦应用糖皮质激素;.v二膦酸盐是目前预防二膦酸盐是目前预防GIOP患者椎骨患者椎骨BMD降低最有效降低最有效 的一类药物的一类药物;v阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠已被阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠已被FDA批准批准;v口服阿仑膦酸钠与仅使用钙口服阿仑膦酸钠与
24、仅使用钙+维生素维生素D基础治疗相比基础治疗相比,可显著增加可显著增加GIOP患者髋部及非髋部患者髋部及非髋部BMD,降低骨折降低骨折 风险风险;v 阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠应用及早开始阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠应用及早开始;v 6-12个月检测个月检测BMD.性激素缺乏.性激素缺乏.细胞因子细胞因子.细胞因子细胞因子.环境因素.疾疾 病病.疾疾 病病.02468101214Lindsay4SOF3Mayo2Hawaii1一次椎体骨折作为再次骨折的危险因素的重要性日后发生骨折的相对风险日后发生骨折的相对风险 椎体椎体 髋部髋部1 Ross PD,et al.Ann Intern Med 1991;1
25、14:919-23.2 Kotowicz MA,et al.J Bone Miner Res 1994;9:599-605.3 Black DM,et al.J Bone Miner Res 1999;14:821-8.4 Lindsay R,et al.JAMA 2001;285:320-3.既往骨折使风险增加:10年骨折概率年骨折概率(%)年龄年龄 60T评分评分-1.8既往无骨折既往无骨折骨折绝对风险骨折绝对风险=12%年龄年龄 60T评分评分-1.8既往骨折既往骨折骨折绝对风险骨折绝对风险=22%010203040-3-2.5-2-1.5-1-0.500.51BMD T评分评分.药物.
26、针对美国人群调整后的针对美国人群调整后的WHO模型中采用的独立危险因模型中采用的独立危险因素素 *可采用可采用BMI 或或 BMD(如果如果 BMD 21)但不能两者皆用但不能两者皆用.National Osteoporosis Foundation(NOF)推荐：.NOF Guidelines:When to Treat NOF指南：何时进行治疗钙/维生素D对于绝经期妇女和50岁以上男性钙至少1200mg/d，包括必要的营养制剂维生素D以D3形式摄入，800-1000IU/d，因个体易发生维生素D缺乏药物治疗对象绝经期妇女和50岁以上男性，具有髋部和脊柱骨折史。绝经期妇女和50岁以上男性，B
27、MD T值-2.5或髋/脊柱骨折史绝经期妇女和50岁以上男性，股骨颈、全髋或脊柱T值-1.0至-2.5之间，若：10年髋部骨折（使用福善美测定）可能性3%10年重要骨质疏松相关骨折的可能性20%.Osteoporosis Self-assessment Tool for Asia(OSTA).Osteoporosis Risk Assessment Instrument(ORAI)绝经后妇女骨质疏松风险评估表绝经后妇女骨质疏松风险评估表1 1、年龄、年龄 分值分值55-6455-64岁岁5 565-7465-74岁岁10107575岁岁15152 2、体重、体重60-70kg60-70kg3
28、360kg 60kg 9 93 3、现在仍未使用雌激素、现在仍未使用雌激素2 2 总分总分 9 9分分 有发生骨质疏松风险有发生骨质疏松风险 13 13分分 应做骨折发生率预测应做骨折发生率预测.Male Osteoporosis Risk Estimation Score(MORES)男性骨质疏松风险性评估表男性骨质疏松风险性评估表1 1、年龄、年龄 分值分值5555岁岁0 056-7456-74岁岁3 37575岁岁4 42 2、体重、体重70kg70kg6 670-80kg 70-80kg 4 480kg80kg0 03 3、既往有慢支、既往有慢支 肺气肿病史肺气肿病史有有3 3无无0
29、01 1、总分、总分 6 6分分 有发生骨质疏松风险有发生骨质疏松风险2 2、OSTOST计分计分=（体重（体重-年龄）年龄）/5 /5 若若-1-1，应做骨折发生率预测，应做骨折发生率预测.Black Fracture Index Question and Scoring骨折发生率预测骨折发生率预测1 1、年龄、年龄 分值分值6565岁岁0 065-6965-69岁岁1 170-7470-74岁岁2 275-7975-79岁岁3 380-8480-84岁岁4 48585岁岁5 52 2、5050岁以后发生过骨折吗？岁以后发生过骨折吗？有有1 1无无/不清楚不清楚0 03 3、你母亲、你母亲5050岁以后发生过髋部骨折吗？岁以后发生过髋部骨折吗？有有1 1无无/不清楚不清楚0 04 4、体重、体重56.5kg56.5kg吗？吗？是是1 1否否0 05 5、你现在还抽烟吗？、你现在还抽烟吗？是是1 1否否0 06 6、从椅子上站立你需要用手扶着吗？、从椅子上站立你需要用手扶着吗？是是2 2否否0 0总分总分 4 4 分分 5 5年后可能会发生髋关节骨折年后可能会发生髋关节骨折宁波市李惠利医院骨松中心制宁波市李惠利医院骨松中心制.
