1、PTCDPTCD及胆道内支架临床应用及胆道内支架临床应用 王小林CD及胆道内支架临床应用1恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数，而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高。1966年Seldinger 1974年Okduda等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。CD及胆道内支架临床应用21974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage,PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁
2、路分流手术的患者获得减压治疗的机会。CD及胆道内支架临床应用31978年Burcharth 和Pereirasy用内涵管引流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管或内涵管)放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。CD及胆道内支架临床应用41989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。CD及胆道内支架临床应用5随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的
3、金属支架具有操作简单，置放途径灵活，有效引流管径大，生物相容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上，结合选择性动脉灌注化疗和(或)栓塞术，胆管内照射和(或)外照射等对恶性实施治疗。CD及胆道内支架临床应用61巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒 2对肝脏的影响 3对肾脏的影响 4对心血管系统的影响 5对凝血功能的影响 CD及胆道内支架临床应用76对消化系统的影响 7对神经系统的影响 8伤口愈合障碍 CD及胆道内支架临床应用8 1 适应证 （1）不能手术切除的胆总管下端恶性 肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引起的梗阻性黄疸。（2）原发性于肝内、肝门、胆总管的 胆管癌，周围结构广
4、泛受累。（3）无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯 胆管。CD及胆道内支架临床应用9（4）中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。（5）肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵犯压迫胆管。（6）各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。（7）有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸,以改善机体状况,降低围手术期病死率。CD及胆道内支架临床应用10 2禁忌证1)凝血功能严重障碍。2)脓毒血症或浓毒败血症。3)大量腹水。4)终末期患者。5)肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法 建立有效引流 CD
5、及胆道内支架临床应用111完善病人临床检查 1）实验检查 2）术前心电图和胸片检查 3）腹部超声和放射检查 CD及胆道内支架临床应用122术前对症治疗 梗阻性黄疸肝功能异常 CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K、维生素C等药物保肝和支持治疗；术前23天应用广谱抗生素尤为重要。CD及胆道内支架临床应用13对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选
6、用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。CD及胆道内支架临床应用14（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）（2）三件套，一根金属内套管，4F的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。（3）常用导丝（4）扩张器（5）球囊（6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。CD及胆道内支架临床应用15（1）术前 （2）术中 （3）患者术前静卧造影床20分钟 使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。CD及胆道内支架临床应用161门静脉及其分支结构 在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。2肝动脉 显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。3肝静脉 呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头
7、侧流向右心房。4淋巴管 呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。5肝实质 呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。6胆道 当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。CD及胆道内支架临床应用17（4）胆道穿刺成功率可达99100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。CD及胆道内支架临床应用18胆汁得到充分引流后，则胆红素在710天应下降50以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原
8、因。导管冲洗，导丝疏通，置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降，通常为100mol/L左右，应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。CD及胆道内支架临床应用191支架的选用原则 目前胆管支架分两大类：(1)塑料内涵管（Plastic Stent,）(2)可扩张金属内支架CD及胆道内支架临床应用20(1)适应证和禁忌证同PTCD。(2)支架置放操作方法 胆管支
9、架的置放分一步法和两步法:作PTCD引流的同时置入内支架称一步法一般在PTCD引流一周后进行，称为两步法 CD及胆道内支架临床应用21恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。CD及胆道内支架临床应用22 疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。Gilles Soulez等用该方法治疗7例患者，3例在3、6、9月死亡，两例死于肿瘤终末期，一例死于肺栓塞。随访37月，4例仍存活。该操作复杂，需多方配合，技术有待改进，目前还没
10、有大宗病例报道，其安全性和疗效有待进一步研究。CD及胆道内支架临床应用23 1术后处理2引流导管的护理(1)住院期间护理 (2)出院后随访期护理 CD及胆道内支架临床应用24经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路分流术的术后并发症分别为4%-10%和1720，术后三十天平均死亡率两者分别为4和20。PTCD术后主要并发症 有：CD及胆道内支架临床应用25(1)胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。(2)菌血症与败血症 梗阻的胆管常有感染(3)胆管内出血 胆管血管瘘也是常见的，(4)动静脉瘘 (5)胸腔并发症 (6)胆汁性腹膜炎 (7)胆管以外部位出血 CD及胆道内支架临床应用26 支架置入后
11、再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。1再狭窄的病理基础2再狭窄的判断与处理 (1)再狭窄的判断 (2)再狭窄的处理CD及胆道内支架临床应用27PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像CD及胆道内支架临床应用28CD及胆道内支架临床应用29CD及胆道内支架临床应用30CD及胆道内支架临床应用31CD及胆道内支架临床应用32CD及胆道内支架临床应用33CD及胆道内支架临床应用34CD及胆道内支架临床应用35CD及胆道内支架临床应用36CD及胆道内支架临床应用37CD及胆道内支架临床应用38CD及胆道内支架临床应用39CD及胆道内支架临床应用40 PTCDCD及胆道内支架临床应用41CD及胆道内支架临床应用42CD及胆道内支架临床应用43CD及胆道内支架临床应用44CD及胆道内支架临床应用45CD及胆道内支架临床应用46CD及胆道内支架临床应用47CD及胆道内支架临床应用48CD及胆道内支架临床应用49谢 谢 ！CD及胆道内支架临床应用50
